Curriculum vitae

dr. I Putu Gede Karyana, SpA(K)

Pendidikan:
• Dokter Umum tahun 1993 di FK Unud, Denpasar, Bali
• Spesialis Anak tahun 2005 di FK Unud, Denpasar, Bali
• Fellowship Gastro Hepatologi tahun 2007 di Dept IKA FK UI-RSCM, Jakarta
• Konsultan Gastro Hepatologi tahun 2011
• Pelatihan Endoskopi tahun 2011 di RS Sardjito, Yogyakarta
Pengalaman kerja:
• Kepala Puskesmas Kec. Tutuala, Kab Lautem, Timor –Timur, tahun 1993-1996
• Staf Fungsional RSU Praya, Lombok Tengah, NTB, tahun 1997-1999
• Staf Divisi Gastro Hepatologi IKA, FK Unud-RSUP Sanglah tahun 2005-skr
• Tenaga Bantuan Medis Pasca Tsunami di Nias Selatan, Sumut, tahun 2006
Jabatan/Organisasi:
• Kepala Divisi Gastro Hepatologi IKA, FK Unud-RSUP Sanglah tahun 2008-skr
• Anggota Pengurus UKK Gastrohepatologi 2011-2014
• Anggota Pengurus IDAI Cabang Bali 2014-2017
• Ketua Pengurus Pusat PGHNAI 2014-2017
Efikasi Imunisasi Rotavirus
Untuk Menurunkan Insiden
Diare
I Putu Gede Karyana

Divisi Gastro Hepatologi, Departemen/KSM IKA,

FK UNUD/RSUP Sanglah
Denpasar
 AGENDA

1. Latar Belakang Epidemiologi

2. Perjalanan Penyakit &

TOPIK Penatalaksanaan

3. Pedoman & Rekomendasi

 PENDAHULUAN

• Diare
• 1,5 miliar episode per tahun di seluruh dunia
• 1,5-2,5 juta kematian setiap tahunnya (anak usia <5
tahun)
• Indonesia: insiden 411/1000 penduduk (2010)

Studi Mortalitas dan Riset Kesehatan Dasar Indonesia:

Diare penyebab utama kematian balita di Indonesia

Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrheal diseases as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003;81:197-204.
Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year ? Lancet 2003;361:2226-33.
Kementerian Kesehatan RI. Situasi Diare di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan 2011; triwulan II:1-18.
 Tidak hanya Kematian, Diare Juga Mengancam
Perkembangan Anak Dalam Jangka Panjang
DALYs (Disabilitas) untuk penyakit diare

Tingggi Kebugaran I.Q.

Badan
Tinggi bisa berkurang Skor kebugaran Episode diare berulang
sampai 8.2 cm pada berkurang bermakna dalam 2 tahun masa
usia 7 tahun 4–6 tahun sesudah awal kehidupan dapat
disebabkan episode episode diare berulang menyebabkan turunnya
diare berulang pada pada saat balita2 poin IQ2,3 dan
saat balita1 kemunduran waktu
sekolah 12 bulan saat
DALY, disability adjusted life years
1. Moore et al. Int J Epidemiol 2001; 30: 1457–64; 2. Guerrant et al. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: usia 9 tahun.
707–13;
3. Niehaus et al. Am J Trop Med Hyg 2002; 66: 590–3
 Etiologi Diare Akut

Negara Maju Negara Berkembang

 Beban Global Penyakit Rotavirus Gastro
Enteritis (RGE) per tahun
• Infeksi Rotavirus adalah penyebab utama diare berat pada bayi dan
balita (usia < 5 tahun) di seluruh dunia.1

Diare Rotavirus menyebabkan

37% kematian pada anak usia <5 Kematian
tahun. 3 453,0003,a

Rawat Inap Hingga usia 5 tahun, diperkirakan 1

2 juta2,b
Hingga usia 5 tahun,
diperkirakan 1 dari 5 anak Rawat Jalan
mengalami rawat jalan 25 juta2,b
karena diare rotavirus. 2
Kejadian/Episode Penyakit
111 juta2,b
dari 65 anak mengalami rawat inap
karena diare rotavirus. 2
Hampir setiap anak
hingga usia 5 tahun
telah terinfeksi
rotavirus. 2

