Intro

Hidayat Prasojo

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

1
21 Juli 2019
 Sejarah Anestesi & Pain

1800 1900
1600 1950-1980 1992
Chloroform - Ether >> Morphine -
Opium >> Pain Anesthesia >> Mortalitas WFSA
Anesthetic for Surgery Heroin

1950 1963
Peter Safar ASA Physical
ICU - BLS Status
1951
Dr. M Kelan
Koesomodipuro
Perianesthesia Care
16 Agustus 1898
August Bier >>
Spinal
1. Pre-anesthesia Care
2. Pre-anesthesia Checks
1921
3. Monitoring During Anesthesia
16 Oktober 1846 Fidel Pages >>
4. Post-anesthesia Care
William TG Morton Epidural
- Pain Relief
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
2
26-27 Oktober 2018
 1972 Anestesi FKUA
Prof Karyadi, Prof Herlin, Prof Siti
• Tiga pilar utama pendidikan anestesi :
– Pengelolaan anestesia yang aman, bebas stres dan
nyeri.
– Manejemen nyeri dalam segala bentuknya (nyeri
operatif, nyeri akut, nyeri kronik, nyeri kanker,
dll).
– Critical Care Medicine (Kedokteran Gawat darurat)
yang terdiri atas komponen, resusistasi,
emergency medicine, ICU dan PPGD
(Penangulangan penderita Gawat Darurat)

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

3
26-27 Oktober 2018
 Nyeri

Hidayat Prasojo Faqih

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

4
26-27 Oktober 2018
 Definisi
• International Asociation for the Study Pain:
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan yang berhubungan
dengan kerusakan jaringan aktual atau
potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan
jaringan.
• Bersifat subjektif.

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

5
26-27 Oktober 2018
MEKANISME NYERI

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

6
26-27 Oktober 2018
 4 Tahap Utama
• Proses Transduksi (Transduction)
• Proses Transmisi (Transmison)
• Proses Modulasi (Modulation)
• Persepsi (perception)

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

7
26-27 Oktober 2018
 4 Tahap Utama
• Proses Transduksi (Transduction)
– merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri
(noxious stimuli) di rubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf (nerve
ending). Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik
(tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi
nyeri)

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

8
26-27 Oktober 2018
 4 Tahap Utama
• Proses Transmisi (Transmison)
– dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf
sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan
disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C
sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla
spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi
sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus
sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus
selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato
sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga,
dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan
sebagai persepsi nyeri
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
9
26-27 Oktober 2018
 4 Tahap Utama
• Proses Modulasi (Modulation)
– adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem
analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan
imput nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla
spinalis. Jadi merupakan proses ascenden yang di kontrol
oleh otak. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin,
endorfin, serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang
dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla
spinalis. Kornu posterior ini dapat diiabaratkan sebagai
pintu yang dapat tertetutup atau terbukanya pintu nyeri
tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen
tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan
persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang per orang.
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
10
26-27 Oktober 2018
 4 Tahap Utama
• Persepsi (perception)
– adalah hasil akhir dari proses interaksi yang
kompleks dan unik yang dimulai dari proses
transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada
gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang
subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

11
26-27 Oktober 2018
Fisiologi Nyeri
• Trauma / Injury
• Cedera Jaringan
• Pelepasan zat-zat kimia
• Stimulasi reseptor nyeri
(nosiseptor)
• Sinyal melintas di syaraf
Aδ atau C sampai ke
sumsum tulang
belakang

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

12
26-27 Oktober 2018
Fisiologi Nyeri
• Tanduk Dorsal
merupakan “stasiun
pemancar pertama”
• Saraf Aδ atau C
sinapsis(terhubung) dengan
saraf kedua
• Saraf kedua melintas ke
atas berlawanan dari
sumsum tulang
belakang
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
13
26-27 Oktober 2018
Fisiologi Nyeri
• Talamus merupakan
stasiun pemancar kedua
• Koneksi ke bagian-
bagian otak yang lain
– Lapisan luar
– Sistem Limbik
– Batang otak
• Persepsi nyeri terjadi di
korteks

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

14
26-27 Oktober 2018
Fisiologi Nyeri
• Lintasan turun dari otak
ke tanduk dorsal
• Biasanya menurunkan
sinyal rasa nyeri

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

15
26-27 Oktober 2018
 • Nyeri dipengaruhi oleh
– Keyakinan/Keprihatinan
tentang Nyeri
– Faktor Psikologis:
Gelisah, amarah
– Budaya: bahasa,
Harapan
– Penyakit lain
– Faktor sosial: keluarga,
pekerjaan

