Presentasi Kasus

Presentan : Putu Martha G.S

Pembimbing : dr. Yusuf, Sp.B
IDENTITAS
 Nama : Tn. AA

 Jenis Kelamin : Laki - laki

 Usia : 58 tahun
ANAMNESIS

Pasien merupakan pasien yang dikonsul dari Bangsal Melati

dengan keluhan sesak napas yang mendadak sejak pagi hari.
Riwayat trauma (-). Riwayat penyakit jantung disangkal. Pasien
sedang menjalani treatment TB mulai dari awal kembali.
Mempunyai riwayat TB Paru Drop Out beberapa bulan lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda Vital :
 TD : 100/70 mmHg
 N : 110 x/m
 RR : 42 x/m
 Suhu : afebris
 Kepala, leher : deviasi trachea, JVP meningkat
 Status Lokalis Thoraks
 Inspeksi : asimetris, KG (-), retraksi (-), SIC melebar
 Palpasi : pengembangan dinding dada (+/↓), taktil fremitus
(+/↓)
 Perkusi : sonor di paru kanan, redup di paru kiri bagian
bawah mulai SIC 6
 Auskultasi : vesicular (+/↓)
HASIL RONTGEN
THORAX (IGD)
 Hemithorax sinistra
tampak lusen tanpa
corakan pulmo
 Trachea terdeviasi ke
dextra
 Diafragma dextra et
sinistra licin, mendatar

 Kesan :
 Pneumothorax sinistra
 Besar cor normal
PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
 WBC : 18.4 (↑) (N : 3.7 – 10.1)  Neu : 80.2 % (↑)

 Hb : 14.9 gr/dL (↑) (N : 12.9 –  Lym : 11.7% (↓)

14.2)  Mono : 7.35 %
 Hct : 42.9 % (N : 37.7 – 53.7)  Eos : 0.251% (↓)
 PLT : 488 (↑) (N : 155 – 366)
RONTGEN POST
PEMASANGAN
WSD
Pneumothoraks
Pneumothorax
 Pneumothorax adalah terdapatnya udara di
dalam cavitas pleura (suatu ruang potensial di
antara pleura visceral dan pleura parietal)
 Adanya udara dalam cavitas pleura tersebut
dapat mengganggu oksigenasi dan/atau
ventilasi.
 Udara dapat masuk ke cavitas pleura melalui
defek pada dinding thoraks atau melalui
parenkim paru melewati pleura visceralis.
PATOFISIOLOGI
 Pneumotorak dapat disebabkan oleh trauma dada, tekanan
yang berlebihan dan tiba-tiba pada paru.
 Open pneumotorak, terjadi akibat adanya hubungan
langsung antara cavum pleura dengan dunia luar
 udara dapat masuk cavum pleura sehingga tekanannya
meningkat (tidak lagi negatif), akibatnya paru menjadi
kolaps
 Pada saat inspirasi : tekanan dalam rongga dada menurun
(makin negatif), sehingga udara luar masuk ke cavum
pleura lewat lubang tadi.
 Saat ekspirasi : tekanan rongga dada meningkat, akibatnya
udara keluar melalui lubang tersebut, menimbulkan bunyi
seperti peluit/siulan, disebut sucking chest wound.
Types of Pneumothorax
Spontaneous Pneumothorax
Primary - rupture of subpleural bleb
Secondary - underlying lung/pleural
disease
#1 – emphysema (COPD)
Chronic bronchitis, asthma, TB
Traumatic Pneumothorax
Open
Chest wall is penetrated : outside air
enters pleural space
Closed
Chest wall is intactEx. Fractured rib
Types of Pneumothorax 2
Tension Pneumothorax
“Ball-valve mechanism”
Injury to pleura creates a
tissue flap that opens on
inspiration and closes on
expiration
Variations
Hemo-thorax
Chylo-thorax
 Injury to thoracic duct
Empyema
 Parapneumonic effusions in
community-acquired pneumonia
Presentasi Klinis
Nyeri dada
Suara napas menurun
Ekspansi thorax ipsilateral menurun
Pada perkusi: hipersonor
Takipnea
Physical Exam - Signs
Unstable patients vs. Stable patients
Vital Signs
Asymmetric chest expansion
Deviated trachea
Diminished breath sounds unilaterally
Hyper-resonance unilaterally
Decreased tactile fremitus
Diagnosis
 Unstable patient Stable patient
 Thoracentesis CXR
 Rapid release of air Monitor size by
 Vital signs stabilize measuring
rapidly distance from
lateral lung margin
to chest wall
Be sure that
pneumothorax is
not expanding
Primary Survey
 Airway
 Mendengarkan pergerakan udara melalui hidung,
mulut, lapang paru  Patensi jalan nafas dan
pertukaran udara
 Inspeksi orofaring  obstruksi benda asing
 Inspeksi dada  retraksi otot intercostalis dan
supraklavikular

 Breathing
 Peningkatan kecepatan pernapasan & perubahan pola
pernafasan (tanda hipoksia), Sianosis

 Circulation
 Denyut nadi  kualitas, kecepatan, regularitas
 Palpasi kulit  warna dan suhu
 Vena leher  distensi
 Pengawasan jantung & oksimeter  Disritmia e.c
trauma miokardium, PEA (pulseless electric activity)
Treatment
Tension pneumothorax
Immediate decompression via chest
tube or needle thoracostomy
Spontaneous pneumothorax
Asymptomatic – outpatient, f/u with
serial CXR
Symptomatic – inpatient, chest tube
Recurrent pneumothorax – CT to
evaluate need for thoracotomy
Tension
Pneumothorax
Tension Pneumothorax
(TPT)

