Jenis Obat yang termasuk Anestesi Lokal

Secara umum anestesi local mempunyai rumus dasar yang terdiri dari
3 bagian : gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu
aromatic lipofil melalui suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa
amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatic
diguguskan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia,
anestesi local digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amid.
Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi local sebab
pada degradasi dan inaktivasi didalam badan, gugus tersebut akan
dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan
mudah mengalami metabolism dibandingkan dengan golongan amid.
Anestesi local yang tergolonga dalam senyawa ester ialah tetrakain,
benzokain, kokain, dan prokain dengan prokain sebagai prototype.
Sedangkan yang tergolong dalam senyawaan amid ialah dibukain,
lidokain, bupivakain, mepivakain, dan prilokain.
 Perbandingan Golongan Ester dan Amida
KLASIFIKASI POTENSI MULA KERJA LAMA KERJA TOKSISITAS

(infiltrasi,menit)

ESTER        

Prokain 1 (rendah) Cepat (fast) 45-60 Rendah

Kloropokain 3-4 (tinggi) Sangat Cepat (very rapid) 30-45 Sangat rendah

    Lambat (slow)    

Tetrakain 8-16 (tinggi) 60-180 Sedang

AMIDA        

Lidokain 1-2 (sedang) Cepat (rapid) 60-120 Sedang

Etidokain 4-8 (tinggi) Lambat (slow) 240-480 Sedang

Prilokain 1-8 (rendah) Lambat 60-120 Sedang

Mepivakain 1-5 (sedang) Sedang (moderate) 90-180 Tinggi

    Lambat    

Bupivakain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah

Ropivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480 rendah

Levobupivakain 4 (tinggi) 240-480  

 
Penggunaan Anestesi Lokal
  TOPIKAL INFILTRASI BLOK SARAF AR EPIDURAL SPINAL INTRATEKAL

IV

ESTER            

Prokain - + + - - +

Kloropokain - + + - + -

Tetrakain + - - - - +

 
AMIDA            

Lidokain + + + + + +

Etidokain - + + - + -

Prilokain - + + + + -

Mepivakain - + + - + -

Bupivakain - + + - + +

Ropivakain - + + - + +

Levobupivakain - + + - + +

         
Mekanisme Kerja
• Anestesi local mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf.Tempat
kerjanya terutama di membrane sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit
saja.
• Sebagaimana diketahui,potensial aksi saraf terjadi karena adanya
peningkatan sesaat (sekilas) permeabilitas membrane terhadap ion Na +
akibat depolarisasi ringan pada membrane.Proses fundamental inilah yang
dihambat oleh anestesik local;hal ini tejadi akibat adanya interaksi langsung
antara zat anestesik local dengan kanal Na + yang peka terhadap adanya
peruabahan voltase muatan listrik (voltage sensitive Na + channels).Dengan
semakin bertambahnya efek anestesi local di dalam saraf,maka ambang
rangsang membrane akan meningkat secara bertahap,kecepatan peningkatan
potensi aksi menurun,konduksi impuls melambat dan factor pengaman
( safety factor) konduksi saraf juga berkurang.Faktor-faktor ini akan
mengakibatkan penurunan menjalarnya potensial aksi dan dengan demikian
mrngakibatkan kegagalan konduksi saraf.
Mekanisme Kerja
• Anestesik local juga megurangi permeabilitas membrane bagi K+ dan Na+ dalam
keadaan istirahat,sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak perubahan
pada potensial istirahat.Hasil penelitian membuktikan bahwa anestesi local
mnghambat hantaran saraf tanpa menimbulkan depolarisasi saraf,bahkan
ditemukan hiperpolarisasi ringan.Pengurangan permeabilitas membrane oleh
anestesi local juga timbul pada otot rangka,baik waktu istirahat maupun waktu
terjadinya potensial aksi.
• Potensi berbagai zat anestesik local sejajar dengan kemampuanya untuk
meninggikan tegangan permukaan selaput lipid monomolecular.Mungkin sekali
anestesik local meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan
membrane sel saraf,dengan demikian menutup pori dalam membrane sel saraf,
sehingga menghambat gerak ion melalui membrane.Hal ini akan menyebabkan
penurunan permeabilitas membrane dalam keadaan istirahat sehingga akan
membatasi peningkataan permeabilitas Na+.Dapat dikatakan bahwa cara kerja
utama obat anestesik local ialah bergabung dengan reseptor spesifik yang
terdapat pada kanal Na,sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal
tersebut,dan hal ini akan mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membrane.
Farmakokinetik
A. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh:
• Tempat suntikan
Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vasularisasi
tempat suntikan ;absorpsi intravena > trakeal > intercostal.kaudal >
para-servikal > epidural > pleksus brakial > skiatik > subkutan.

