HEPATITIS A

LAPORAN KASUS
DOKTER INTERNSIP
RSUD DR. DARSONO PACITAN
Olyvia Sita Aldisa Thadea, dr.

Pembimbing: Dian Hananto, dr., Sp.PD

ANATOMI HATI
• Organ tubuh terberat 1,2-1,8 kg
• Sebagian besar terletak di abdomen k
uadran kanan atas
• Terdiri dari 50.000-100.000 lobuli
• Lobulus berbentuk heksagonal, terdiri
dari sel hati yg tersusun radial mengeli
lingi vena sentralis
• Diantara lembaran sel hati terdapat sin
usoid yg merupakan cabang dari vena
porta dan arteri hepatika.
• Trias Portal: Vena porta, Arteri hepatik
a, dan Saluran empedu (muara dari ka
nalikuli)
• Macam Sel di hati:
• Hepatosit
• Sel epitelial sal.
Empedu
• Sel kuppfer
• Sel Endotel
• Sel Stellata
FUNGSI HATI

• Fungsi Hati:
– Metabolisme
– Sintesis
– Endokrin
– Imunologi
– Ekskresi
– Regenerasi
DEFINISI

• HEPATITIS :
Keradangan pada hati/liver (WHO)
• Pembagian:
– Akut : <6 bulan
– Kronis : >6 bulan
ETIOLOGI

• INFEKSI:
– Virus
• Spesfik hati: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV
• Virus lain: CMV, EBV
– Bakteri: S. typhi
– Parasit: Malaria
• NON INFEKSI
– Obat-obatan dan Zat hepatotoksik
– Alkohol
– Non Alcoholic Steatohepatitis (berhubungan dengan
Non Alcoholic Fatty liver)
– Autoimun
EPIDEMIOLOGI

• Berhubungan dengan status sosio ekonomi negara

• Seluruh dunia rata-rata 1.5 juta kasus yang dilaporkan namun diper
kirakan status infeksi dengan jumlah yang lebih besar
EPIDEMIOLOGI

• Prevalensi warga Indonesia yang memiliki antibodi HAV s

ecara keseluruhan sangat tinggi. Hampir 100% anak usia
10-14 tahun di Jayapura, Mataram, dan Sumbawa pernah
terinfeksi HAV (anti HAV +).
• Di jawa, prevalensinya lebih rendah pada anak-anak den
gan kelompok umur sama. Hal ini dikaitkan dengan higie
nitas dan sanitasi yang lebih baik. Namun, hal itu juga m
engakibatkan sering terjadinya outbreak penyakit hepatit
is A di pulau Jawa. (Mulyanto, 2016)
• Pacitan KLB Hepatitis A:
Per tanggal 8 juli 2019: total 1.102 kasus
Sudimoro 583 , Sukorejo 116 , Ngadirojo 192 , Wonokarto
63 , Tulakan 73 , Bubakan 29 , Arjosari 34 , Tegalombo 6
Ketrowonojoyo 6.
VIRUS HEPATITIS A

• RNA virus
• Genus: Hepatovirus
• Famili: Picornavirus
• Diameter 27-28nm
• Replikasi di sitoplasma hepatosit manusia
dan hewan primata
• Penularan utama: fekal-oral
• Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30hari)
• Di ekskresi di feses orang yang terinfeksi:
1-2 minggu sebelum dan 1 minggu sejak
awitan gejala.
• Inaktif: didihkan selama 1 menit, terpapar
Harrison’s (Kasper, et al. 2015) chlorine, formaldehide, radiasi sinar uv

Buku Ajar IPD PAPDI

VIRUS HEPATITIS A

Faktor Resiko Tertular:

• Konsumsi makanan dan air yang terkontami
nasi HAV
• Berada di daycare untuk bayi dan balita
• Bepergian ke negara berkembang/ endemis
Hepatitis A
• Perilaku seks oral anal
• Pemakaian bersama IV drug user

Buku Ajar IPD PAPDI

VIRUS HEPATITIS A

Harrison’s (Kasper, et al. 2015)

PATOGENESIS
Makanan/air Masuk aliran Sampai di sirkulasi
Masuk GI tract
terkontaminasi tinja yg darah porta
mengandung HAV
Peningkatan
fungsi liver, Menyebabkan
Peningkatan perubahan pada
ukuran dan Replikasi di sel
Retikulum
jumlah sel hepatosit
Inflamasi Hati endoplasma
Hepatosit dan sel hepatosit
Kuppfer

