TUBERCULOSIS

Pendahuluan

• Tuberculosis (TB) remains a leading infectious

killer globally, is caused by Mycobacterium
tuberculosis, which can produce either a silent,
latent infection or a progressive, active disease.
• Worldwide, tuberculosis (TB) kills about 2
million people each year, more than any other
infectious organism.
• Left untreated or improperly treated, TB causes
progressive tissue destruction and death
 EPIDEMIOLOGI
Indonesia urutan ke-5 di
dunia setelah India, Cina,
Afrika Selatan dan.Nigeria

pasien TB di Indonesia
sekitar 5,8% (total didunia)

Diperkirakan, setiap tahun

ada 429.730 kasus baru
dan kematian 62.246 orang

WHO (2013) _ 8,6 jt kasus TB tahun 2012 (13% TB-HIV (+)

dan sekitar 75% terdapat di Afrika)

Kemenkes 2014
 ETIOLOGI
• Mycobacterium Tuberculosis
- Bentuk batang ukuran P :1-10 μ, L : 0.2-0.6 μ
- Tahan asam dengan pewarnaan Ziehl Nielsen
- Tahan pada suhu rendah & bertahan pada suhu 4o
sampai -70o C
- Peka terhadap panas, sinar matahari dan UV
- Dalam dahak pada suhu 30o-37o C dalam 1 minggu
- Bakteri bersifat dormant
 Transmission : batuk & bersin
Cont’…
PRIMARY INFECTION
(a) The number of M. tuberculosis
Patofisiologi
organisms inhaled (infecting dose),
(b)The virulence of these organisms, and
(c) the host’s cell-mediated immune
response
EXTRAPULMONARY AND
MILIARY TUBERCULOSIS

Lymphatic and pleural diseases are the

most common forms of extrapulmonary TB,
followed by bone, joint, genitourinary,
meningeal, and other forms

After about 3 weeks of infection

cell-mediated immunity and delayed-type
hypersensitivity

Over 1 to 3 months, activated lymphocytes reach an adequate

number, and tissue hypersensitivity results
 Klasifikasi TB

Riwayat hasil pemeriksaan

(Anatomical site) Pemeriksaan dahak
pengobatan uji kepekaan obat
mikroskopis
sebelumnya
• Tuberkulosis paru • BTA (+) : 2-3 kali • Kasus baru • Mono resistan
: parenkim paru (+); 1 (+) & foto • Kasus yang (TB MR)
• Tuberkulosis toraks sebelumnya • Poli resistan (TB
ekstra paru :TB gambaran diobati : kasus PR)
kelenjar limfe, tuberkulosis; 1 kambuh, kasus • Multi drug
pleuritis (+) setelah putus resistan (TB MDR)
eksudativa • BTA (-) obat, kasus : H&R
unilateral, tulang setelah gagal, • Extensive drug
(tulang belakang), resistan (TB XDR)
TB Millear, TB sal. • Resistan
Kemih, usus Rifampisin (TB
RR): R atau OAT
Lain metode
genotip
Manifestasi Klinik
 Diagnosis

1. Gambaran klinis.
2. Pemeriksaan Jasmani
3. Pemeriksaan Bakteriologik
4. Pemeriksaan Radiologik
5. Pemeriksaan Khusus (BACTEC, PCR, serologi:
ELISA, PAP, Mycodot)
6. Pemeriksaan Lain
 Cont’….
Gambaran Klinis

• Limfadenitis tuberkulosa  terjadi pembesaran yang lambat

(leher, ketiak) dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening
• Meningitis tuberkulosa
• Pleuritis tuberkulosa gejala sesak napas & kadang nyeri
dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
• Sponsdilitis TB  pembengkakan tulang belakang
 Cont’….
Pemeriksaan Jasmani

• Tuberkulosis Paru  Pada pemeriksaan jasmani dapat

ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara
napas melemah, bronki basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma & mediastinum.
• Pleuritis tuberkulosa  tergantung dari banyaknya cairan di
rongga pleura: ditemukan pekak, suara napas yang melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
 Cont’….
Pemeriksaan Bakteriologik