• Penambahan vasokonstriktor
Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200.000 membuat vasokonstriksi pembuluh
darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absoprsi
sampai 50%.

• Karakteristik obat anestesik local

Obat anestetika local terikat kuat pada jaringan sehingga dapat
diabsorpsi secara lambat.
Farmakokinetik
B.Distribusi
Semua anestesi lokal tidak baik di absorbsi di saluran
cerna setelah pemakaian secara oral, kecuali untuk kokain.
Hampir semua anestesi lokal mengalami first-pass effect
di hepar sehingga obat dimetabolisme menjadi metabolit
inaktif. Anestesi lokal diabsorbsi dengan kecepatan yang
berbeda pada membran mukosa yang berbeda.
Hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
• Perfusi jaringan
• Koefisien partisi jaringan atau darah
• Massa jaringan
Farmakokinetik
C. Metabolisme dan ekskresi
• Golongan ester
Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase
(kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan
kemudian metabolit diekskresi melalui urin.

• Golongan amida
Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati.
Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat
anestetik lokal. Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa
ester. Metabolit dieksresi lewat urin dan sebagian kecil
dieksresi dalam bentuk utuh.
Komplikasi Anestesi Lokal
1. Komplikasi lokal.
• Komplikasi ini dapat terjadi bila saat penyuntikan tertusuk
pembuluh darah yang cukup besar atau pada pasien dengan kelainan
perdarahan atau yang mendapat terapi antikoagulan sehingga
membentuk hematom, infiltrasi dan abses.. Untuk mencegah
komplikasi ini kita harus selalu menanyakan riwayat penyakit dan
riwayat pengobatan pada setiap pasien, menghindari daerah yang
kaya pembuluh darah serta melakukan aspirasi pada saat
menyuntikan obat. Tindakan yang perlu dilakukan adalah kompres
hangat, atau insisi disertai pemberian antibiotika apabila telah
terjadi abses. Nekrose jaringan dapat terjadi apabila suatu end
artery organ dilakukan anestesi lokal dengan agent yang
mengandung adrenalin, dalam hal ini kadang diperlukan nekrotomi
disertai pemberian antibiotika yang sesuai .
Komplikasi Anestesi Lokal
2. Komplikasi sistemik : Pencegahan dan pengelolaannya

Secara garis besar hal ini dapat terjadi oleh karena 4 hal, yaitu :
• Hipersensitif.
Dengan dosis yang masih jauh dari dosis maksimal sudah timbul tanda-
tanda komplikasi sistemik. Hal ini dapat dihindari dengan anamnesa
yang teliti serta tes sensitifivas.

• Over dosis.
Penyuntikan yang berulang tanpa memperhatikan volume dan
konsentrasi obat yang dipakai merupakan salah satu penyebab
tersering terjadinya over dosis. Hal ini sering terjadi pada pasien yang
menjalani operasi yang cukup luas dan tidak kooperatif, dimana
operator tanpa disadari sering menambah suntikan anestesi lokal.
Komplikasi Anestesi Lokal
• Intravasasi.
Obat anestesi lokal dapat langsung masuk kedalam pembuluh
darah sehingga disamping tujuan anestesi tidak tercapai, juga
dapat timbul penyulit sistemik dengan segera. Hal ini dapat
dicegah dengan cara melakukan aspirasi sebelum kita memasukan
obat.

