Limfadenopati & Keganasan

Hikari AS
 Topik
• Mengenali kemungkinan keganasan

• Algoritma penanganan limfadenopati

 Pendahuluan
• Kelenjar limfe:
– 600-700 kelenjar/individu
– Filter cairan limf sebelum kembali ke sirkulasi
• Limfadenopati:
– Proliferasi sel intrinsik (limfosit, sel plasma, monosit,
histiosit)
– Infiltrasi sel ekstrinsik: neutrofil, sel kanker

– 38-45% anak normal (+)

– 1-2% limfadenopati: malignansi
– Benign atau maligna?
• Sistem limfatik terbagi 2 secara tidak equal
• Limfadenopati leher:

– Superfisial: di atas m. sternoleidomastoid – mastoid,

parotid, submaksila
• Anterior: sepanjang V. jugular anterior
• Posterior: sepanjang V. jugular external
– Deep: di bawah m. sternocleidomastoid
• Superior: di bawah angulus mandibula – tonsil, palatin,
submental
• Inferior : dasar/basis leher –larinks, trakea, tiroid, esofagus
Bazemore AW. AFP 2002;66:2103-10
Bazemore AW. AFP 2002;66:2103-10
Bazemore AW. AFP 2002;66:2103-10
 Poin penting
• Anamnesis:
– massa tidak nyeri, neonatus: kelainan kongenital
– Akut, eritem, nyeri, progresif: infeksi akut
– Malignan: keras, tidak nyeri, gejala sistemik
• Usia <6 th, leher: neuroblastoma
• Usia 7-12 th: limfoma, leukemia, KNF
• PF:
– Neonatus: umumnya tak teraba; anak: <1 cm:
normal
– Tortikolis: fibrosis, area m. sternocleidomastoideus,
usia 2-8 mgg
 Poin penting
• Limfadenopati (+):
– Ukuran:
• > 1 cm (leher, kepala, aksila), >1,5 cm (inguinal),
membesar progresif
• Neonatus: tidak teraba
– Lokasi:
• Normal: leher, preaurikular, inguinal, aksila
• Sangat mungkin patologis (supraklavikula)
– Sifat:
• konsistensi, perlekatan, nyeri, jumlah
 Pemeriksaan
• Pemeriksaan fisis lengkap:
– Berat badan menurun, gejala umum malignansi
(lemah, penurunan nafsu makan, demam, nyeri
sendi/tulang)
– Kepala:
• infeksi (tinea capitis),
• Injeksi konjunctiva (leptospirosis, penyakit Kawasaki)
• Obstruksi nasal (rabdomiosarkoma, KNF)
 Pemeriksaan
• Pemeriksaan fisis lengkap:
– Orofarings: infeksi oral, farings, masalah geligi,
benjolan, hipertrofi)ginggiva
– Dada: deformitas
– Abdomen: hepatomegali, splenomegali, massa
intra/retroperitoneal
– Kulit: ruam, kloroma (leukemia kutis), hematom
 Penyebab limfadenopati
Etiology
Infection Bacterial, viral, protozoal, pirochetal, fungal,
postvaccination
Connective tissue disorder Rheumatoid arthritis, SLE
Hypersensitivity Serum sickness, drug reaction (phenytoin, allopurinol,
INH, antithyroid, antileprosy, dilantin etc)
Lymphoproliferative disorder Lymphomatoid granulomatosis, castleman dis, Sinus
histiocytosis, X-linked proliferative syndrome.

Neoplastic disease Lymphomas, leukemia, metastatic

disease, histiocytosis
Storage disease Niemann-Pick disease, Gaucher disease, Cystinosis
Immunodeficiency Chronic granulomatous disease, leukocyte adhesion
deficiency
Miscellaneous Kawasaki disease, Kikuchi-Fujimoto disease,
Hyperthyroidism, sarcoidosis
 Curiga malignan
• Gejala sistemik (+): BB, keringat malam, nyeri tulang
• Teraba keras (firm, matted), elastis (rubbery)
• Nyeri (-), eritem (-), kecuali tumor yang tumbuh cepat
• Lokasi:
– Supraklavikular : hampir pasti malignan
• Kiri: kanker dari mediastinum atau abdomen
• Kanan: mediastinum atau paru superior
– Posterior leher
• Progresif
• Gagal pengobatan antibiotik/TB
Bilateral Supraklavikular
 Manajemen
• Generalized lymphadenopathy
• Localized lymphadenopathy
 Generalized lymphadenopathy

