Laporan Jaga Senin, 24 Juli 2017

*
* Nama pasien : an. M R S
* Umur : 3 bulan
* Jenis kelamin : Laki-laki
* Tanggal lahir : 23 April 2017
* No. CM : C633834
 Anak kejang lagi, kaki dan
3 jam SMRS anak demam tinggi mendadak, suhu
tangan kelocotan, diberi
tidak diukur, sudah diberikan paracetamol.
diazepam rectal, kejang
30 menit SMRS anak tiba-tiba kejang, kaki dan
berhenti, lama kejang 5
tangan kelocotan, saat kejang anak tidak sadar ,
menit, demam (+) suhu
sebelum dan setelah kejang anak sadar, lama
38,6C, batuk (-), pilek (-),
kejang 5 menit, kejang berhenti sendiri, batuk (-),
nyeri telinga (-), BAB tidak
pilek (-), nyeri telinga (-), BAB tidak ada keluhan,
ada keluhan, rewel saat
rewel saat BAK (-). dibawa ke klinik rujuk RSDK
BAK (-).

3 jam
IGD RSDK
SMRS

*
* Riwayat kejang demam sebelumnya disangkal.

*
* Riwayat Prenatal
ANC >4x di bidan, DM (-), hipertensi (-), perdarahan selama
hamil (-), konsumsi tablet besi (+), konsumsi jamu selama
hamil (-), imunisasi TT(+)
* Riwayat Natal
Lahir secara spontan dari ibu G2P1A0 hamil aterm, di RSDK,
biru (-), lahir tidak langsung menangis, BBL 3300 gr, PBL lupa.
Karena butuh mesin ventilator,bayi dirujuk ke RS Tugu, dirawat
di ruang ICU selama 1 minggu, diruang perawatan biasa selama
1 minggu, kuning (+), dilakukan terapi sinar, lupa durasi berapa
hari
* Riwayat Postnatal
Pasien rutin dibawa kontrol dan imunisasi di puskesmas

*
Food recall
* 0-2,5 bulan : ASI ad lib
* 2,5 bulan - sekarang : susu SGM ad lib
Kesan : ASI tidak eksklusif

*
*
* Ayah pergi meninggalkan keluarga
* Ibu sebagai pegawai toko
* Menanggung 2 anak yang belum mandiri
* Biaya pengobatan dengan BPJS
* Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat Penyakit Keluarga

* Riwayat anggota keluarga sakit kejang demam
disangkal
 *
* Hepatitis B : 0, 2 bulan
* Polio : 0, 2 bulan
* Hib : 2 bulan
* BCG :-
* DPT : 2 bulan
* Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap sesuai umur
*

Motorik kasar : dapat * BB bulan lalu : 16 kg

menegakkan kepala * BB saat ini : 15 kg
Motorik halus : dapat Kesan: loss of growth
mengikuti gerakan ke kanan-
kir
Bahasa : dapat menegoceh
Sosial : tersenyum saat diajak
bicara
Kesan: perkembangan anak
sesuai usia
*
* KU: sadar
* Tanda Vital
* Heart Rate : 120 x/menit
* Respiratory Rate : 24 x/menit
* Temperatur : 39 C
* Saturasi O2 : 99 %
* Nadi : reguler, isi dan tegangan
cukup
*
Mata: anemis (-/-),ikterik (-/-),
pupil isokor, RC (+/+) Dada: Simetris, retraksi (-)
Hidung: napas cuping (-), Cor: BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
epistaksis (-) Pulmo: SD vesikuler +/+
Mulut: sianosis(-) Suara tambahan : hantaran -/-
Tenggorok: T1-T1 faring
hiperemis(+), stomatitis (+)
Telinga nyeri tekan tragus (-)
Abdomen: datar, supel, BU (+)
Leher kaku kuduk (-)
normal
Ekstremitas:
Hepar: tak teraba,
Akral dingin -/- -/-
Lien: So
Tonus N/N N/N
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis +/+
(Babinsky) Pembesaran nnll : Colli (-),
Reflek primitive (+) rooting, Axilla (-), Inguinal (-)
palmar reflek Genitalia : OUE hiperemis (-),
Klonus -/- preputium penis sulit diturunkan
*
NI : Tidak dapat dilakukan
N II : Reflek cahaya (+/+)
N III, IV, VI : pergerakan bola mata bebas ke segala arah
NV : Tidak dapat dilakukan
N VII : lipatan nasolabialis simetris
N VIII : Tidak dapat dilakukan
N IX : Tidak dapat dilakukan
NX : arcus faring simetris
N XI & XII : Tidak dapat dilakukan
*
* BB : 5,2 kg
* PB : 58 cm
* LK : 39 cm
* WHZ: -0,49 SD
* WAZ: -1,67 SD
* HAZ: -1,62 SD
* HC for age : -1,84 SD
Kesan: Gizi baik, perawakan normal, mesosefal
*
Pemeriksaan Hasil 22/7/17 Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,2 g/d18l 10,5 15
Hematokrit 34,3 % 36 44
Eritrosit 4,82 10^6/uL 3 5,4
MCH 23,2 Pg 23,0 31,0
MCV 71 fL 77 101
MCHC 32,7 g/dL 29,0 36,0
Leukosit 26 10^3/uL 5 14,5
Trombosit 477 10^3/uL 150 400 ribu
Eosinofil 1 % 2-5
Basofil 0 %
Stab 2 % 2-5
Segmen 31 % 25-70
Limfosit 52 % 20-40
Monosit 12 % 5-15
*
Pemeriksaan Hasil 7/6/17 Satuan Nilai
Rujukan
Ureum 11 mg/dL 15-39
Kreatinin 0,55 mg/dL 0,6-1,3
Natrium 131 mmol/L 136-145
Kalium 4,2 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 103 mmol/L 98-107
GDS 117 80-160
Calsium 2,6

Kesan : Hiponatremi
 *

Kejang demam berulang dalam 24 jam

Demam 1 hari
Faring hiperemis
Stomatitis
preputium penis sulit diturunkan
Leukositosis
Trombositosis
Hiponatremi
*
Observasi kejang demam kompleks
DD/ infeksi DD/ faringitis
stomatitis
ISK
non infeksi DD/ hiponatremi
Phymosis
Gizi baik, perawakan normal
*
Infus D5 240/ 10 ml/jam + Nacl 3% (2 meq) 43 ml
PO : Nistatin drop 1 ml/8 jam
Paracetamol drop 0,6 ml/4-6 jam (t38C)
Diazepam 0,5 mg/8 jam
Rectal : Stesolid supp 5 mg k/p (jika kejang)

Program :
Cek urin rutin
Konsul THT
Monitoring KU, TV, resiko kejang berulang
 *
Kebutuhan 24 Cairan Kalori Protein
jam
520 540 8,1
Inf D5 240 40,8
SGM 480 336 6,72
8x60 ml
Total 720 376,8 6,72
% AKG 138,46% 69,78 % 82,96 %