Laporan Jaga Kamis, 26 Desember 2017

*
* Nama pasien : an. S G
* Umur : 17 tahun 4 bulan
* Jenis kelamin : laki-laki
* Tanggal lahir : 13 Februari 2001
* No. CM : C695869
 Anak tidak sengaja minum
cairan pembersih lantai
seteguk, kemudian muntah
>10x, berisi cairan yang
diminum, bercampur darah.
Tenggorokan seperti terbakar.
Diberi air kelapa, tetap
muntah, dibawa ke kebalkenas,
mendapat sucralfate kemudian
dirujuk ke RSUD Tugurejo,
dilakukan rawat inap 11 hari,
pulang perbaikan, dapat
menelan makanan.
2 bulan
SMRS
*
Anak mengeluh kesulitan menelan, nyeri telan
(+), mual (+), hanya dapat menelan cairan,
tidak dapat menelan makanan, dirawat di RSUD
Tugurejo selama 3 hari, karena keterbatasan
alat, anak dirujuk ke RSDK.
Di RSDK anak didiagnosis striktur esophagus,
rawat inap 19 hari, dilakuan operasi dilatasi
striktur esophagus (4 Juni 2018), dan operasi
bypass gastrojejunostomy (6 Juni 2018), pulang
perbaikan, dapat menelan makanan, mendapat
obat pulang omeprazole, cefixime,
paracetamol, domperidone, sucralfate.
1 bulan
SMRS

Anak mengeluh kesulitan
menelan, nyeri telan (+), mual
(+), muntah (-), demam (-),
dapat menelan cairan, bubur
sum-sum. Namun kesulitan
menelan makanan yang
bertekstur kasar. BAB tidak ada
keluhan.
4 hari
SMRS
*
Anak kontrol ke poli
Kesulitan menelan
RSDK, kesulitan
(+), dapat menelan
menelan (+), dapat
cairan, bubur sum-
menelan cairan, bubur
sum. Namun
sum-sum. Namun
kesulitan menelan
kesulitan menelan
makanan yang
makanan yang
bertekstur kasar,
bertekstur kasar.
muntah (-),
Anak disarankan rawat
demam (-)
inap melalui UGD
Masuk
C1L1
RSDK
* Anak tidak pernah mengalami kondisi seperti
ini sebelumnya

*
* Riwayat Prenatal
ANC >4x di bidan, DM (-), hipertensi (-), konsumsi
tablet besi (+), konsumsi jamu selama hamil (-)
* Riwayat Natal
Lahir bayi perempuan secara spontan dari ibu 22
tahun G1P0A0 hamil aterm, ditolong bidan, langsung
menangis, biru (-), kuning (-), BBL 3100 gram
* Riwayat Postnatal
Pasien rutin dibawa kontrol dan imunisasi di posyandu

*
Food recall :
1. 3x Bubur sum-sum, biskuit regal, susu
2. 3x Bubur sum-sum, biskuit regal, susu
3. 3x Bubur sum-sum, biskuit regal, susu

*
*
* Hepatitis B : 0, 2, 4, 6 bulan
* Polio : 0, 2, 4, 6 bulan
* HIB : 2, 4, 6 bulan
* BCG : 1 bulan, scar(+)
* DPT : 2, 4, 6 bulan
* Campak : 9 bulan, 7 tahun
* Kesan : imunisasi dasar lengkap, booster (+)
*

* Saat ini anak duduk dikelas 3 SMA, tidak

pernah tinggal kelas, dapat mengikuti
pelajaran dan dapat berinteraksi dengan
teman sebayanya
Kesan : perkembangan sesuai usia
*
* KU: sadar
* Tanda Vital
* Heart Rate : 84 x/menit
* Respiratory Rate : 20 x/menit
* Temperatur : 36,7 ᵒC
* Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
* Tekanan Darah : 80/60 mmHg (P50)
*
Mata: anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-) Dada: simetris, retraksi (-)
Hidung: napas cuping (-), Mulut: Cor: BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
sianosis(-) Pulmo: SD vesikuler +/+ +/+
Tenggorok: T1-T1 faring Suara tambahan -/- -/-
hiperemis (-)

Abdomen: datar, supel, BU (+)

Ekstremitas:
normal, turgor kembali cepat,
Akral dingin -/- -/-
tampak luka post operasi
Capp refill <2’ <2’
tertutup kasa, rembesan (-)
Hepar: tak teraba,
Genitalia : laki-laki, tanner 5
Lien: So
*
* BB : 42,5 kg
* PB : 162 cm
* LK : 55 cm
* LILA : 25 cm
* HAZ: -1,79 SD
* BMI : -2,54 SD
Kesan : Gizi kurang perawakan normal
*
Pemeriksaan Hasil 20/6/2018 Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,1 g/dL 13-16
Hematokrit 30,5 % 40-54
Eritrosit 3,92 10^6/uL 4,4-5,9
MCH 25,8 Pg 27-32
MCV 77,8 fL 76-96
MCHC 33,1 g/dL 29-36
Leukosit 8,7 10^3/uL 3,8-10,6
Trombosit 479 10^3/uL 150-400

Kesan : anemia normositik normokromik

*
Pemeriksaan Hasil 20/6/18 Satuan Nilai
Rujukan
GDS 77 mg/dL 80-160
Ureum 11 mg/dL 15-39
Kreatinin 1 mg/dL 0,6-1,3
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 4,5 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 104 mmol/L 98-107
Calcium 2,4 mmol/L 2,12-2,52
OMD - 28 Mei 2018
Kesan :
*Disfagia ec striktur esophagus
*Striktur esophagus pasca dilatasi
*Pasca bypass gastrojejunostomy

Saran : diet cair

*
 *
• Kesulitan menelan
• Pasca dilatasi striktur esophagus
• Pasca bypass gastrojejujonstomi
• Hb : 10,1 g/dL
• BMI : -2,54 SD
 *
• Striktur esophagus pasca dilatasi (H+16)
• Pasca bypass gastrojejunostomy (H+14)
• Anemia normositik normokromik (Hb 10,1)
• Gizi kurang perawakan normal
*
* D5 1/2 NS 980/40/10 tpm
* injeksi Omeprazol 20 mg/24 jam ac
* PO : Sucralfat 10 ml/8 jam ac

* Program :
* -pasang NGT
* -Rawat Bersama bedah digestif (program : aff hecting
selang-seling)
 *

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein

1950 2500 50
D51/2NS 980 166,6 -
Pediasure 8x120 cc 960 960 27,84
Bubur sum-sum 3x1 300 882 39,75
Total 2240 2008,6 67,59
% AKG 114,8% 80,3% 135,18%