Aliran bilirubin Host Immune

direk terganggu Demam, Nyeri,
Response
Anoreksia,
Penurunan Fatigue, Mual
urobilinoge vomiting
Hiperbilirubi n
nemia Feses Pucat

BAK pekat
Ikterus seperti teh
GEJALA KLINIS

• Anamnesis:
– Keluhan:
• Demam
• Mata dan kulit kuning
• Penurunan nafsu makan
• Nyeri otot dan sendi
• Lemah, letih, lesu
• Flu like symptoms
• Mual dan muntah
• Nyeri perut
• Warna urine seperti teh
• Tinja seperti dempul
• Pruritus (bila telah terjadi kolestasis)
– Adanya faktor resiko
GEJALA KLINIS

• Pemeriksaan fisik
– Febris
– Sklera ikterik
– Hepatomegali
– Nyeri tekan abdomen regio kanan atas/
epigastrium
– Urine berwarna pekat seperti
teh
GEJALA KLINIS

• Pada Hepatitis Akut dibagi menjadi beberapa fase

– Fase Inkubasi.
-masuknya virus s/d timbulnya gejala atau ikterus.
-14-50 hari, 28-30 hari
– Fase Prodromal (pra ikterik).
-Fase diantara muncul keluhan awal s/d ikterus
-Awitannya dapat singkat atau insidious
-ditandai dengan:
malaise, nyeri otot, nyeri sendi, mudah lelah, gejala sal
uran napas atas dan anorexia, Demam ringan, Nye
ri abdomen di kuadran kanan atas atau epigastrium, ka
dang diperberat dengan aktivitas
GEJALA KLINIS

– Fase Ikterus.
-muncul setelah 5-10 hari / bersamaan dengan
munculnya gejala.
-Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburuk
an gejala
prodromal
– Fase konvalesen (penyembuhan).
-menghilangnya ikterus dan keluhan lain
-hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati
tetap ada.
-Kembalinya nafsu makan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
AST/ALT (SGOT/SGPT) : Peningkatan Bilirubin direk
meningkat bervariasi (400-4000 bahkan lebih) atau dan total
Dikatakan meningkat jika >= 2x nilai normal. Bilirubin serum:
tidak berhubungan dengan besarnya kerusakan sel Ikterus:>43 μmol/L (2.5 mg/
hepatosit. dL)
Severe: >340 μmol/L (20 m
g/dL)

IgM Anti HAV : Prothombin Time:

fase akut s/d 3 bulan, jarang 6-1 Untuk mendeteksi nekrosis hepatoselular
2 bulan (Diagnosis) yang ekstensif (bila memanjang)

Darah rutin: Urine Lengkap:

Dapat terjadi neutropenia dan limfop
Bilirubin urine
enia yg diikut limfositosis

IgG Anti HAV : setelah fase akut

Isolasi HAV dari feses:
s/d tidak terhingga ( jarang dilak
( jarang dilakukan)
ukan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Harrison’s (Kasper, et al. 2015)

TERAPI

1. Simtomatik:
- Antipiretik/analgesik:
- Ibuprofen 2x400mg
- Sistenol 3x700mg
- Antiemetik:
- Metocloperamid 3 x 10mg
- Domperidon 3 x 10mg
- Perut Kembung/Sebah:
- Ranitidin 2 x 150mg / Simetidin 3 x 200mg
- Omeperazole 1 x 20mg
2. Asupan kalori dan cairan adekuat
3. Tirah Baring
EDUKASI

• Tidak ada larangan diet spesifik. Diperlukan intake kalo

ri dan cairan adekuat
• Aktifitas fisik berlebihan dan berkepanjangan dihindari
• Pembatasan aktifitas disesuaikan dengan derajat kelela
han / malaise
• Hindari konsumsi alkohol/obat-obatan yang merusak h
ati
• Sanitasi dan higiene mampu mencegah penularan viru
s (Cuci tangan dengan sabun, menjaga kualitas kebersi
han makanan dan minuman yang dikonsumsi)
INDIKASI MRS

• Anoreksia berat
• Muntah hebat sehingga asupan kalori tidak
optimal
• Dehidrasi
• Hepatitis fulminan (manifestasi klinis gagal
hati akut)
Kriteria Rujukan