• Hiperabsorbsi.
Absorbsi obat yang berlebihan dapat terjadi pada penyuntikan
obat di daerah wajah, leher, aksila dan inguinal serta daerah yang
mengalami peradangan yang merupakan daerah kaya pembuluh
darah. Pencampuran epinefrin dapat mengurangi absorbsi obat
anestesi lokal, disamping juga akan memperpanjang aksinya.
Gejala Komplikasi Sisitemik
1.Susunan Saraf Pusat.
• Manifestasi sentral dari obat anestesi lokal dapat berbeda-beda tergantung dari kadar obat
dalam plasma, bila kadar obat dalam plasma hanya sedikit diatas dosis toksis maka akan
timbul gejala stimulasi, sedang bila jauh melampaui dosis toksis akan terjadi depresi SSP.
Gejala awalnya berupa perasaan kepala terasa ringan, dizziness, kemudian diikuti dengan
gangguan visus dan pendengaran berupa penglihatan kabur dan telinga berdenging.
• Stimulasi SSP pada tingkat kortek serebri dapat berupa gelisah, agitasi hingga kejang.
Tindakan untuk mengatasi penyulit ini adalah dengan memberikan obat anti konvulsi, misalnya
diazepam 0,2 mg/kg.bb atau tiopental 2 mg/kg.bb, secara intravena. Depresi pada tingkat
ini bermanifestasi sebagai kantuk, lemah hingga kesadaran menurun. Berikan Oksigen 100%
dan segera pasang infus cairan kritaloid dan tindakan lain yang perlu dilakukan.
• Pada tingkat medula, stimulasi pusat kardiovaskuler bermanifestasi sebagai hipertensi dan
takikardi. Gejala ini dapat diatasi dengan pemberian Oksigen dan obat penghambat beta,
seperti propanolol. Depresi pada tingkat ini menimbulkan gejala hipotensi dan bradikardi.
Untuk mengatasi hal ini segera rubah posisi pasien jadi Trendelenburg, pasang infus cairan
kristaloid, berikan oksigen dan bila perlu obat vasopresor. Pada pusat respirasi, stimulasi
dapat menimbulkan takipnu yang dapat diatasi dengan pemberian opiat, seperti petidin atau
morpin. Depresi pada pusat ini dapat menimbulkan hipoventilasi yang harus diatasi segera
dengan nafas bantuan dan Oksigen. Stimulasi pada pusat muntah akan menimbulkan muntah
yang potensial menyebabkan aspirasi paru.
Gejala Komplikasi Sisitemik
2.Efek kardiovaskuler.
• Anestesi lokal dapat beraksi langsung pada serabut purkinje otot
ventrikel jantung sehingga dapat menimbulkan bradikardi, sedangkan
aksi langsung pada pembuluh darah akan menyebabkan vasodilatasi
dan akhirnya hipotensi. Efek ini dapat diatasi dengan pemberian
sulfas atropin, pemberian infus cairan dan atau obat vasopresor.
 
