Pengkajian Sistem

Persarafan
 Tujuan Pengkajian
1. Mengumpulkan data tentang fungsi
sistem saraf dengan cara objektif dan
berurutan
2. Menghubungkan data setiap saat dan
saling berkaitan
3. Menentukan efek dari disfungsi pada
kehidupan sehari-hari dan
kemampuan dalam melakukan
perawatan diri
 Fokus Keperawatan
 Membantu pasien dalam
mengatasiperubahan-perubahan nyata
aatau potensial dalam kehidupan
sehari-hari dan perawatan diri
 Riwayat Kesehatan
 Analisis masalah terakahir yang
membawa pasien pada fasilitas
perawatan kesehatan
 Survei umum sistem yang lain untuk
menentukan apakah terdapat masalah
pada area yang lain
Riwayat Kesehatan (lanjutan)
 Trauma yang terjadi yang mempengaruhi sistem
persarafan (jatuh, kecelakaan lalu lintas)
 Infeksi yang baru terjadi, sinusitis, infeksi telinga,
infeksi gigi
 Sakit kepala, masalah konsentrasi dan ingatan
 Perasaan pusing, kehilangan keseimbangan
 Kelemahan ekstremitas, kesulitan berjalan
 Penyimpangan atau kehilangan sensori
 Penggunaan tembakau, alkohol, obat-obatan tertentu
 Penggunaan obat-obtan yang iresepkan, dosis,
jadwal pemberian, efek terapeutik
 Pengkajian Fisik
 Tingkat Kesadaran
Paling mendasar, parameter yang penting
Tingkat keterjagaan pasien
Respon terhadap lingkungan adalah
indikator yang paling sensitif
 Tingkat Kesadaran
 Istilah yang digunakan
1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Delirium
4. Somnolen
5. Stupor
6. Comma

 GCS (Glasgow Coma Scale)

 GCS (Glasgow Coma Scale)

1). Reaksi membuka mata

4 Buka mata spontan
3 Buka mata bila dipanggil/rangsangan
suara
2 Buka mata bila dirangsang nyeri
1 Tak ada reaksi dengan rangsangan
apapun
 GCS (Glasgow Coma Scale)

2.) Reaksi berbicara

5 Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
4 Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan
orang
3 Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tak
berbentuk kalimat
2 Dengan rangsangan, reaksi hanya suara,
tak terbentuk kata
1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
 GCS (Glasgow Coma Scale)

3)Reaksi gerakan
6 Mengikuti perintah
5 Dengan rangsangan nyeri, dapat
mengetahui tempat rangsangan
4 Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota
badan
3 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi
fleksi abnormal
2 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi
ekstensi abnormal
1 Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi.
Urutan Stimuli yang Disarankan
1. Panggil pasien dengan namanya
2. Panggil namanya dengankeras
3. Kombinasikan memanggil nama
dengan sentuhan ringan
4. Kombinasikan memanggil nama
dengan sentuhan kasar (guncangan
dan kejutan)
5. Timbulkan nyeri
Gerakan, Kekuatan, dan
Koordinasi
 Memberikan tahan pada berbagai kelompok
otot, dengan menggunakan otot perawat
sendiri atau dengan gaya gravitasi
 Hemiparese dan hemiplegia (paralisis), b.d
lesi kontralateral
 Paraplegia b.d gg. Medula spinalis bilateral
atau gg. Saraf perifer
 Quadriplegia b.d lesi pada medula spinalis
bilateral, gg. Batang otak, lesi luas serebrum
bilateral
Skala Peringkat untuk
Kekuatan otot
0=tidak ada kontraksi otot
1=ada tanda dari kontraksi
2=bergerak tapi tak mamapu untuk menahan
gaya gravitasi
3=bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak
dapat melawan tahananotot pemeriksa
4=bergerak dengan lemah terhadap tahanan
dari otot pemeriksa
5=kekuatan dan regangan yang normal
Respon Motorik Terhadap
Nyeri
1. Menunjuk letak nyeri
2. Menghindar
3. Postur dekortikasi
4. Postur deserbrasi
5. flasid
 Refleks
 Refleks terjadi jika stimulasi sensori
menimbulkan respon motorik
 Refleks regangan otot (refleks tendon
dalam), ditimbulkan dengan ketukan yang
cepat menggunakn hammer refleks
 Refleks kutan (suferfisial) terjadi ketika
daerah kulit tertentu diraba atau ditepuk
dengan ringan, menyebabkan kontraksi dari
sekelompok otot dibawahnya
 Derajat Refleks Dalam
4+ respons yang sangat cepat, bukti dari
penyakitdan/atau ketidakseimbangan
elektrolit
3+ respons cepat, kemungkinan penanda
penyakit
2+ respon normal, rata-rata
1+ respon dalam dalam batasan dibawah
normal
0 tidak ada respons, ukti dari penyakit,
ketidakseimbangan elektrolit
 Perubahan Pupil
 Harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya
(dlm millimeter)
 Cara mengukur????
 Arahkan cahaya yang terang ke dalam salah satu mata dan
perhatikan adanya konstriksi pupil yang cepat (respon
langsung) perhatikan bahwa pupil yang lain juga harus ikut
konstriksi (respon konsensual)
 Pemeriksaan akomodasi, pegang objek 20-30 cm didepan
wajah pasien. Mintalah pasien untuk berfokus pada benda
ketika pemeriksa menggerakkan benda tersebut ke arah
hidung pasien. Pupil seharusnya konstriksi sejalan dengan
makin dekatnya objek dan mata berputar kearah dalam
untuk mempertahankan kejelasan gambar
 Respon normal dapat dicatat: pupil sama,
bulat, reaktif terhadap cahaya, dan akomodasi
 Tanda-Tanda Vital
 TD, N, RR, S
 Tanda-tanda klasik dari peningkatan
tekanan intrakranial
 Saraf Kranial
 Saraf Olfaktorius (N. I)  Saraf fasialis (N. VII)
 Saraf Optikus (N. II)  Saraf
 Saraf okulomotoris (N. Vestibulokokhlearis (N.
III) VIII)
 Saraf Troklearis (N. IV)  Saraf glosofaringeus (N.
 Saraf Trigeminus (N. V) IX)
 Saraf abdusens (N. VI)  saraf vagus (N. X)
 Saraf Asesorius (N. XI)
 Saraf Hipoglosus (N.
XII)
 Diagnostik test
 CT Scan
 MRI
 Angiografi cerebral
 Mielografi
 EEG
 Transkranial Doppler Sonografi
 Pungsi Lumbal
 OKE
Selamat Mencoba,
Selamat Belajar…..
Terima Kasih………..