ENAP vs LANAP: penilaian revaskularisasi menggunakan

ultrasound Doppler flowmetry - a split-mouth

randomized controlled clinical trial
KELOMPOK 10 Milenda Edi Kusuma Asri (22010217130037)
Septa Santiya Arini (22010217140037)
Audrey Anggun Unique (22010217130038)
Avira Marsha Samiaji (22010217140038)
Sheila Yasmin Mumtaz (22010217130039)
 Abstrak
Laser-assisted new attachment procedure (LANAP) merupakan sistem baru untuk perawatan
periodontitis. Namun, bukti mengenai tingkat revaskularisasi dan keberhasilan klinis LANAP masih
kurang. Sehingga, pada penelitian ini dilakukan evaluasi dan membandingkan keberhasilan klinis
dari LANAP vs Excisional new attachment procedure (ENAP) dan juga untuk menilai aliran darah
pada kedua teknik menggunakan ultrasound Doppler flowmetry.
Uji klinis RCT dilakukan pada 15 subjek dengan periodontitis kronis dan pada setiap pasien 2
kuadran dirawat dengan ENAP dan 2 kuadran lainnya dengan LANAP. Parameter klinis seperti
indeks plak (PI), gingiva indeks (GI), kedalaman poket (PD), level perlekatan klinis (CAL), dan
pengukuran radiografi (RBL) dicatat pada baseline (awal) serta 6, 9, dan 12 bulan pasca operasi.
Walaupun tingkat revaskularisasi lebih tinggi pada kelompok ENAP, namun terdapat peningkatan
signifikan dalam semua parameter klinis dan radiografis dari kelompok LANAP saat dibandingkan
dari baseline hingga kunjungan tindak lanjut selanjutnya.
 Introduction
Tujuan terapi periodontal:
Mencegah migrasi epitel pada permukaan akar →
pembentukan attachment baru
Terapi untuk mencegah migrasi epitel, meliputi:
Kuretase, prosedur flap dan regenerasi jaringan
dengan memanfaatkan material graft / agen biologis
dengan/tanpa kombinasi membrane barrier.
Keberhasilan eliminasi poket dari teknik bedah
tradisional tidak lepas dari efek samping, yang bisa
menyakitkan serta tidak estetis
Terapi laser = terapi tambahan untuk terapi
periodontal konvensional
Maiman → mengembangkan prototipe laser
pertama
Goldman, et al → menggunakan laser dalam
kedokteran gigi
Sejak saat itu digunakan berbagai jenis laser dengan
berbagai Panjang gelombang.
LANAP
→ Dinamai setelah ENAP
→ Dirancang untuk menghilangkan penyakit dan
jaringan nekrotik secara selektif dari poket
periodontal.
→ Memanfaatkan Nd: YAG Laser untuk
menggantikan scalpel
→ Telah disetujui untuk perawatan periodontal oleh
Food dan Drug Administration pada tahun 2004
 Introduction
- Tingkat revaskularisasi
- Pemeliharaan sel darah merah (RBC)
- Pembentukan microvasculature jaringan
↓
menyuplai darah dan nutrisi ke daerah
pembedahan
Kebutuhan akan nutrisi lebih besar pada
jaringan yang terluka daripada jaringan yang
tidak terluka
Kebanyakan metode untuk mengukur aliran darah
gingiva (GBF) adalah invasif.
Ultrasound Doppler flowmetry (UDF) adalah teknik non-
invasif dan sederhana untuk mengukur mikrosirkulasi
secara terus menerus dalam jaringan.
Fungsi: untuk memancarkan dan mendeteksi pantulan
ultrasound, yang memungkinkan untuk pengukuran
kecepatan fluida dan juga untuk menghitung volume
aliran, seperti RBC

penelitian ini melakukan evaluasi dan membandingkan keberhasilan klinis dari LANAP vs ENAP dan juga untuk
menilai aliran darah pada kedua teknik menggunakan ultrasound Doppler flowmetry.
 BAHAN DAN METODE

Sebanyak 15 subjek dipilih (7 pria dan 8 wanita ; usia antara 35 dan 60 tahun) mengalami
periodontitis kronis namun sehat secara sistemik, dengan :
1. ± 20 gigi permanen
2. Kedalaman pocket
3. Attachment gingiva ≥ 5 𝑚𝑚
4. Dua gigi di setiap kuadran baik berakar tunggal atau berakar ganda dengan hasil radiografi bone
loss (horizontal / vertical)

Sedangkan pasien yang memiliki penyakit sistemik apapun, dalam masa

pengobatan, wanita hamil atau menyusui, perokok, pengkonsumsi alkohol,
didiagnosis sebagai periodontitis agresif, dan telah menjalani terapi periodontal
selama 6 bulan terakhir tidak dimasukkan ke dalam penelitian.
Ukuran sampel dan pengacakan

Ukuran sampel ditetapkan sebagai 15 subjek dengan interval 95%. Untuk

mengatasi bias seleksi, pengacakan dilakukan oleh instruktur independen yang
tidak berpartisipasi dalam penelitian.
Setiap pasien menerima kedua perawatan ( LANAP dan ENAP) di kuadran
yang berbeda berdasarkan tabel pengacakan yang dihasilkan komputer.