• Spesimen :
sputum,
cairan pleura,
Liquorcerebrospinal,
Bilasan bronkus,
Bilasan lambung,
Kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL),
Urin, feces
Jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
• Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
- Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan)
- Pagi ( keesokan harinya )
- Sewaktu ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
 Cont’….
Pemeriksaan Radiologik
Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
• Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus
atas paru dan segmen superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif:
• Fibrotik, Kalsifikasi, Schwarte atau penebalan pleura
 Cont’….
Pemeriksaan Lain

• Pemeriksaan Darah
• Respons terhadap pengobatan dengan OAT
 Kalau dalam 2 bulan menggunakan OAT
terdapat perbaikan klinis, akan menunjang
atau memperkuat diagnosis TB.
• Uji Tuberkulin (Tes Mantoux)
 Terapi TB

Mencegah
Kekambuhan
Menurunkan
Mencegah Penularan
Kematian

Penyembuha
n& kualitas
Tujua Mencegah
MDR-TB
hidup n
 Cont’….

Workers in hospitals and other institutions must

prevent the spread of TB within their facilities.
NONPHARMACOLOGIC

Hospital isolation rooms

draw air = ventilation
THERAPY

nutritional support

Surgery

Vaccines against TB include

BCG and M. vaccae
 Cont’….
Farmakologi
• Obat Anti Tuberkulosis (OAT) : Paket KDT &
Kombipak
• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu
tahap intensif dan lanjutan.
• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan
obat _ (DOT = Directly Observed Treatment) =
PMO.
 Cont’….
• Obat Anti Tuberkulosis
Cont’….
Cont’….
 Cont’….

Paduan OAT lini pertama dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien baru TB paru BTA (+)
• Pasien TB paru BTA (-) & foto toraks (+)
• Pasien TB ekstra paru
Cont’….
 Cont’….
b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA (+) yang telah diobati
sebelumnya:
• Pasien kambuh
• Pasien gagal
• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)
 Cont’….

• Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk

streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.
• Ibu hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.
• Melarutkan Streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan
aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).
• OAT lini kedua : kanamisin & gol. Kuinolon tidak dianjurkan u pasien
baru tanpa indikasi yang jelas
 Evaluasi Pengobatan

1.Evaluasi klinik
• Setiap 2 minggu pada bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan
• Evaluasi : respons pengobatan, lihat ES, pemeriksaan fisik: BB
2.Evaluasi bakteriologik
• Sputum (S-P) & uji resistensi
3. Evaluasi efek samping secara klinik
• Pemeriksaan:
 Fungsi hati : SGOT,SGPT, bilirubin
 Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, gula darah , serta asam urat
 Darah lengkap
• Pemeriksaan berdasarkan penggunaan obat
 Asam urat  pirazinamid
 Visus dan uji butawarna  etambutol  hanya bila ada keluhan
 Uji keseimbangan dan audiometri  streptomisin
Cont’…
 Cont’…
Monitoring ESO
 Cont’…

Rash :
• Antihistamin
• Rx hilang : OAT dilanjutkan (isoniazid dosis 50 mg)
• Dosis ditingkatkan dalam 3 hari, jika # rx
menambahkan 1 OAT
 Interaksi Obat
Obat Interaksi Manajemen dan Monitor
ISONIAZID
Asetaminofen Konsentrasi asetaminofen Batasi pemakaian asetaminofen
↑ oleh isoniazid. Kasus Gunakan aspirin atau NSAID lain.
hepatoksisitas pernah terjadi Monitor hepatotoksisitas
Antasida ↓ kadar INH dalam plasma Minum INH 2 jam sebelum atau 6
jam sesudah antasida
As. Valproat Kadar as.valproat ↑ dengan Monitor perubahan respons
INH  simtom toxisitas as.valproat bila memulai INH.
asam valproat. (mual, sedasi) atau bila INH
dihentikan (berkurangnya
pengendalian kejang-kejang)
Disulfiram Mengakibatkan efek SPP yang Sebaiknya tidak digunakan
merugikan bersama.
Jika harus, monitor efek SPP yang
Merugikan: perubahan suasana
hati, perilaku, ataxia
 Obat Interaksi Manajemen dan Monitor
Karbamazepin INH ↑ konsentrasi ↓ dosis Karbamazepin.
karbamazepin Monitor simtom toksisitas
dalam plasma  toksisitas karbamazepin (pusing, ngantuk,
karbamazepin, terutama mual, muntah, ataxia, sakit
pemakaian INH >200mg/hari. kepala, nystagmus, pandangan
Toksisitas karbamazepin buram).
akan terjadi pada hari 1-2
setelah terapi INH.
Fenitoin INH ↑ konsentrasi Jika perlu dosis fenitoin
fenitoin dalam serum  diturunkan.
toksisitas fenitoin : ataxia,
nystagmus, mental impairment,
Involuntary muscular
movement, kejang.
Makanan Makanan ↓ konsentrasi INH, Minum INH saat perut kosong
dan beberapa jenis keju dapat
menyebabkan reaksi : flushing,
kedinginan, takikardi, sakit
kepala, hipertensi
 Obat Interaksi
Teofilin Konsentrasi teofilin ↑ setelah
beberapa minggu minum INH.
Beberapa dapat mengalami
toksistas teofilin.
Manajemen dan Monitor
Monitor kadar teofilin . Interaksi
akan terjadi paling potensial
setelah beberapa minggu