RGE=rotavirus gastroenteritis.
RGE Per tahun - Terkait Kejadian
a
2018 estimate based on literature published 2001–2011. bBased on literature published 1986–2000.
1. Glass RI et al. Lancet. 2006;368:323–332.
2. Parashar UD et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:565–572.
3. Tate JE et al. Lancet Infect Dis. 2012;12:136–141.
 Kematian akibat Diare Rotavirus Pada Anak Usia
<5 Tahun di Indonesia

10,651 anak meninggal per tahun

Kematian
akibat
Diare 29 anak meninggal setiap hari
Rotavirus
di
Indonesia
1 anak meninggal setiap 1 jam

MDG 3: Goal Pada tahun 2030, semua negara sepakat untuk menurunkan angka
kematian anak <5 tahun, setidaknya ke 25 kematian per 1,000 kelahiran hidup

Wilopo et al. Vaccine 27S (2009) F67-F74.

 Penyebab Kematian Anak Usia < 5 tahun
di Indonesia

Kematian akibat diare adalah penyebab kematian tertinggi (>10%)

untuk anak usia <5 tahun di Indonesia.
Indonesia Sample Registration System 2014
The National Institute of Health Research and Development 2015
 Distribusi Global Strain Rotavirus
(2007-2012)1,a
G1P[8], G2P[4], G3P[8], G9P[8], G4P[8], dan G12P[8] adalah strain
Rotavirus yang paling banyak beredar di dunia

a
Review based on nearly 47,000 strains ; Non-typeable (NT) for G and/or P types.; Mix=Multiple G and/or P types.
b
Total according to worldwide product circular indication/overall minus NT and Mixed samples.
1. Doro et al. Infection, Genetics and Evolution; Vol 28; Dec 2014:446-461
Distribusi Serotipe Rotavirus di Indonesia
Berubah dari Tahun ke Tahun

Tahun 2010, G1P[8], G1P[6], dan

G2P[4] adalah strains dominan
yang bersirkulasi di Indonesia

Nirwati et al. SpringerPlus (2016) 5:97

 Musim Terjadinya Infeksi Rotavirus
di Indonesia
Variabilitas musiman tampaknya berkorelasi paling baik dengan suhu daripada
kelembaban, meskipun kelembaban diketahui memengaruhi kelangsungan hidup virus
pada permukaan.

58.4%

Data dari 6 rumah sakit pendidikan di Indonesia. Data dari rawat inap oleh karena diare. J Infect Dis 2009 (Suppl 1);S188-94
Persentasi Infeksi Rotavirus terhadap anak usia <5 tahun
dengan diare akut di 6 RS Pendidikan di Indonesia
(berkisar antara 40-70-%)

Soenarto et al. JID 2009:200 (Suppl 1): S188-194.

 AGENDA

1. Latar Belakang Epidemiologi

2. Perjalanan Penyakit &

TOPIK Penatalaksanaan

3. Pedoman & Rekomendasi

 Struktur Rotavirus

 Terdapat 3 lapisan yang mengandung 11 segment dari ds RNA

 VP7 menentukan serotipe G; VP4 menentukan serotipe P
 VP7 dan VP4 meng-induksi neutralizing antibodies
 VP6 adalah antigen target untuk men-diagnosis rotavirus

Adapted from Parashar UD et al. EID 1998;(4)4:561-570

Pathogenesis Infeksi Rotavirus

Partikel Virus yang Tertelan

Kerusakan Mukosa Efek Enterotoxigenic Perangsangan

(NSP4) sistem saraf
enterik
(pencernaan)

Gangguan Fungsi
Pencernaan & Pengeluaran Air yang
Penyerapan Berlebihan

Diare
DiareProfuse
Profuse
• < penyerapan air & elektrolit
• > pengeluaran/sekresi
Timeline Mulai dari Infeksi Rotavirus
Hingga Timbulnya Gejala Klinis
Infeksi Masuk Rawat Inap RS

Diare

Demam

Muntah

Berkembangnya Virus

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Waktu Mulai dari Onset (Virus masuk) Sampai
Timbulnya Gejala Klinis