Desain Eksperimental dan Evaluasi Periodontal

Uji yang dipakai dalam penelitian ini adalah uji acak terkontrol. Pada setiap pasien, dua
kuadran dirawat dengan LANAP (196 gigi) dan dua kuadran lainnya dirawat dengan ENAP (192
gigi). Setiap kunjungan, pasien diperiksa di 6 lokasi per gigi ( kecuali M3) :
1. Indeks plak
2. Indeks gingiva
3. Perdarahan saat probing
4. Kedalaman pocket  diukur dari margin gingiva ke dasar pocket
5. attachment level  ditentukan di semua lokasi dengan mengukur jarak dari CEJ ke
dasar pocket
 PROSEDUR LANAP

a. Probing
b. Aktivasi dengan laser dioda
c. Menempatkan ujung fiber
optik pada sulkus
d. Irigasi dengan saline
e. Root planing
f. Splinting
Parameter Radiografi
Pengukuran jaringan keras dengan RVG diambil pada awal, 6, 9, dan bulan 12 pasca operasi.
Pengukuran linier dilakukan dengan menempatkan grid pada gambar radiografi pada komputer digital.
Jumlah pengisian tulang diperkirakan dengan menghitung jumlah grid pada perubahan radiopak dari
awal dan bulan 12 pasca operasi.
Pengukuran Aliran Darah
Penilaian aliran darah dilakukan di semua lokasi yang dioperasikan dengan UDF dengan
mesin Ultrasound Samsung dengan probe tranduser dengan kapasitas 10MHZ.
Pasien disarankan untuk tidak melakukan aktivitas fisik, tidak merokok, atau mengunyah
sebelum pemeriksaan.

a. Unit Doppler USG,

b. penempatan linear probe/
transduser di atas sarung
tangan yang berisi air,
c. vaskularisasi dalam
perawatan LANAP,
d. vaskularisasi dalam
perawatan ENAP
PROSEDUR BEDAH
ENAP VS LANAP
ENAP Group A

• Dilakukan scaling dan root planing di bawah anestesi lokal sampai

permukaan akar halus.
1.

• Kedalaman pocket ditandai dengan bantuan pocket marker.

2.

• Buat sayatan bevel internal dengan blade no.15 dari puncak margin
gingiva ke pangkal dari pocket mengikuti kontur gingiva.
3.
 • Dinding pocket dikeluarkan dan jaringan granulasi dihilangkan dengan
kuret.
4.

• Lokasi bedah diirigasi dengan larutan saline dan jaringan berlebih,

ketidaksempurnaan permukaan akar, atau pembekuan darah dihilangkan.
5.
• Jaringan gingiva direposisi terhadap gigi sedekat mungkin dengan bantuan
tekanan digital dan kasa yang dibasahi saline pada permukaan facial dan
lingual gigi selama 3 menit -> memaksimalkan kontak jaringan lunak
6. dengan akar dan meminimalkan gumpalan darah yang mengganggu.

• Diberikan dressing periodontal

7.
LANAP (Group B)

1. Pemberian anestesi
lokal dengan 2% 2. Dilakukan
lignokain. pengeroposan tulang di 3. Aplikasi laser pertama
sekitar masing-masing menggunakan laser
gigi untuk menentukan semikonduktor InGaAsP 940-nm
tingkat puncak alveolar. (BIOLASE EPIC 10 Inc.,
CROMWELL, USA) dengan ujung
E3 serat optik fleksibel, panjang
9 mm dan diameter 300 μm
yang ditempatkan sejajar
dengan permukaan gigi
LANAP (Group B)
4. Troughing dilakukan di
sekitar masing-masing gigi
dengan sinar laser
berkekuatan 1.5 W, 150 ms,
dalam mode pulse dengan
interval 1 ms waktu on / 1
ms, off 30 detik per aplikasi
dan frekuensi 20 Hz dengan
gerakan sapuan, untuk
menghilangkan hanya epitel
pocket yang sakit
5. Dua aplikasi 30 detik
dibuat dalam arah yang
berlawanan, dengan total
waktu iradiasi 60 detik untuk 6. Scaling dan root
setiap gigi. Interval 20 detik planing dilakukan
antara iradiasi diberikan
dengan irigasi saline dengan scaler
intermiten untuk relaksasi ultrasonik dan kuret
termal dari jaringan.
LANAP (Group B)