3. Reaksi alergi.
• Dapat hanya berupa kemerahan pada kulit, urtikaria hingga syok
anafilaktik yang fatal. Tindakan yang diambil disesuaikan dengan
tanda dan gejala yang timbul, mulai dari pemberian obat anti
histamin, kortikosteroid hingga terapi definitif untuk syok
anafilaktik.
Gejala Komplikasi Sisitemik
4. Lain-lain.
• Komplikasi lain yang kadang dapat terjadi
adalah menggigil yang harus diatasi dengan
selimut hangat, pemberian oksigen dan bila
perlu dengan pemberian klorpromazin 10-25
mg atau petidin 10 mg.
ANESTESI PERMUKAAN (TOPIKAL)
• Anestesi permukaan yang efektif dapat dicapai dengan jalan
mendinginkan kulit sampai 40C. Jika menggunakan es batu, sprai etil
klorid atau kantung karbon dioksida, maka pendinginan tersebut
tidak akan menimbulkan rasa sakit, bahkan dapat digunakan
sebelum dilakukan injeksi maupun grafting kulit.
• Ahli anestesi pediatri dapat menggunakan anestesi topikal di hidung
dan nasofaring sebelum pemasangan nasotrakeal tube, di faring
untuk mengurangi respon terhadap oral airway, atau di laring dan
trakea sebelum pemasangan endotrakeal tube atau bronkoskopi.
Yang perlu diperhatikan yaitu pemilihan agen yang akan digunakan.
Lidokain sprai 4% atau jelli lidokain 5% yang menjadi pilihan karena
relatif aman, efektif dan bersifat bakteriostatik. Dosis yang tepat
untuk lidokain yaitu 5 mg/kg atau 0,125 ml/kg dalam larutan 4%.
ANESTESI PERMUKAAN (TOPIKAL)
• Anestesi topikal sangat membantu dalam bronkoskopi diagnostik atau
operatif. Guna keperluan tersebut, agen dapat diberikan melalui sprai tangan,
jet sprai, suntik atau perforated kanula atau plester. Jika dimungkinkan,
gunakan volume sesuai dengan kebutuhan. Sayangnya, beberapa atomizer yang
ada di pasaran memudahkan terjadinya overdosis. Karena besarnya volume
atomizer yang dihasilkan juga bergantung posisi penyemprotannya, maka
sebaiknya dicoba terlebih dahulu sampai diperoleh posisi yang tepat.
• Seperti halnya orang dewasa, respon anak terhadap anestesi lokal bergantung
pada metoda dan kecepatan pemberiannya, daerah anatomisnya, keasaman
jaringan, dan penggunaan vasokonstriktor atau torniket.
• Anestes topikali juga berguna dalam prosedur sistoskopik. Jelli dapat
diberikan di uretra sehingga memungkinkan ahli anestesimenggunakan
anestesi supplemental yang sangat ringan. Penggunaan lain anestesi topikal
meliputi pengangkatan korpus alineum dari mata (propakain 0,5%) dan
membuka hidung yang tersumbat (kokain 4%).
ANESTESI INFILTRASI
• Anestesi infiltrat adalah anestesi yang bertujuan
untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui
injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan di
anestesi sehingga menyebabkan hilangnya rasa di
kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam misalnya
daerah kecil di kulit atau gusi (pencabutan gigi)
• Anestesi ini sering dilakukan pada anak-anak untuk
rahang atas maupun rahang bawah. Mudah dikerjakan
dan efektif. Daya penetrasi anestesi infiltrat pada
anak-anak cukup dalam karena komposisi tulang dan
jaringan belum begitu kompak.
Indikasi Anestesi Infiltrat
Ada beberapa indikasi yang ditujukan untuk pemakaian anestesi infiltrat, antara lain :
• Gigi dengan karies luas, karies mencapai bifurkasi dan tidak dapat direstorasi.
• Infeksi di periapikal atau interradikular dan tidak dapat di sembuhkan kecuali dengan
pencabutan.
• Gigi yang sudah waktunya tanggal dengan catatan bahwa penggantinya sudah mau
erupsi
• Gigi sulung yang persistensi
• Gigi sulung yang mengalami impacted, karena dapat menghalangi pertumbuhan gigi
tetap
• Gigi yang mengalami ulkus dekubitus
• Untuk perawatan ortodonsi
• Sopernumerary tooth
• Gigi penyebab abses dentoalveolar
• Jika penderita atau ahli bedah atau ahli anestesi lebih menyukai anestesi lokal serta
dapat meyakinkan para pihak lainnya bahwa anestesi lokal saja sudah cukup.
• Anestesi lokal dengan memblok saraf atau anestesi infiltrasi sebaiknya diberikan lebih
dahulu sebelum prosedur operatif dilakukan dimana rasa sakit akan muncul.
Kontra Indikasi Anestesi Infiltrat
Ada beberapa kasus dimana penggunaan anestesi infiltrat tidak diperbolehkan,
kasus0kasus ini perlu diketahui sehingga gejala-gejala yang tidak menyenangkan dan
akibat yang tidak diinginkan bisa dihindari. Kontra indikasinya antara lain :
• Anak yang menderita infeksi akut dimulutnya. Misalnya akut infections
stomatitis, herpetik stomatitis.
• Blood dyscrasia atau kelainan darah, kondisi ini menyebabkan terjadinya
perdarahan dan infeksi.
• Pada penderita penyakit jantung. Misalnya : congenital heart disease, rheumatic
heart disease, penyakit ginjal / kidney disease.
• Pada penyakit sistemik yang akut pada saat tersebut resistensi tubuh lebih
rendah dan dapat menyebabkan infeksi sekunder.
• Adanya tumor yang ganas, karena dengan pencabutan tersebut dapat
menyebabkan metastase.
• Pada penderita diebetes mellitus (DM). Tidaklah mutlak kontra indikasi.
• Kurangnya kerjasama atau tidak adaya persetujuan dari pihak penderita.
Alat Anestesi Infiltrat
• Syringe
Syringe adalah peralatan anestesi lokal yang paling sering digunakan pada
praktek gigi. Terdiri dari kotak logam dan plugger yang disatukan melalui
mekanisme hinge spring.