Khas infeksi Riwayat: lama, demam, Risiko tinggi malignan:

viral/bakterial: BB, keringat malam, BB, nyeri tulang, keringat malam,
flu-like symptoms RPD, nyeri tulang Keras/elastis, tidak nyeri, progresif,
fixed, supraklavikular
Terapi + observasi PF: ukuran, lokasi, nyeri, DPL abnormal, asam urat , LDH ,
Lab: DPL + GDT eritema, hangat CX-ray abnormal (mediastinal mass)

DPL +GDT, LED, LDH,

asam urat, fungsi hati & Biopsi eksisi
ginjal, CX-Ray (gejala +) & atau BMP
 Localized lymphadenopathy

Occipital Preauricular Cervical Submaxilla Supraclavicular Axillar Mediastinal Inguinal Abdominal

Infeksi ISPA, Malignancy, ALL, limfoma, Limfoma,

scalp Kawasaki, TB, histoplasmosis, neuroblastoma malignancy,
Malignancy Massa non- Koksidioidomikosis teratoma, TB, adenitis
limfoid, malignancy, mesenterik
Malignancy TBC, jamur

Infeksi Infeksi gigi- Infeksi

telinga, mulut, lengan, Infeksi
mata, kulit, Limfoma, aksila, kaki/genital
cat-scratch malignancy, cat-scratch
disease TBC disease,
malignancy

Assessment: anamnesis, PF

Adenitis/infeksi Diduga maligna:

bakteri: Infeksi viral:
DPL, LED, LDH, asam
Trial antibiotik 2 mgg Obeservasi 2-6 mgg
urat, Ca, P, CXR, CT scan
Gagal Curiga Biopsi &/ BMP
 Ringkasan
• Anamnesis lengkap!
– Benjolan: durasi, karakteristik
– Gejala sistemik/infeksi lokal & sistemik: ISPA, TB,
lesi kulit, gimul, infeksi lain di regio kelenjar
– Riwayat medikasi, travelling, transfusi,
• PF:
– Benjolan: lokasi (lokal/general), ukuran, sifat
– Tanda infeksi, kelainan hematologi, imunologi
• Lab + penunjang:
– DPL+GDT, LED, LDH, Mt test, CXRay, CT scan
– Biopsi eksisi
 Indikasi biopsi
• Diduga kuat malignansi
• >2,5 cm jika tanda infeksi (-)
• Persisten > 2mgg atau membesar
• Pemberian antibiotika 2mgg tidak berespon
• Lokasi patologis: supraklavikula, leher
posterior
 Biopsi yang baik
• Pilih kelenjar TERBESAR, bukan yang termudah
• Biopsi in toto + membrannya, hindari FNAB
• Segera periksa histopatologi (fresh)

• Gram staining, imunohistokimia (tipe tumor),

flowsitometri (leukemia/limfoma)
 Kasus 1
• Anak laki-laki, 5 tahun, muncul benjolan di
leher & inguinal sejak 3 minggu yl,
sebelumnya batuk pilek ±1 minggu.
• Benjolan membesar perlahan, tidak nyeri,
anak tetap aktif, konstipasi sejak 2 bln terakhir
• Diagnosis?
• Work up?
 Kasus 1
• Diagnosis kerja:
– Limfadenopati e.c infeksi (tonsilitis, abses gigi..)
– Keganasan?
• Work up:
– Anamnesis:
• Progresifitas: 3 mgg sebesar telur ayam,
• Keluhan ISPA, infeksi gigi-mulut, infeksi daerah kepala, TB
disangkal
• Benjolan daerah lain: (-)
• Gejala penyakit keganasan: BB, nyeri tulang/sendi (-), keringat
malam (-)
• BAB tidak lancar, perut kadang teraba keras, baru 2 bln terakhir,
perubahan diet (-)
 Kasus 1
• Work up
– PF:
• massa kenyal, soliter, 4 cm, fixed, tidak nyeri, tidak
eritem, ada benjolan lain di sisi leher lain 2 cm,
soliter, mobile, kenyal, nyeri(-)
• Teraba limfadenopati inguinal 2,5 cm, kenyal, nyeri(-),
mobile
• Teraba massa di abdomen, mobile, nyeri (-) (skibala?);
hepatosplenomegali (-)
 Kasus 1
• Work up
– Lab: Hb 9 g/dL; leuko 5400/μL; HJ: 1/1/-/30/60/8;
trombosit 168.000/μL
– LED 90 mm/jam,
– CXR: massa mediastinum (+)