7. Aplikasi laser kedua

dilakukan untuk
mencapai hemostasis
8. Kemudian lokasi yang
dengan 650 ms, 20 Hz,
dioperasikan ditekan
daya 0,5 W dalam mode
dengan bantuan kasa 9. Penyesuaian oklusal
kontinu, untuk
yang direndam saline
meningkatkan dilakukan untuk
untuk mencapai
kemampuan mengurangi oklusi
perkiraan yang lebih
membentuk bekuan traumatis.
dekat
fibrin dan juga untuk
mendisinfeksi lokasi 10. Dilakukan splinting
pada gigi goyang
Instruksi Pasca Operasi
Semua pasien disarankan untuk menggunakan obat kumur chlorhexidine 0,2% dua kali sehari dengan
menyikat supra-gingiva selama 2 minggu.

Amoksisilin 500 mg, tiga kali sehari, dan ibuprofen 400 mg, tiga kali sehari, disarankan untuk jangka
waktu 5 hari.

Pasien kemudian dipanggil kembali pada hari kesembilan, dan 1, 3, 6, 9, dan 12 bulan pasca operasi.

Instruksi mengenai kebersihan mulut diperkuat selama setiap kunjungan.

 ANALISIS STATISTIK

Data diuji Uji Kolmogorov-

menggunakan Smirnov untuk
analisis statistik normalitas data
dengan IBM SPSS berada dalam
Software Versi 21. distribusi normal ->
tes parametrik
dilakukan.
 Perbandingan kelompok
dilakukan dengan uji t
berpasangan & perbandingan
antar kelompok dilakukan
dengan uji t tidak
berpasangan.

Mean, standar deviasi, dan uji

signifikansi dihitung untuk
semua parameter pada kedua
W kelompok pada awal dan 6, 9,
r dan 12 bulan pasca operasi.
i GBF dihitung pada awal dan
t pada hari kesembilan pasca
e operasi.
h
e
r
 HASIL
 Ada penurunan yang signifikan secara statistik dalam nilai rata-rata PI, GI, PD, dan CAL di kedua kelompok
ENAP dan LANAP ketika dibandingkan dari awal kunjungan tindak lanjut.

 Ada peningkatan tulang yang signifikan secara statistik pada kelompok LANAP bila dibandingkan dari awal
sampai 12 bulan pasca operasi. Penguatan tulang tidak signifikan pada kelompok ENAP.

 Ada peningkatan yang signifikan secara statistik dalam tingkat revaskularisasi pada kedua kelompok bila
dibandingkan dari awal hingga hari kesembilan pasca operasi.

 Ada pengurangan yang lebih besar dalam semua parameter klinis dalam kelompok LANAP dari awal
kunjungan tindak lanjut dibandingkan dengan kelompok ENAP, yang signifikan secara statistik.

 Tingkat revaskularisasi lebih tinggi pada kelompok ENAP dibandingkan dengan kelompok LANAP bila
dibandingkan dari awal hingga hari kesembilan setelah operasi.

 Hasilnya disajikan di bawah tabel dan grafik berikut dengan berbagai judul (Tabel 1, 2, dan 3).
DISKUSI
 ENAP
Penurunan yang signifikan secara statistik
pada nilai PI dan GI bila dibandingkan
dari awal ke tindak lanjut kunjungan
berikutnya.
Penurunan PD yang signifikan secara
statistik di kedua kelompok bila
dibandingkan dari awal hingga 12 bulan
pasca operasi mungkin karena
mendapatkan perlekatan jaringan lunak
pada gigi.
Studi histologis telah mengkonfirmasi
keterikatan ini kemungkinan besar
karena epitel junctional yang panjang.
LANAP
PD berkurang dari 7-9 mm menjadi 2-4 mm
Ada kenaikan CAL 6 mm jika dibandingkan dari
baseline hingga 12 bulan pasca operasi.
Potensi untuk regenerasi dikarenakan :
-Tanpa merusak jaringan yang berdekatan
-Menciptakan penghalang fisik untuk mencegah
turunnya pertumbuhan epitel
-Menutup lubang poket dengan bekuan fibrin
Bthermal, dan
-Merangsang pelepasan sel-sel pluripoten dari
PDL dan tulang alveolar
Ultrasound Doppler Flowmetry (UDF)
Digunakan untuk merekam perubahan dalam
GBF pada ENAP dan LANAP pada awal dan
pada hari kesembilan pasca operasi.
Transduser : 20–25 MHz digunakan untuk
menggambarkan aliran darah periodontal.
Transmisi dengan frekuensi tinggi melalui
udara tidak memungkinkan, tetapi dapat
melewati bahan padat atau cairan. Sehingga
digunakan gloved filler yang diisi air untuk
mencapai transmisi yang tepat.
Studi Color Doppler menggambarkan area
vaskular dengan kode warna pembuluh
darah sebagai bentuk titik bulat / oval atau
linear / silindris.
Jumlah bentuk kode warna menunjukkan
jumlah pembuluh darah di wilayah studi.
KEUNTUNGAN UDF
Mengevaluasi darah dalam daerah gingiva
yang terbatas
Memungkinkan untuk mendeteksi aliran
darah dalam area yang terakses
Konstruksi logam di rongga mulut tidak
terbatas atau kontradiksi untuk pemeriksaan
aliran darah di gingiva atau pulpa gigi
Metode ditoleransi dengan baik oleh pasien,
dan
Pemeriksaan dapat diulang beberapa kali
dan memungkinkan kontrol perubahan
mikrosirkulasi dari waktu ke waktu
FASE PENYEMBUHAN