Adapted from The Epidemiology of Rotavirus Infection is Changing by G Marshall, CME 12/2008
 POTENSI KOMPLIKASI AKIBAT DIARE
ROTAVIRUS
• Dehidrasi
• Akibat diare, muntah, demam
• Bisa ringan, sedang, berat
• Bisa berkembang dengan cepat
• Bisa mengancam jiwa

• Asidosis Metabolik

• Berkurangnya Kandungan Potassium (natrium)

Medical Background: Rotavirus Gastroenteritis

UNICEF/WHO: 7 Rencana Pokok terhadap
Kontrol Diare yang Menyeluruh

Pencegahan
• Vaksinasi Rotavirus
• Promosi awal, ASI eksklusif dan suplemen Vitamin A
• Promosi cuci tangan dengan sabun/antiseptik
• Perbaikan kualitas dan kuantitas penyediaan air
– Termasuk penggunaan dan penyimpanan air untuk kebutuhan rumah tangga
• Promosi sanitasi ke masyarakat luas
Pengobatan
• Penggantian cairan untuk penanganan dehidrasi
• Suplemen ZINC
UNICEF = United Nations Children's Fund; WHO = World Health Organization.

1. UNICEF/WHO. Diarrhoea: Why children are dying and what can be done. http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241598415/en/index.html.
Accessed December 19, 2011.

19
 Penatalaksanaan

Perawatan Suportif:
Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang

Terapi Oral Rehidrasi (ORT):

2 Fase:
Fase Rehidrasi (Oral Rehydration Solutions (ORS))
Fase Maintenance (Termasuk pemberian makanan sesuai dengan usia)

Pemberian Cairan Intravenous (IV):

Dehidrasi berat, shock
5 Langkah Tuntaskan Diare:
Strategi Indonesia
 AGENDA

1. Latar Belakang Epidemiologi

2. Perjalanan Penyakit &

TOPIK
Penatalaksanaan

3. Pedoman & Rekomendasi

 Vaksinasi Rotavirus direkomendasikan secara
Global oleh WHO
• 2009: Rekomendasi masuknya Vaksin Rotavirus dalam
Program Imunisasi Nasional pada bayi dengan kematian
akibat diare mencapai ≥10% pada anak usia <5 tahun.1

• 2013: Vaksin Rotavirus untuk disertakan dalam Program

Imunisasi Nasional dan dipertimbangkan sebagai prioritas,
terutama pada negara-negara dengan tingkat infeksi diare
rotavirus yang tinggi dan dihubungkan dengan kasus
diare fatal seperti di Asia Selatan dan Asia Tenggara dan
sub-Saharan Afrika.2

Diantara semua penyebab diare, hanya

ROTAVIRUS yang sudah tersedia Vaksin nya

WHO = World Health Organization.

1. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2009;84:533–540. 2. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec. 2013;88:49–64. 3. Data on file, MSD.
4. World Health Organization Prequalified Vaccines. https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/. Accessed July 27, 2016.
 Rotateq Rotarix
( Pentavalen ) ( Monovalen )
Jadwal Pemberian 3 dosis , dosis pertama 2 dosis, dosis pertama
harus diberikan 6-12 diberikan usia ≥ 6
minggu, minggu. dosis kedua
Dosis berikutnya diberikan dengan
minimum interval 4 interval minimal 4
minggu. minggu.
Dosis ke-3 maksimal
diberikan pada usia 32 Dosis terakhir diberikan
minggu.* sebelum usia 24 minggu

Note: profil keamanan

lebih baik diberikan
sampai 32 minggu.
Efikasi: semua diare 74% 73%
rotavirus

Efikasi: diare rotavirus berat 98% 85%

Ref : PI, WHO PP 2013, ACIP 2009

 o Vaksin Rotavirus Pentavalen diberikan 3 kali, dosis ke-1 usia 6-14 minggu, dosis ke-2 dengan

interval minimal 4 – 10 minggu dan dosis ke-3 diberikan pada usia kurang dari 32 minggu

o Vaksin Rotavirus Monovalen diberikan 2 kali, dosis ke-1 usia 6-14 minggu, dosis ke-2 dengan

interval minimal 4 minggu dan harus selesai sebelum usia 24 minggu.