• DIAGNOSIS KERJA:
– Limfoma/tumor intraabdomen?
 Kasus 1
• Work up:
– CT scan abdomen ± kontras (klisma dahulu)

– CT scan abd: massa menyangat kontras di para

aorta mesenterium
 suspek limfoma

 Biopsi eksisi (abdomen)

 Kasus 2
• Anak laki-laki, 12 tahun
• Didiagnosis anemia aplastik sejak 6 bulan lalu
• Sejak 2 minggu lalu demam hilang timbul,
perdarahan kulit, muncul benjolan di leher
kanan-kiri yang makin membesar.
• PF: Pucat, petekie, teraba massa di leher
bilateral
• Lab: Hb 8 g/dL; leukosit 3000/μL; trombosit
90.000/μL
• Diagnosis & work up?
 Kasus 2
• Diagnosis kerja:
– Anemia aplastik + infeksi sekunder
– Leukemia akut
• Work up:
– Anamnesis: infeksi, nyeri tulang, gejala leukemia lain
– PF: karakteristik benjolan, infeksi lokal/regional,
organomegali
– Lab: DPL+ GDT, LED, BMP
– Biopsi?
 Kasus 2
• Hasil:
– Nyeri tulang (+), sakit kepala, benjolan membesar
progresif, flu-like symptoms (-)
– Massa leher:  3,5 cm, keras, fixed, nodular,
teraba hangat, nyeri minimal; hepatomegali (+),
limfadenopati inguinal (+)
– Pansitopenia, limfosit 89%, sel blast (+), LED 120
mm/jam
– BMP: LLA-L1
 Kasus 3
• Perempuan, 12 th, demam 1 mgg, sakit
kepala, benjolan di ketiak kanan & kiri.
• Diagnosis & work up?
 Data tambahan kasus 3
• Re-anamnesis:
– 3 mgg muncul benjolan di submandibula, kiri-kanan,
makin membesar, nyeri (-), keras, mulai sering demam
ringan
– 2 mgg nyeri badan, terutama tungkai, BB  3 kg,
keringat malam (+),
– 1 mgg yl demam tinggi, muncul benjolan di ketiak kiri-
kanan, nyeri (+), kemerahan, spt bisul, ukuran setelur
puyuh, fixed
– 1 benjolan kiri pecah, keluar cairan serosa, pus sedikit
– Perdarahan kulit sejak 4 hr yl
 Data tambahan kasus 3
• PF:
– pucat, petekie
– Benjolan:
• Submandibula + leher inferior, leher posterior bilateral,
multiple, konfluen, keras,  3 cm, fixed, eritem (-)
• Aksila: bilateral, kiri: ulkus, eritem, kanan: soliter, keras,
fluktuasi (+), eritem,  4 cm, fixed, nyeri, hangat,
• Inguinal: 1 cm bilateral, kenyal, mobile
– Hepatomegali ringan
– Infeksi lokal/regional kelenjar leher (-)
 Data tambahan kasus 3
• Lab:
– Hb 8,5 g/dL; leukosit 106.000/μL, hit jenis -/1/-
/10/88/1
– LED 105 mm/jam

• leukemia akut? Limfoma?

•  BMP + flowsitometri
• Biopsi?  tunda
TERIMA KASIH