 Merupakan kondisi emergensi yang mengancam

nyawa.
 Udara terakumulasi di dalam cavitas pleura
karena terbentuknya sistem katup satu arah yang
memungkinkan udara masuk ke cavitas pleura
saat inspirasi tetapi tidak bisa keluar saat
ekspirasi, sehingga tekanan intrapleura
meningkat (one way valve)  memicu paru
kolaps.
 Mediastinum terdorong ke sisi yang berlawanan

 Penekanan pada paru di sisi yang berlawanan

Penyebab

 Utama : ventilasi mekanik dengan ventilasi

tekanan positif pada pasien dengan trauma
pleural visceral
 Komplikasi simple pneumothoraks pasca
trauma tumpul/tembus  parenkim gagal
mengembang
 Defek traumatik pada toraks  jika tidak
ditutup dengan benar (mekanisme flap-valve)
 Penyimpangan letak pasca fraktur tulang
belakang torakal
Presentasi Klinis
 Nyeri dada

 Air hunger

 Distress nafas (RR>40kali/menit hingga sianosis)

 Takikardia

 Hipotensi

 Deviasi trakea menjauh dari sisi trauma

 Hilangnya suara nafas pada salah satu sisi

 Distensi vena jugular

 Sianosis
 Imaging
Rontgen thorax
 Lusensi tanpa corakan
bronkovaskular
 Kolaps paru

 Mediastinal bergeser ke arah

kontralateral
 Hemidiafragma depresi
Penatalaksanaan TPT
 Oksigenasi

 Emergency needle decompression

 Needle thoracostomy decompression dengan
angiocatheter 14 Gauge pada SIC 2 linea
midclavicular
 Mengubah tension pneumothoraks  simpel
pneumothoraks

 Chest drain/pemasangan WSD

Lokasi Needle
Decompression
Open Pneumothorax (sucking
chest wound)
Definisi
 Cedera pada dinding dada yang membuat
hubungan bebas antara cavum pleura dan
atmosfer
 Mengakibatkan equilibrasi tekanan atmosfer
dan pleura, sehingga menghambat inflasi paru
dan ventilasi alveolar
 Hasilnya hipoksia dan hiperkarbia
Diagnosis
 “sucking chest wound”

 Tanda-tanda gangguan ventilasi

 hipoksia
Management
 Management sementara adalah menutupi luka
dengan occlusive dressing yang steril dan
diplester di 3 sisi  flutter type valve
 Inhalasi  penutup menyumbat luka, ekspirasi 
mencegah udara masuk, lubang terbuka 
memungkinkan udara keluar dar ruang pleura

 Terapi definitif : menutup defek pada dinding

dada dan tube thoracostomy
WATER
SEAL
DRAINAGE
AREA AMAN untuk
pemasangan WSD :

•Setinggi SIC 5-6

•Dengan batas
lateral : linea
midaxillaris , pada
sisi yang terkena
pneumothorax
INDICATION FOR CHEST TUBE
(WSD)
 Pneumothorax

 Pleural Effusion
 Chylothorax (collection of lymphatic fluid in pleural
space)
 Empyema : pyogenic infection of pleural space
 Hemothorax : accumulation of blood in pleural
space
 Hydrothorax : accumulation of serous fluid in
pleural space
o Post-thoracic surgery
CONTRAINDICATION FOR
WSD
 The need for emergency thoracotomy
(Absolute)
 Relative :
 Coagulopathy
 Pulmonary, pleural, or thoracic adhesions
 Loculated pleural effusion or empyema
 Skin infection over the chest tube insertion site
Chest tube size
 Man : 28-32 F

 Woman : 28F

 Child : 12-28F

 Infant : 12-16F

 Neonate : 10-12F
POSITIONING FOR TUBE
THORACOSTOMY
 Patient should be positioned supine or at 45
degree angle
 The arm on affected side should be abducted
and externally rotated, simulating a position in
which the palm of the hand is behind the
patient’s head
Tube
Thoracostom
y
a.k.a. Chest tube
WSD
 Kriteria pencabutan
 Tidak ada “air leak”
 Sekret serous, tidak
hemorhagis
 Dewasa : jumlah
<200cc/24 jam
 Anak : jumlah < 25-
30cc/24 jam
 Paru mengembang
 Klinis : suara paru
kanan=kiri
 Evaluasi radiologis dengan
foto thorax
 Kondisi
• Pada trauma
• Hematothorax/
pneumothorax yang
sudah memenuhi 2
kriteria di samping,
langsung dicabut dengan
cara kedap udara
• Pada thoracotomy
• Infeksi : klem dulu 24
jam untuk mencegah
resufflasi, bila baik
dicabut
• Post operatif : bila
memenuhi 2 kriteria di
samping, langsung
dicabut
• Post pneumektomi : hari
ketiga bila mediastinum
stabil
TERIMA KASIH
WSD
 Alternatif

 Paru tetap kolaps, hisap sampai dengan 25cmH2O

 Bila kedua kriteria terpenuhi, klem dulu 24 jam, tetap baik dapat
dicabut
 Bila tidak berhasil, lihat 2 minggu, dekortikasi

 Sekret >200cc/24 jam dicurigai chylothorax (pastikan

dengan pemeriksaan laboratorium), pertahankan 4 minggu
 Bila tidak berhasil : thoracotomy
 Bila sekret <100cc/24 jam, klem, kemudian cabut