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

16
26-27 Oktober 2018
Fisiologi Nyeri

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

17
26-27 Oktober 2018
Prinsip Penanganan Nyeri
• Mengetahui Fisiologi
Nyeri
Faktor Eksternal
• Mengetahui
Farmakologi

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

18
26-27 Oktober 2018
TERAPI NYERI

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

19
26-27 Oktober 2018
 Klasifikasi Obat
• Analgesik sederhana
– Paracetamol/Acetaminophen
– Obat anti-inflamasi
– Aspirin, ibuprofen
• Opioids
– Ringan
– Kodein
– Kuat
– Morphine, pethidine

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

20
26-27 Oktober 2018
 Klasifikasi obat
• Analgesik lainnya
– Amitriptyline
– Carbamazepine
– Analgesik-analgesik lainnya
– Ketamine
– Tramadol
– Clonidine
– Entonox (N2O/O2)

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

21
26-27 Oktober 2018
Penanganan - Periphery

• Penanganan non-
farmakologis
– Istirahat, es, Kompres,
elevasi
• Obat Anti-inflamasi
• Anastesi lokal

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

22
26-27 Oktober 2018
Penanganan pada sumsum tulang
belakang

• Penanganan non-
farmakologis
– Akupuntur, pijit
• Anastesi lokal
• Opioids
• Ketamine

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

23
26-27 Oktober 2018
Penanganan-Otak Brain
• Penanganan Non-
farmakologis
– Psikologis
• Penanganan
farmakologis
– Paracetamol
– Opioids
– Amitriptyline
– Clonidine

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

24
26-27 Oktober 2018
FARMAKOLOGI OBAT

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

25
26-27 Oktober 2018
NSAID (Non Steroidal Anti Inflamatory
Drugs)

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

26
26-27 Oktober 2018
NSAID (Non Steroidal Anti Inflamatory
Drugs)

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

27
26-27 Oktober 2018
• Penghambat Non • Asam Mefenamat
Selektif • Aspirin
• Penghambat Selektif • Ketorolak
• Ibuprofen
• Meloxicam
• Dipiron
• Diclofenac
• Ketoprofen

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

28
26-27 Oktober 2018
• Penghambat Non • Celecoxib
Selektif • Valdecoxib
• Penghambat Selektif

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

29
26-27 Oktober 2018
 Beda Cox 1 – 2 ??
• COX-1 • COX-2
– Constitutive enzyme – Inducible enzyme
– Diproduksi pada semua – Diproduksi pada kondisi
kondisi fisiologis tertentu
– Produksi konstan – Produksi saat tertentu
– Ginjal, lambung, Trombo – Makrofag dan Leukosit
– Mukosa lambung, – Sintesis prostaglandin 
keasaman lambung, nyeri, inflamasi,
fungsi ginjal vasodilatasi,
angiogenesis
– Protektif – Inflamasi & pyreksia

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

30
26-27 Oktober 2018
 Waktu kerja NSAID
• Asam Mefenamat
– 30 menit - 2 jam Durasi 4 – 6 jam
• Ketorolac
– 30 menit – 1 jam (oral)
– 10 menit (IM)
– < 10 menit (IV)
– Puncak 45-60 menit, Durasi 6 – 8 jam
• Ibuprofen
– 30 menit, durasi 6 - 8 jam
• Meloxicam
– 30 menit, efek puncak 1 – 2 jam, durasi 4 – 6 jam
• Dipiron (Antrain)
– 30 menit, durasi 4 – 7 jam
• Celecoxib
– Onset 30 menit, Puncak 3 jam, durasi 8 jam

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

31
26-27 Oktober 2018
 Efek samping NSAID
• Reaksi alergi
• Nyeri perut
• Konstipasi
• Mual
• Perdarahan
• Retensi cairan
• Masalah ginjal

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

32
26-27 Oktober 2018
 Overdosis NSAID
• Tidak ada antidot spesifik
• Merangsang muntah, pemberian karbon aktif
(1-2g/kg)
• Ikatan protein tinggi  Diuresis, Hemodialisis
kurang efektif

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

33
26-27 Oktober 2018
 Opioid

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

46
26-27 Oktober 2018
 Reseptor Opioid
• Mu, Delta, Kappa
• Opioid reseptor aktif pada
– CNS: cortex, thalamus, spinal cord
– Peripheral neurons
– Inflammed tissue
– Immune cells
– Respiratory and GI tract