• Menegakkan diagnosis dg pemeriksaan

laboraturium (rujukan laboraturium)
• Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterus
menetap >3 bulan disertai keluhan lain
• Hepatitis Fulminan (Gagal hati akut) atau ke
arah ensefalopati hepatikum
VAKSIN
• Imunoprofilaksis sebelum paparan
– HAV yang dilemahkan:
Indikasi:
• Pengunjung ke daerah resiko tinggi
• Homoseksual/biseksual
• IVDU
• Anak dan dewasa muda pada daerah yg pernah KLB
• Anak dimana angka kejadian HAV > angka nasional
• Pasien dengan penyakit hati kronik
• Pekerja laboraturium yg menangani HAV
• Pramusaji
• Pekerja pada pembuangan air
Dosis dan Jadwal
- >19 th 2 dosis HAVRIX (1440 unit elisa) interval 6-12 bulan
- >2 th 3 dosis HAVRIX (360 unit elisa) pada bulan 0, bulan 1, dan bulan 6-
12
atau 2 dosis HAVRIX (720unit elisa) bulan 0, dan bulan 6-12.
- Imunoglobulin: Injeksi IM 1mL diulang 6-18 bulan
VAKSIN

• Imunoprofilaksis pasca paparan

-Keberhasilan vaksin belum jelas
-Keberhasilan imunoglobulin nyata nam
un tidak sempurna
- Indikasi: Kontak erat dan kontak dalam
rumah tangga dengan infeksi HAV akut
-Dosis: 0.02 ml/kg IM segera setelah pap
aran
KOMPLIKASI

• Hepatitis Relaps
– Kemunculan kembali gejala dan abnormalitaas t
es hati setelah perbaikan atau kesembuhan
– Tidak pernah menjadi kronis
• Kolestasis Hepatitis
– Gejala pruritus dominan
• Hepatitis Fulminan dan Gagal Hati Akut
– Perubahan status mental (ensefalopati)
– Asites
– Koagulopati
– Angka mortalitas tinggi
OUTCOME

1. Perbaikan komplit dari klinis, histologis, d

an biokimia dlm 3-6 bulan
2. Tidak pernah menjadi kronis/karier
3. Gagal Hati Akut kadang terjadi
( Risiko meningkat pada usia >40 th, atau
memiliki penyakit hati sebelumnya)

Secara umum prognosis Bonam

KASUS
KASUS

 IDENTITAS PASIEN Nama Ny. SM

Umur 52 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Ds.Nogosari,Ngadirojo

Agama Islam

Status perkawinan Menikah

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS 27 Juni 2019

Medical Record 285xxx

ANAMNESIS

Keluhan utama :
Nyeri Perut
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut di
rasakan di ulu hati. Nyeri bersifat tumpul dan men
etap. Nyeri perut tidak menjalar ke bagian perut lain, p
unggung atau dada. Selain itu pasien juga mengeluh ny
eri kepala yang terasa berdenyut dan hilang timbul.
Badan juga terasa nyeri terutama dibagian sendi
-sendi dan disertai keringat dingin. Keluhan mual,
muntah, dan demam disangkal. Selain itu, BAK pasie
n lebih pekat seperti teh dengan frekuensi dan vol
ume seperti biasa. Dikatakan pasien, konsistensi, warna,
dan frekuensi BAB seperti biasanya. Tidak ada keluhan g
atal-gatal pada badan. Nafsu makan masih baik.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat sakit hepatitis sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi dan Diabetes melitus disangkal
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat sakit liver atau
hepatitis
ANAMNESIS

• Riwayat Sosial
Tetangga satu RW diketahui ada yang mengalami keluhan
serupa
Riwayat mengkonsumsi makanan/minuman selain masakan
rumah +
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal
Riwayat berjalan tanpa alas kaki di sawah/hutan/sungai dis
angkal
PEMERIKSAAN FISIK
• 27/6/2019
Umum : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Berat Badan : 69 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 28.7 kg/m2
Vital Sign
TD : 160/90 mmHg (duduk, lengan kanan, cuff
dewasa)
Nadi : 88 x/menit (regular kuat angkat)
RR : 20 x/menit (thoraco – abdominal)
Suhu : 36,9ºC (axilla)
PEMERIKSAAN FISIK
 Telinga : Discharge (-)
 Hidung : discharge (-)
 Rongga mulut&tenggorokan : Bibir kering (-), mukosa kering (-)
 Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (+/+)
 Leher : Lnn. Tidak teraba, JVP tdk meningkat
 Thorax depan dan belakang
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di axillaris anterior
Perkusi : Batas jantung tak membesar
Auskultasi : S1S2 reg, murmur (-)
Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris, ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh area lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronki (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Peristaltik 15x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastric, hepar teraba 2 jari dibawah
costae, Lien tidak teraba.
murphy sign (-), ginjal tidak teraba, ketok ginjal (-)
 Ekstremitas atas :
akral hangat, clubbing finger (-) , sianosis (-) CRT<2 detik
 Ekstremitas bawah :
akral hangat, sianosis (-) WPK ≤ 2 detik, nyeri gastrocnemius -
FOTO KLINIS
Diagnosis sementara