IDAI/http://idai.or.id/public-articles/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasi-anak-idai.html
 Human Rotavirus Vaccine (HRV) dapat diberikan
bersamaan dengan vaksin anak lainnya

Vaksin yang diberikan bersama RV

DTaP dan DTwP ( monovalen atau kombinasi) 

IPV 

Hib 

Hep B 

Vaksin pneumokokus 

OPV 

DTaP, diphtheria-tetanus-acellular pertussis; DTwP, diphtheria-tetanus-whole cell pertussis; IPV, inactivated polio vaccine; OPV,
oral poliovirus vaccine ; HRV, Human Rotavirus Vaccine ;

1. RotarixTM Indonesia PI IDS ver 3.1+ rev EMEA 2006

2. 9840700 Rotateq Leaflet Indonesia PI 14 Oct-2010_CW
TIPE ROTAVIRUS BERVARIASI DARI INFEKSI
PERTAMA DENGAN INFEKSI BERIKUTNYA
Infeksi Infeksi
Hanya 9% anak terinfeksi
I II
PA oleh G serotype yang G1 41% 14%
N A
KE SIN sama pada infeksi kedua
VAK LENT? G2 9% 50%
T I VA
L
MU G3 50% 27%
G4 0% 9%

91% anak terinfeksi

oleh G serotype berbeda
pada infeksi kedua

Velázquez FR, et al. N Engl J Med. 1996;335:1022–1028.

 TIAP ANAK SETIDAKNYA MEMILIKI 1 KALI INFEKSI
ROTAVIRUS PADA 24 BULAN PERTAMA KEHIDUPAN

1.0 Diare Berat

N=200 Infeksi 1 96%
0.9 Sedang
0.8
Probabilitas infeksi Rotavirue

0.7
Infeksi 2 69% Diare Sedang
0.6 Ringan
0.5
0.4 Infeksi 3 42%
0.3 Diare Ringan
0.2 Infeksi 4 Asimptomatik
0.1 Infeksi 5
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
MENGAPA
Usia (Bulan) 3 DOSIS
VAKSIN ??

Reprinted with permission from Velázquez FR, et al. N Engl J Med. 1996;335:1022–1028.
 Hasil dari Studi India (Negara Berkembang) :
Dua Kali Infeksi Alamiah ~ Tidak Memberikan Proteksi
Menyeluruh Terhadap Diare Berat dan Sedang Berikutnya
Efikasi Infeksi Alamiah Rotavirus dalam Proteksi Terhadap
Kejadian Diare Berikutnya
99
100 100
87
80 79 79
73 75 74 72
% Efikasi

62
60 57
44 46
40 38
33
24
18
20

0
1 2 3 1 2 3
Mexican Cohort Jumlah Infeksi Sebelumnya Indian Cohort

 Asymptomatic  Diare Ringan  Diare Sedang - Berat

KESIMPULAN STUDI DI INDIA:

Strategi Vaksinasi Rotavirus di India dan negara dengan kondisi yang sama, mungkin
memerlukan modifikasi dengan:
 Meningkatkan dosis atau jumlah dosis vaksin
 Mempertimbangkan vaksinasi lebih awal, seperti imunisasi neonatal atau maternal
1. Velazquez et al. Rotavirus Infection In Infants As Protection Against Subsequent Infections. N Engl J Med 1996;335:1022-8.
2. Gladstone et al. Protective Effect of Natural Rotavirus Infection in an Indian Birth Cohort. N Engl J Med 2011;365:337-46.
Efikasi RV5 Terhadap Diare Rotavirus
Yang Disebabkan oleh Serotipe G1, G2, G3, and G4

Terhadap Musim Pertama Infeksi Rotavirus Setelah Vaksinasi:

Terhadap diare rotavirus yang berat
98% efikasi (N=5,673: 2,834 vaksin; 2,839 plasebo)
Terhadap semua tingkat keparahan diare rotavirus
74% efikasi (N=5,673: 2,834 vaksin; 2,839 plasebo)

Hingga 2 tahun setelah vaksinasi:

Terhadap Kejadian (kombinasi) rawat inap/
~95% kunjungan UGD dikarenakan diare rotavirus
pengurangan (N=68,038: 34,035 vaksin; 34,003 plasebo)

Hingga 3.1 tahun setelah vaksinasi (Finland):

Terhadap Kejadian (kombinasi) rawat
~94% inap/kunjungan IGD dikarenakan diare rotavirus
pengurangan (N=20,736: 10,367 vaksin, 10,365 plasebo)

Vesikari T et al. N Engl J Med. 2006; Vesikari T et al. Ped Inf Dis J 2010
 Intususepsi dan Vaksinasi Rotavirus

VAKSINASI TIDAK MENINGKATKAN KASUS INTSUSEPSI

(SEBANDING DENGAN PLASEBO PADA STUDI REST)

Vaksin Plasebo
N=34,837 N=34,788
Periode Waktu

Dalam 7 hari setelah pemberian 1 0

vaksin (dosis berapa-pun)

Dalam 42 hari setelah pemberian 6 5

vaksin (dosis berapa-pun)

Dalam 1 tahun setelah vaksinasi 13 15

(dosis berapa-pun)
N= Subjects vaccinated; REST= Rotavirus Efficacy and Safety Trial; Cases were adjudicated by
external independent committee blinded to treatment

Illustration Copyright © 2012 Nucleus

Medical Media, All rights reserved.
1. Heyse JF et al. Clin Trials. 2008;5:131–139. 2. Punnoose AR et al. JAMA. 2012;307:628. 3. Vesikari T et www.nucleusinc.com
al. N Engl J Med. 2006;354:23–33. 4. Shui IM et al. JAMA. 2012;307:598–604.
 Terjadi penurunan angka kejadian diare di dua rumah sakit rujukan di Ghana
setelah pemberian vaksinasi Rotavirus bulan Mei 2012.
Enweronu-Laryea C.C., et all., Decline in severe diarrhea hospitalizations after the introduction of rotavirus vaccination in
Ghana: a prevalence study. BMC Infectious Disease.2014;14(431):1-6
 Pemberian Vaksin Rotavirus dosis lengkap (2 dosis) dapat
menurunkan angka kejadian diare sebesar 4 kali dengan
efektivitas vaksin sebesar 76%
Pemberian Vaksinasi Rotavirus dosis parsial (1 dosis) dapat
menurunkan angka kejadian diare sebesar 2.5 kali dengan
efektivitas vaksin sebesar 62%.
Ichihara M.Y.T. et al., Effectiveness of rotavirus vaccine againts hospitalized rotavirus diarrhea: A case control study. Elsevier. 2014;32:2740-47
 Angka kejadian gastroenteritis akut di rumah sakit setelah
vaksinasi menurun dari 55% menjadi 31% dan semakin
menurun di beberapa tahun kemudian.
Pengenalan vaksin rotavirus secara signifikan dapat
menurunkan biaya kesehatan di rumah sakit.

Leshem E., et al., National estimates reduction in acute gastroenteritis-related hospitalizations and associated costs in US children after
implementatio of rotavirus vaccines. JPIDS. 2017;XX:1-4
 Penurunan kasus diare di Indonesia, jika Human
Rotavirus Vaccine masuk dalam program vaksinasi

Variabel Semua Kejadian yang berhubungan dengan Rotavirus

kasus diare
Terjadi tanpa Terjadi per Terjadi Dicegah Penurunan
vaksinasi 1000 anak dengan dengan dalam
vaksinasi vaksinasi %

13,805 10,651 2,5 2,503 8,148 76.5

Meninggal
Rawat Inap 1,098,140 633,311 151 148,828 484,483 84.0
Rawat Jalan 2,550,916 484,674 115 163,335 321,339 70.0
DALY2 478,000 367,830 86 86,440 281,390 83.0

Catatan:
1.Perkiraan berdasarkan 85-90% efikasi Human Rotavirus Vaccine and cakupan
usia 2 tahun dalam 1-tahun Birth cohort (n = 4.2 juta) diikuti usia 5 tahun.
2.DALY (disability-adjusted life-year).
Source: Wilopo et al., 2009
35
TERIMA KASIH