Fase revaskularisasi dari penyembuhan luka terjadi selama 4-11 hari

Penilaian UDF dilakukan pada hari kesembilan karena merupakan tahap
puncak angiogenesis
LANAP dan ENAP menunjukkan neovaskularisasi pada hari kesembilan pasca
operasi tetapi ada penurunan tingkat revaskularisasi pada gigi yang
diperlakukan dengan LANAP
 KELEBIHAN ENAP
Sayatan pisau bedah menciptakan
kerusakan jaringan kolateral yang
paling sedikit dan fase
penyembuhan dapat lebih cepat
Jumlah kerusakan ke jaringan yang
berdekatan lebih sedikit dan luka
yang relatif lebih cepat
penyembuhannya.
Keuntungan dari teknik LANAP
adalah
KEKURANGAN ENAP
Perdarahan di tempat operasi lebih
besar dan juga memakan waktu
yang lebih banyak.
Mengakibatkan rasa sakit dan
ketidaknyamanan dengan
kemungkinan kehilangan perlekatan
Membuat lubang pada gingiva, dan
Resesi gingiva.
 KELEBIHAN LANAP
Tanpa mengeluarkan darah dengan
pembengkakan dan jaringan parut
minimal, dan lebih sedikit rasa sakit pasca
bedah.
Sebagai perbandingan, meskipun ada
penyembuhan tertunda pada fase awal di
daerah yang dirawat LANAP, laser
pembedahan periodontal menghilangkan
poket dan meningkatkan perlekatan baru
dengan reposisi minimal dari margin
gingiva
KEKURANGAN LANAP
Kerusakan akibat panas lateral karena sayatan dibuat oleh
laser dioda sehingga dihasilkan area koagulasi nekrosis di
sekitar garis sayatan karena produksi panas yang tidak
diinginkan
Laser menghasilkan lebih banyak perubahan degeneratif pada
epitel dibandingkan pisau bedah.
Sayatan yang dibuat dengan laser menguapkan air intraseluler
dan ekstraseluler, membentuk tekanan uap yang mengganggu
jaringan, membuat puing-puing sel menjadi hangus
Luka laser sembuh lebih lambat 2 hingga 4 hari dari luka pisau
bedah.
Sayatan yang dibuat oleh laser memiliki kekuatan tarik yang
sama seperti sayatan pisau bedah tetapi waktu penyembuhan
luka, pembentukan kolagen, epitelisasi, dan infiltrasi seluler
tertunda selama awal fase penyembuhan luka.
Aktivitas fibroblast dan sel-sel yang bertanggung jawab untuk
memproduksi jaringan ikat baru dalam penyembuhan luka
tertunda secara signifikan
LANAP pilihan treatment untuk menghilangkan bakteri penyebab infeksi dalam prosedur yang aman dan
tidak menyakitkan serta mendukung epithelial dan attachment serat periodontal di daerah yang terkena.
Meskipun tingkat revaskularisasi pada kelompok LANAP tertunda di tahap primer penyembuhan luka, akan
tetapi peningkatan secara signifikan terjadi pada semua parameter klinis dan radiografi dari pada
kelompok ENAP jika dibandingkan dari baseline hingga kunjungan tindak lanjut selanjutnya.
Thanks!
Any questions?
• Isya : kenapa lanap bisa tidak ada perdarahan
• Ayunda : apakah indikasi dari lanap dan enap itu sama? Kalo beda
bedanya apa? Apakah ada kontraindikasi
• Siska : lebih menguntungkan lanap atau enap
• Dini : tujuan LANAP dilaser 2x? ENAP sayatan sampai ke dasar poket,
kenapa?
• Syam : Kenapa dilakukan pengeroposan tulang untuk menentukan
tinggi tl alveolar? Bagaimana cara melakukannya dan sebanyak apa?