MORNING REPORT

5 OKTOBER 2016
Dokter Muda :
ANDRIAN TRIWIBAWANTO
WINDA CORNELLIA
TIFFANY RAHMA
DINI FAKHRIZA
DIAN AYU MURTI

DATA DASAR
Nama

: Ny. Christine Harsutji

Umur

: 73 tahun

Alamat

: Sukun, Malang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama

: Kristen

No.Reg R.M

: 4790/16

No.Reg RSSA : 11163856

ANAMNESIS autoanamnesis
Keluhan Utama: nyeri pada bahu kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan nyeri pada bahu kanan dan kiri sejak 2 hari yang
lalu (2/10/2016). Keluhan muncul saat pasien mengangkat jemuran.
Keluhan memberat saat aktivitas, dan tetap terasa saat istirahat. VAS
5/10. Nyeri tidak menjalar.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri di sendi lutut kanan dan kiri.
Kaku saat pagi hari (+) namun cepat hilang. Memberat saat aktivitas.
Keluhan seperti ini setidaknya dikeluhkan sejak 1 tahun yang lalu.
Biasanya akan membaik dengan pemberian paracetamol yang
didapatkan dari warung. Sekarang pasien lebih suka memakai salep
panas.
Pasien juga mengeluh kesulitan memakai baju dan membuka
bungkus obat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

HT (+); DM (-); trauma (-); riwayat sakit mag sejak 6
bulan.
Riwayat Obat-Obatan:
Paracetamol 3 x 500 mg, Antasida jika perlu
Riwayat Penyakit Keluarga:
tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan
serupa
Riwayat Sosial:
Riwayat merokok (-). Pekerjaan ibu rumah tangga.
Memiliki 3 orang anak.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak Sakit Ringan
GCS: 456
T: 140/90 mmHg
HR: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt
K/L

an -/-, ict -/-

Tho

S1, S2 single, murmur (-), gallop (-)

c/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL (S)
p/ vesikuler, rh -/-, wh -/-

Abd :

flat, soefl, BU (+) N, epigastric tenderness (+)

Ext

akral hangat, ed -/-, CRT < 2 detik

 Status Fungsional
R/L Handed

: Right handed

Gangg. Bahasa

: (-)

ADL

: mengganggu aktivitas sehari-hari

Gait

: dbn

Ambulasi

: independen

Status Neurologis
N. Cranialis Defect : (-)
Sensoris Deffect

: AGA normal | normal;

AGB normal | normal

Refleks Fisiologis

: BPR +2| +2; TPR +2| +2; KPR +2| +2; APR +2 | +2

Refleks Patologis

: tde

Refleks Primitif

: tde

Refleks Otonom

: dbn

 Status Lokalis
MMT (Lovet) : 5 | 5
5|5
ROM

: Full | Full (aktif-assistif)

Full| Full (aktif-assistif)

Tonus

: Normal| Normal
Normal| Normal

Krepitasi

bahu (+/+); genu (+/+)

Provokasi
(-),

: Lhermitte (-), Spurling (-), Tinnel (-), Phalen (-), kontraphalen

Lassegue (-), braggard (-), siccard (-), patrick (-), kontrapatrick (-),
Apley scratch test sebatas level C7 dan T4

Pemeriksaan Penunjang: -

SISTEM TULANG
Tulang punggung

: dbn

Sendi bahu

: spastik, krepitasi

Sendi siku

: dbn

Sendi gelang tangan : dbn

Sendi panggul
Sendi lutut
Sendi gelang kaki

: spastik
: spastik, krepitasi
: dbn

DIAGNOSA FUNGSIONAL
Osteoarthritis Bahu dd Frozen Shoulder
Osteoarthritis Genu D et S

PROBLEM REHABILITASI

Medik

1.

Osteoarthritis Bahu dd Frozen Shoulder

2.

Osteoarthritis Genu D et S

3.

Hipertensi stage 1

4.

Dyspepsia syndrome

Ambulasi : dependent (-) , bantuan (-)

ADL

: kesulitan saat aktivitas sehari-hari

Psikososial

: pasien masih dapat berinteraksi dengan baik

Vokasional

: pekerjaan sehari-hari sedikit terhambat

Bahasa

: tidak ada gangguan

TERAPI
Exercise:
Penguatan otot quadriceps
ROM exercises aktif anggota gerak atas dan bawah
Relaksasi bahu
Occupational therapy
Modalitas: TENS bahu D et S
Ortetik/Prostetik: Medikamentosa: Amlodipin 1 x 10 mg tab, Omeprazole
1 x 40 mg tab ac, Sucralfat syr 1 x 1C pc,
Paracetamol/Codeine 1 x 500/30 mg tab
KIE: Pasien harus mengurangi beban kerja atau mengistirahatkan
anggota gerak apabila sakit. Kompres hangat bila perlu. Hindari
olahraga yang menambah beban sendi lutut seperti berjalan dan
berlari. Olahraga yang disarankan adalah tipe stretching seperti
berenang. DASH. Hindari makan pedas, masam, dan makan teratur

TERIMA KASIH