• suspek hepatitis virus akut

dd leptospirosis
dd anemia hemolitik
• HT stage II
PLANNING

• Planning diagnosa
– Darah Rutin
– SGOT SGPT
– Bilirubin Direk dan Indirek
– Urine Lengkap
– IgM HAV
PEMERIKSAAN PENUNJANG
27/6/2019

Pemeriksaan Hasil Kimia Klinik Hasil

Darah Rutin SGOT 593 H
Hb 13,2 SGPT 716 H
eritrosit 4,47x10^12 Bilirubin direk 2.85 H
WBC 7,8x10^9 Bilirubin total 3.30 H
Trombosit 212.000
Bilirubin indirek 0.45
HCT 40,2
MCV 90,1
MCH 29,5 Serologi Hasil

MCHC 32,8 IgM HAV Reaktif

Neutrofil 5x10^9
Limfosit 1,9x10^9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Urine Hasil Pemeriksaan Sedi Hasil

Lengkap men urine
Warna Kuning tua Eritrosit 2-3
Kekeruhan Agak keruh Leukosit 20-25
Bilirubin 1+ Sel epitel banyak
Urobilinogen Neg Bakteri neg
Keton Neg Kristal neg
Reduksi Neg Silinder neg
Protein 1+ Lain-lain neg
Blood Neg
pH 6.0
Nitrit Neg
Leukosit 2+
Berat Jenis 1.015
Diagnosis

-Hepatitis A
-Infeksi Saluran Kemih
-HT stage II
Terapi

• Sistenol tab 3x700mg

• Lansoprazol caps 2x15mg
• Cefixime tab 2x100mg
• Candesartan tab 1x8mg
Edukasi

• Diperlukan intake kalori dan cairan adekuat

• Aktifitas fisik berlebihan dan berkepanjangan dihindari
• Pembatasan aktifitas disesuaikan dengan derajat kelelah
an
• Hindari konsumsi alkohol/obat-obatan yang merusak ha
ti
• Sanitasi dan higiene mampu mencegah penularan virus
(Cuci tangan dengan sabun, menjaga kualitas kebersiha
n makanan dan minuman yang dikonsumsi)
• Jaga kebersihan dan kelembaban setelah BAB/BAK
• Hindari menahan kencing terlalu lama
• Batasi konsumsi garam
Follow up

• 8/7/2019 S : Nyeri perut + berkurang

Nyeri kepala (-) , Nyeri sendi (-),
BAK warna lebih terang dan
jernih
O : TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/min
R : 20 x/min
T : 36.0
Kepala/Leher: icterus +
Thorax: ves/ves rh - wh -
S1S2 tunggal
Abdomen: nyeri tekan epigastric
+ minimal
Hepar teraba 2 jari bawah costae
Lien tak teraba
A : Hepatitis A + HT
P : Liparin licaps 1x1
Omeperazol caps 1x20mg
Curcuma tab 3x1
Prognosis

• Dubia ad bonam
TERIMA
KASIH
Daftar Pustaka

Dienstag Jl. Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis In: Kasper DL, et al. Harrison’s principles of in
ternal medicine. 16th edition. Vol 1. New York: Mc Graw Hill; 2005. p 1822-38.

Franco, et al. 2012. Hepatitis A: Epidemiology and prevention in developing countries. World
Journal Hepatology. [online] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22489258

Sanityoso, A. Hepatitis Viral Akut In: PAPDI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. VI Jilid 1. Jak
arta: Interna Publishing; 2014. p.429-34

Sanityoso, A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus In: PAPDI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Ed. VI Jilid 1. Jakarta: Interna Publishing; 2014. p.422-5

Mulyanto. 2016. Viral Hepatitis in Indonesia: Past, Present, and Future. Euroasian Journal of
Hepatogastroenterol. [online] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5578564/

PB IDI. 2017. Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pe
rtama. Jakarta.