MORNING REPORT

27 MARET 2017
DOKTER MUDA :

FEBRIANA RIZKY RAMADHANI

AUSI MUTIARA DWI ATRI

YOGA INDRAWAN

KHARISMA RIDHO HUSODO

 DATA DASAR

• Nama : Tn. Sudito

• Umur : 68 tahun
• Alamat : Pakis, Malang
• Pekerjaan : Supir
• Agama : Islam
• No.Reg R.M : 5806/2017
• No.Reg RSSA : 11333932
ANAMNESIS  autoanamnesis & heteroanamesis (anak)
Keluhan Utama: tangan dan kaki kanan lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh lemah pada bagian tubuh sebelah kanan sejak 13
hari yang lalu (Maret, 2017) keluhan dirasakan mendadak. Keluhan
disertai dengan kesulitan bicara. Menurut keluarga, pasien sulit untuk
mengungkapkan kalimat namun paham apa yang dikatakan oleh
orang lain. Saat ini pasien sudah bisa bicara namun terbata-bata.
• Pasien didiagnosis stroke trombosis dan MRS di RSSA selama 9
hari, setelah KRS pasien rutin kontrol ke poli saraf, dan ini
merupakan kunjungan pertama pergi ke poli rehabilitasi medik.

• Riwayat BAK ngompol (-) BAB ngebrok (-).

• ?? Riwayat trauma sebelum kejadian (-), muntah menyemprot (-),
kejang (-), demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (+) sejak 2 bulan yang lalu, tertinggi 180/100 mmHg; DM (-);
PJK (-)
Riwayat Obat-Obatan:
Simvastatin 1x20mg
Riwayat Penyakit Keluarga:
Stroke (-), HT (+), DM (+)
Riwayat Sosial:
Menikah (+).
Pekerjaan sebelum sakit adalah supir, saat ini pasien tidak bekerja.
Pasien sehari-hari membutuhkan bantuan untuk aktivitas memakai
baju, mandi, makan, dan turun dari kursi roda.
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak Sakit Sedang

GCS: 456
T: 160/100 mmHg (duduk)
HR: 74 x/mnt RR: 18 x/mnt
K/L : an -/-, ict -/-
Tho : S1, S2 single, murmur (-), gallop (-)
c/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL (S)
p/ vesikuler, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, soefl, BU (+) N, epigastric tenderness (-)
Ext : akral hangat, ed -/-, CRT < 2 detik
• Status Fungsional

R/L Handed : Right handed

Gangg. Bahasa : (+)  sedikit pelo dan berat untuk berbicara

ADL : severe dependent (barthel index : 30)

Gait : (-) belum bisa berjalan

Ambulasi : dependent (+) menggunakan kursi roda

• Status Neurologis

N. Cranialis Defect : Parese N VII (-), dan N XII (-)

Sensoris Deffect : AGA menurun | normal;

AGB normal | normal

Refleks Fisiologis : BPR +3 | +2; TPR +3 | +2; KPR +3 | +2; APR +2 | +2

Refleks Patologis : Trumner +|-; Hoffman +|-

Babinski +|-; Chaddock -|-, Oppenheim -|-, Gordon -|-; Schuffner -|-; Gonda -|-

Refleks Primitif : tde

Refleks Otonom : dbn

• Status Lokalis

MMT (Lovet) : 3- | 5

4| 5

ROM : terbatas | Full ( aktif )

terbatas | Full ( aktif )

Tonus : hipertonus | Normal

hipertonus | Normal

Krepitasi (-/-)

Drawer posterior/anterior test : tde

Valgus / varus stress test : tde

• Pemeriksaan Penunjang: -
SISTEM TULANG
Tulang punggung : dbn
Sendi bahu : dbn
Sendi siku : dbn
Sendi gelang tangan : dbn
Sendi panggul : dbn
Sendi lutut : dbn
Sendi gelang kaki : dbn
 DIAGNOSA FUNGSIONAL

Hemiparese Dekstra post CVA thrombosis

 PROBLEM REHABILITASI
• Medik :

1. Hemiparese Dekstra post CVA thrombosis

2. Hipertensi stage 2 on treatment

3. Disartria

• Ambulasi : dependent (+) , bantuan (+) dengan kursi roda

• ADL : severe dependent, barthel index 30

• Psikososial : pasien masih dapat berinteraksi dengan baik

• Vokasional : pasien tidak dapat bekerja lagi

• Bahasa : bicara pasien berat dan lambat dibandingkan dulu

TERAPI
• Exercise:
• ROM anggota gerak atas dan bawah dekstra,
• proper positioning,
• mobilisasi bertahap  latihan duduk dan keseimbangan, gait training.
• Terapi Okupasi.
• Terapi wicara
• Modalitas: ES otot fleksor jari tangan kanan
• Ortetik/Prostetik: -
• Medikamentosa: Simvastatin 1x20mg
• KIE:
• Pasien harus memposisikan tangan dan kaki antispastik.
• Pasien harus sering menggerakan anggota tubuh yang mengalami kelemahan agar
tidak mengalami kontraktur dan fiksasi postur.
• Hindari berbaring sepanjang hari untuk mencegah komplikasi imobilisasi.
• Pasien harus sering latihan bicara bersama keluarga dan teman-teman yang dekat.
• Pengobatan hipertensi diminum rutin.
TERIMA KASIH