• Cartridge
Cartridge biasanya terbuat dari kaca bebas alkali dan pirogen untuk
menghindari dan kontaminasi dari larutan. Sebagian besar cartridge
mengandung 2,2 ml atau 1,8 ml larutan anestesi lokal. Cartridge dengan
kedua ukuran tersebut dapat dipasang pada syringe standart namun
umumnya larutan anestesi sebesar 1,8 ml sudah cukup untuk perawatan gigi
rutin.
Alat Anestesi Infiltrat
• Jarum
Pemilihan jarum harus sesuai dengan kedalaman anestesi yang akan
dilakukan. Jarum suntik pada kedokteran gigi tersedia dalam 3 ukuran
( sesuai standart American Dental Association = ADA ) ; panjang (32 mm),
pendek (20 mm, dan super pendek (10 mm).
Jarum suntik yang pendek yang digunakan untuk anestesi infiltrasi
biasanya mempunyai panjang 2 atau 2,5 cm. Jarum yang digunakan harus
dapat melakukan penetrasi dengan kedalaman yang diperlukan sebelum
seluruh jarum dimasukan ke dalam jaringan. Tindakan pengamanan ini akan
membuat jarum tidak masuk ke jaringan, sehingga bila terjadi fraktur
pada hub, potongan jarum dapat ditarik keluar dengan tang atau sonde.
Teknik Anestesi Infiltrasi
• Pada anak-anak bidang alveolar labio-bukal yang tipis umumnya
banyak terperforasi oleh saluran vaskuler. Untuk alasan inilah,
maka teknik infiltrasi dapat digunakan dengan efektif untuk
mendapat efek anestesi pada gigi-gigi susu atas tanpa perlu
mendepositokan lebih dari 1 ml larutan secara perlahan-lahan
dijaringan.
• Pada anak yang masih muda, rasa tidak enak dari suntikan palatum
yang digunakan untuk proses pencabutan gigi atau pemasangan
matriks, dapat dihindari dengan cara sebagai berikut.
• Setelah efek suntikan supraperiosteal pada suklus labio-bukal
anestesi yang memadai pada jaringan palatum. Teknik ini dikenal
sebagai suntikan interpapila dan sering digunakan oleh para ahli
pedodonti. Para ahli lainnya lebih suka mengunakan suntikan jet
atau suntikan intraligamental.
Prosedur Anestesi Infiltrat

• Daerah bukal / labial / RA / RB

Masuknya jarum ke dalam mukosa ±2-3 mm, ujung jarum berada pada
apeks dari gigi yang dicabut. Sebelum mendeponir anestetikum, lakukan
aspirasi untuk melihat apakah pembuluh darah tertusuk. Bila sewaktu
melakukan aspirasi dan terlihat darah masuk ke karpul, tarik karpul.
Buang darah yang berada di karpul dan lakukan penyuntikkan pada lokasi
lain yang berdekatan. Masukkan obat dengan perlahan dan tidak boleh
mendadak sebanyak ± 0,60 ml (1/3 karpul).