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

47
26-27 Oktober 2018
Oxycodone

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

48
26-27 Oktober 2018
 Codeine
• Tidak berfungsi analgesik kecuali
dimetabolisme menjadi morphine
• 10% tidak dimetabolisme  analgesia
rendah/tidak ada
• Kasus metabolisme cepat  analgesia rendah

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

49
26-27 Oktober 2018
 Morphine
• “natural opioid”
• Tersedia pada berbagai sediaan : oral,
parenteral
• Sebagai bahan “gold standard”

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

50
26-27 Oktober 2018
 Hydromorphone
• Morfin sintetik/“sister” of morphine
• Potensi 5X morphine
• Onset lebih cepat dan durasi lebih pendek
• Histamin release lebih rendah dari morphine

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

51
26-27 Oktober 2018
 Fentanyl
• Potensiasi 100X morphine
• Onset cepat dan durasi singkat

• Fentanyl Patch : onset 6-12jam

• Membutuhkan absorbsi kulit yang adekuat
• Efek maksimum setelah 24jam

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

52
26-27 Oktober 2018
 Tramadol
• Bekerja lemah pada reseptor mu
• Membutuhkan metabolisme untuk efek
analgesik
• Dosis maksimum 400-600 mg/hari

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

53
26-27 Oktober 2018
 Lama kerja Opioid
• Fentanyl
– Onset
• Alfentanil (1-2m) > Sulfentanil > Fentanyl (3-5m)
– Durasi
• Alfentanil (10-30m) < Fentanyl ( 30-60m)
– Potensiasi
• Sulfentanyl (500x) > Fentanyl (100x) > Alfentanil > Morfine
• Meperidine
– Onset 5 – 10m, Puncak 30 – 50m, Durasi 4 – 6 jam
• Morphine
– Onset 10m, Durasi 4 – 8 jam

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

54
26-27 Oktober 2018
 Efek Samping Opioid
1. Depresi SSP, mis : sedatif, depresi pernafasan & batuk, miosis,
hipothermia, mual & muntah (karena rangsangan pd CTZ / chemo
trigger zone), penurunan aktivitas mental & motorik, euforia,
perasaan termangu, halusinasi .
2. Bronchokonstriksi saluran nafas, shg pernafasan menjadi
dangkal & frekuensinya menurun.
3. Sistem sirkulasi darah : vasodilatasi perifer (jika pd kulit, keluar
keringat berlebihan), hipotensi & bradikardi (dosis tinggi).
4. Saluran GI : obstipasi karena peristaltik berkurang, kolik batu
empedu karena kontraksi sfingter kandung empedu.
5. Saluran urogenital : retensi urin (karena tonus sfingter kandung
kemih naik), kontraksi uterus berkurang (memperpanjang waktu
persalinan).
6. Pelepasan histamin : pruritus, urticaria.
7. Kebiasaan & ketagihan
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
55
26-27 Oktober 2018
 Naloxone
• Onset 2-3menit
• Durasi 30menit dan
habis setelah 90 menit
• Dosis 0.04mg – 0.4mg

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

56
26-27 Oktober 2018
 Ketamine

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

57
26-27 Oktober 2018
• DISSOCIATIVE ANESTHETIC
• Bekerja pada reseptor NMDA glutamat
• Pada dosis rendah sebagai antagonis NMDA
• Pada dosis tinggi juga berikatan pada reseptor mu opioid

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

58
26-27 Oktober 2018
• Cardiovascular • Neuro
– Depresi myocard
– Meningkatkan tekanan – Tidak menurunkan ambang
sistemik kejang
– Meningkatkan nadi – Meningkatkan
– Meningkatkan cardiac output metabolisme cerebral,
aliran darah otak dan ICP
• Pulmonary
– Relaksasi otot broncus
– Meningkatkan tekanan • Lain
pulmonal
– Meningkatkan sekresi saliva – Meningkatkan tonus uterus
dan tracheobronchial – Tidak merelease histamine

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

59
26-27 Oktober 2018
• Onset
– IV <30 detik
– IM/ rectal 3 – 4menit
• Efek Puncak
– IV 1menit
– IM/ rectal 5 – 20menit
– PO 30menit
• Durasi:
– IV 5 – 15menit
– IM/ rectal 12 – 25menit
– Epidural 4jam

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

60
26-27 Oktober 2018
 Konsep Permen Karet
Rasa Manis
4.5

3.5

3
Batas Manis
2.5

1.5

0.5

0
Masuk mulut Puncak manis Masih terasa manis Mulai hilang Tidak manis Tidak manis
Rasa Manis

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

61
26-27 Oktober 2018
 Konsep Permen Karet
Rasa Manis
4.5

3.5

2.5 Batas Manis

2

1.5

0.5

0
Masuk Puncak Masih Mulai hilang Tidak manis Manis Manis Manis Manis Manis
mulut manis terasa
manis
Rasa Manis

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

62
26-27 Oktober 2018
 Konsep Permen Karet
6

Terlalu Manis
4

3
Batas Manis
2

0
Masuk mulut Puncak manis Masih terasa manis Mulai hilang Tidak manis Tidak manis
Rasa Manis Christriyogo Etty Dayat

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

63
26-27 Oktober 2018
Mekanisme Obat

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

64
26-27 Oktober 2018
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
65
26-27 Oktober 2018
 PCA
• Penanganan nyeri secara continous
• Sesuai tingkat nyeri pasien
• Dosis sesuai kebutuhan
• Mempermudah penanganan nyeri

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

66
26-27 Oktober 2018
Konvensional PCA
1. NYERI TIMBUL 1. NYERI TIMBUL
2. PASIEN LAPOR PERAWAT 2. PASIEN TEKAN PCA
3. PERAWAT LAPOR DOKTER 3. PASIEN MENDAPATKAN
4. DOKTER BERI RESEP OBAT
5. RESEP DIKIRIM KE FARMASI
6. OBAT DIBERIKAN FARMASI
KE RUANG RAWAT
7. PERAWAT MEMPROSES OBAT
8. PASIEN MENDAPATKAN OBAT

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

67
26-27 Oktober 2018
Mengapa PCA ?

• Patient Controlled Analgesia (PCA) mengacu pada: Metode

peghilang nyeri yang memungkinkan pasien mengelola dosis agen
1 analgetik sesuai kebutuhan

• Mempermudah pengelolaan analgesia pada ratio pasien yang tidak

seimbang dengan jumlah perawat
2

• Menghindari prolonged treatment (meningkatkan kepercayaan diri

pasien untuk mobilisasi dini)
3

A Comparison PCA vs Nurse-Administered Analgesia Following Cardiac Surgery Found No Difference in Analgesia at the
Initial 24 hours but Significantly Better Relief with PCA at 48 hours (Bainbridge et al, 2006)

68
Unit CADD dan Consumables
CADD adalah alat yang
digunakan untuk
memberikan obat
nyeri, baik nyeri akut
maupun nyeri kronik

Reservoir cassete Reservoir cassete

50ml : tempat untuk 100ml : tempat Reservoir cassete
menampung obat untuk menampung 250ml : tempat Extention set 30inch
max 50ml obat max 100ml untuk menampung / 60inch
obat max 250ml

69
ASSESSMENT NYERI

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

70
26-27 Oktober 2018
Nyeri yang tidak ditangani
Untreated Pain

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

71
26-27 Oktober 2018
• Sering tersembunyi (tidak
dikenali) Often hidden (not recognized)
• Menyebabkan banyak
penderitaan Causes a lot of suffering
• Tapi ... sering dapat ditangani
dengan mudah dan murah But …
can often be treated simply and cheaply
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
72
26-27 Oktober 2018
Pendekatan Nyeri Approach to Pain

• Mengenali
Recognize

• Menilai
Assess
• Menangani
Treat
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
73
26-27 Oktober 2018
 Pendekatan Nyeri Approach to Pain
R

• Mengenali
–Apakah pasien merasa nyeri?
Does the patient have pain?
–Apakah orang lain tahu bahwa
pasien merasa nyeri? Do other people
know the patient has pain?

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

74
26-27 Oktober 2018
 Cont………
A
• Menilai Assess
–Seberapa parah nyeri? How severe is
the pain?

–Apa jenis nyeri itu? What type of pain is

it?

–Apakah ada faktor lain? Are there other

factors?

Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,

75
26-27 Oktober 2018
 Cont……
T
• Penanganan Treat
–Penanganan non- Farmakologis
apa yang bisa saya gunakan?
What non-drug treatments can I use?

–Terapi Farmakologis apa yang

dapat saya gunakan? What drug
treatments can I use?
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
76
26-27 Oktober 2018
 ?
Implementasi Nyeri - Hidayat Prasojo Faqih,
77
26-27 Oktober 2018