• Daerah palatal / lingual

Masukkan jarum smpai menyentuh tulang. Masukkan obat perlahan dan
tidak boleh mendadak sebanyak ± 0,2 – 0,3 cc. Akan terlihat mikosa
daerah tersebut putih / pucat.
Prosedur Anestesi Infiltrat

• Daerah interdental papil

Masukkan jarum pada daerah papila interdental, masukkan obatnya
sebanya ± 0,2 – 0,3 cc. Akan terlihat mukosa daerah tersebut
memucat.

• Anestesi intraligamen
Suntikkan intraligamen dilakukan ke dalam periodontal ligamen.
Suntikkan ini menjadi populer belakangan ini setelah adanya syringe
khusus untuk tujuan tersebut. Suntikkan intraligamen dapat
dilakukan dengan jarum dan syringe konvensional tetapi lebih baik
dengan syringe khusus karena lebih mudah memberikan tekanan
yang diperlukan untuk menyuntikkan ke dalam peiodontal ligamen.
ANESTESI BLOK
ANALGESIA SPINAL

• Analgesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) ialah

pemberian obat anestesik local ke dalam ruang subarachnoid.Anestesia
spinal diperoleh dengancara menyuntikan anestesik local ke dalam ruang
subaraknoid.Teknik ini sederhana,cukup efektif dan mudah dikerjakan.
 
Indikasi :
• Bedah ekstremitas bawah
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rectum-perineum
• Bedah obstetric-ginekologi
• Bedah urologi
• Bedah abdomen bawah
• Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatric biasanya dikombinasi
dengan anesthesia umum ringan.
ANALGESIA SPINAL
Indikasi kontra absolut : Indikasi kontra relative :
• Pasien menolak • Infeksi sistemik (sepsis
• Infeksi pada tempat suntikan ,bakteremi)
• Hipovolemia berat,syok • Infeksi sekitar tempat
• Koagulapati atau mendapat suntikan
terapiantikoagulan • Kelaianan neurologis
• Tekanan intrkranial tinggi • Kelaianan psikis
• Fasilitas resusitasi minim • Bedah lama
• Kurang pengalaman / tanpa • Penyakit jantung
didampingi konsultan anestesi. • Hipovolemia ringan
• Nyeri punggung kronis
Persiapan Analgesia Spinal
Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan
pada anestesi umum.Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah
akan menimbulkan kesulitan,misalnya ada kelaianan anatomis tulang
punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan
prosesus spinosus.Selain itu perlu diperhatikan hal-hal dibawah ini :
• Informed consent (izin dari pasien)
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

• Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
dan lain-lainnya.

• Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin,hematocrit,PT (prothrombine time) dan PTT ( partial
thromboplastine time).
Peralatan Analgesia Spinal
• Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada
garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan.Biasanya
dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya
diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.perubahan posisi
berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya
obat.
• Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalnya dalam posisi decubitus
lateral.Beri bantal kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang
spinosus mudah teraba.Posisi lain ialah duduk.
• Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka
dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5.Tentukan temoat tusukan
misslnya L2-3,L3-4,dan L4-5.Tusukan pada L1-2 atau diatasnya
berisiko trauma terhadap medulla spinalis.
• Sterilkan tempat tusukan dneagn betadine atau alcohol.
• Beri anestesik local pada tempat tusukan,misalnya dnegan lidokain 1-
2% 2-3 ml.
Peralatan Analgesia Spinal
• Cara tusukan median atau paramedian.untuk jarum spinal besar 22 G,23 G
atay 25 G dapat langsung digunakan.Sedangkan untuk yang kecil 27 G atau 29
G,dianjurkan menggunakan penuntun jarum 9introducer),yaitu jarum suntik
biasa semprit 10 cc.Tusukan introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit
kea rah sefal,kemudian masukkan jarun spinal berikut mandrinnya ke lubang
jarum tersebut.Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-babcock) irisan
jarum 9bevel0 harus sejajar dengan serat durameter,yaitu pada posisi tidur
miring bevel mengarah ke atas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran
likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah
resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar liquor, pasang
semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml /detik)
diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.
Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan liquor tidak
keluar, putar arah jarum 90o biasanya liquor keluar. Untuk analgesia spinal
kontinu dapat dimasukkan kateter.
• Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid
(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ±
6cm.
Anestetik Lokal untuk Analgesia Spinal
• Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu
37oC ialah 1.003-1.008. Anestesi local dengan berat
jenis sama dengan CSS disebut isobaric. Anestesi
local dengan berat jenis lebih besar dari CSS
disebut hiperbarik. Anestesi local dengan berat jenis
lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.
• Anestesi local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik di peroleh dengan mencampur anestesi
local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik
biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan
mencampur dengan air injeksi.
Komplikasi Tindakan
• Hipotensi berat, akibat blok simpatis terjadi “venous
pooling”. Pada dewasa di cegah dengan memberikan
infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml
sebelum tindakan.
• Bradikardi, dapat terjadi tanpa disertai hipotensi
atau hypoxia, terjadi akibat blok sampai T-2.
• Hipoventilasi, akibat paralisis saraf frenikus atau
hipoperkusi pusat kendali nafas.
• Trauma pembuluh darah
• Trauma saraf
• Mual muntah
• Gangguan pendengaran
• Blok spinal tinggi atau spinal total
Komplikasi Pasca Tindakan
• Nyeri tempat suntikan
• Nyeri punggung
• Nyeri kepala karena kebocoran likuor
• Retensi urin
• Meningitis
ANALGESIA EPIDURAL
• Anestesi atau analgesia epidural ialah blockade saraf
dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural,
ekstradural). Ruang ini berada di antara ligamentum
flavum dan durameter. Bagian atas berbatasan dengan
foramen magnum di dasar tengkorak dan di bawah dengan
selaput sacrokogsigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata
5mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada
daerah lumbal.
• Obat anestesi local di ruang epidural bekerja langsung
pada akar saraf spinal yang terletak dibagian lateral.
Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding
anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik –
motoric juga lebih lemah.
Isi Ruang Epidural
• Sakus duralis
• Cabang saraf spinal (spinal nerve roots)
• Pleksus venosus epiduralis
• Arteri spinalis
• Pembuluh limpe
• Jaringan lemak
Indikasi Anestesi Epidural
• Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah
• Tatalaksana nyeri saat persalinan
• Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak
banyak perdarahan
• Tambahan pada anestesi umum ringan karena penyakit
tertentu pasien

Ruang epidural bertekanan negative (<1atm) kemungkinan

karena :
• Pemindahan tekanan negative dari thorak melalui ruang
paravertebralis
• Flexi maksimal punggung
• Dorongan kedepan saat jarum disuntikkan
• Redistribusi aliran darah serebrospinal
Penyebaran obat pada anestesi epidural
bergantung :

• Volume obat yang di suntikkan

• Usia pasien ( tua minimal, 19 tahun maksimal)
• Kecepatan suntikan
• Besarnya dosis
• Ketinggian tempat suntikan
• Posisi pasien
• Panjang columna vertebralis, suntikan 10-15 ml
obat akan menyebar ke kedua sisi sebanyak 5
segmen.
Teknik Analgesia Epidural
Pengenalan ruang epidural lebih sulit di banding dengan
ruang subaraknoid.
• Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia
spinal
• Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada
ketinggian L 3-4, karena jarak antara ligmentum
flavum – durameter pada ketinggian ini adalah yang
terlebar.
• Jarum epidural yang digunakan ada 2 macam yaitu
jarum ujung tajam (Crawford) untuk dosis tunggal dan
jarum ujung khusus (Tuohy) untuk pemandu
memasukkan kateter ke ruang epidural. Jarum ini
biasa di tandai setiap cm.
Teknik Analgesia Epidural
• Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik.
Tetapi yang paling popular ialah teknik hilangnya resistensi
dan teknik tetes tergantung.

 Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastic
rendah resistensi yang di isi oleh udara atau NaCl sebanyak
±3ml. Setelah diberikan anestesi local pada tempat suntikan,
jarum epidural di tusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara
atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus
(intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa
menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul
oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada
dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis.
Teknik Analgesia Epidural
 Teknik tetes tergantung (hanging drop)
Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya
menggunakan jarum epidural yang di isi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang
menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlaha-lahan secara lembut
sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya
tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang
epidural, dilakukan uji dosis ( test dose).

• Uji Dosis (test dose)

Uji dosis anestesi local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum
di yakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinu) melalui
kateter. Masukkan anestesi local 3ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.
 Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau
kateter benar.
 Terjadi blockade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subaraknoid karena
terlalu dalam
 Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena
epidural
Teknik Analgesia Epidural
• Cara penyuntikan
Setelah di yakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestesi local
secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total.
Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak
tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intracranial, nyeri kepala dan
ganguuan sirkulasi pembuluh darah epidural.

• Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml atau segmen yang tentunya
bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonates dosis di kurangi
sampai 50% dan pada wanita hamil di kurangi sampai 30% akibat pengaruh
hormone dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah
dalam ruang epidural.

• Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :
 Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu
 Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum
 Tentang blok motoric dari skala Bromage
Skala bromage untuk blok motoric

  Melipat lutut Melipat jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hamper lengkap - +

Blok lengkap - -
Komplikasi Analgesia Epidural
• Blok tidak merata
• Depresi kardiovaskular (hipotensi)
• Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)
• Mual muntah
ANALGESIA KAUDAL
• Anestesia kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural,
karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan
obat di tempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus
sakralis di tutup oleh ligamentum sakrokogsigeal tanpa tulang yang
analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum,
ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum. Ruang kaudal
berisi saraf sacral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong
dura.

Indikasi
Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid,
fistula paraanal.

Indikasi kontra
Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.
Teknik Analgesia Kaudal
• Posisi pasien telungkup dengan simfisis di ganjal (tungkai dan kepala lebih
rendah dari bokong) atau dikubitus lateral terutama pada wanita hamil.
• Dapat di gunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena
(venocath atau abbocath) ukuran 20-22 pada pasien dewasa.
• Pada dewasa biasanya digunakan volume 12-15 ml (1-2 ml atau segmen ).
• Pada anak prosedur lebih mudah.
• Identifikasi hiatus sakralis di peroleh dengan menemukan kornu sakralis
kanan dan kiri yang sangat mudah teraba pada penderita kurus dan spina
iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan
tersebut di peroleh hiatus sakralis.
• Setelah di lakukan tindakan a dan antiseptic pada daerah hiatus sakralis,
di tusukkan jarum yang mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah di yakini
masuk kanalis sakralis arah jarum di ubah 45o-60o dan jarum di dorong
sedalam 1-2 cm. kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak
cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji
apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.
Komplikasi Analgesia Kaudal

• Komplikasi anestesi kaudal seperti anestesi

epidural.
Kesimpulan

• Anestesi local ialah obat yang menghasilakan

blockade induksi atau blockade lorong natrium pada
dinding saraf secara sementara terhadap rangsang
transmisi sepanjang saraf jika digunakan pada saraf
sentral atau perifer. Anestesi local mencegah
pembentukan dan konduksi impuls saraf.Tempat
kerjanya terutama di membrane sel, efeknya pada
aksoplasma hanya sedikit saja.Tehnik pemberian
obat anestesi local dapat dilakukan dengan cara
anestesi topical,anetesi infiltrasi,anestesi blok
(anestesi spinal,anestesi epidural,anestesi blok).
 Sekian
&
Terima Kasih