RIFAMPISIN
Amiodaron Rifampisin ↓ konsentarsi Pakai antiaritmik alternatif.
amiodaron dalam plasma Rifampin juga menginduksi
metabolisme quinidin,
disopiramid, propafenon,
verapamil

Siklosporin Rifampisin dapat Menurunkan Hindarkan penggunaannya.

konsentrasi Monitor konsentrasi siklosporin
Siklosporin dalam darah.
Kombinasi dengan Rifampisin
membutuhkan peningkatan
konsentrasi siklosporin 2-4x untuk
menjaga konsentrasi terapinya.
Berhentinya rifampisin akan
menyebabkan peningkatan
siklosporin dalam 5-10 hari. Dosis
harus diturunkan kembali.
 Obat Interaksi
Buspiron Rifampisin ↓ konsentrasi
buspiron dalam serum ,
dapat menurunkan efikasi
terapi.
Khloramfenikol Rifampisin ↓ konsentrasi
khloramfenikol
Obat KB Rifampisin menyebabkan
ketidakaturan menstruasi,
ovulasi, dan kadang
kegagalan obat KB oral
Diazepam Rifampisin ternyata ↓ kadar
diazepam dalam serum
Fluvastatin Rifampisin ↓ konsentrasi
fluvastatin dalam plasma.
Manajemen dan Monitoring
Pakai antianxiety alternatif yang
tidak dimetabolisme
oleh CYP3A4 misalnya: lorazepam,
temazepam
Hindari kombinasi
Harus diterapkan cara KB lain atau
tambahan metoda lain selama
pengobatan rifampisin dan 1 siklus
setelah rifampisin selesai.
Monitor adanya efek turunnya
estrogen seperti ketidakaturan
menstruasi
Cari antikolesterol yang tidak
dipengaruhi oleh CYP3A4 / CYP2C9
 Obat Interaksi
Gliburid Rifampisin ↓ kadar gliburid.
Kemungkinan turunnya efek
hipoglikemik.
Dapat terjadi pada Sulfonylurea
lain.
Ketokonazol Rifampisin ↓ konsentrasi
ketokonazol, dan ketokonazol
↓ konsentrasi puncak rifampisin
Losartan Rifampisin ↓ konsentrasi
losartan dalam plasma dan
metabolit aktifnya. Kemungkinan
menurunnya efikasi hipotensif
Manajemen dan Monitoring
Perhatikan turunnya efek
hipoglikemik.
Penghentian rifampisin dapat
mengakibatkan hipoglikemi
untuk pasien yang sudah stabil
pada kombinasi kedua obat di
atas.
Pemisahan dosis ketokonazol
dan rifampisin 12 jam dapat
mencegah depresi konsentrasi
rifampisin.
Monitor kegagalan terapi untuk
ketokonazol atau sebaliknya
rifampisin.
Cari alternatif obat
hipotensif lain, misalnya ACE
inhibitor.
 Pengobatan TB pada Kondisi khusus

• Semua OAT aman kecuali streptomisin (ototoxic

permanent & menembus plasenta)
• Pemberian piridoksin 25-50 mg/hari
Kehamilan • Pemberian vitamin K dosis 10 mg/hari
(Rimpafisin pd trimester terakhir jika resiko
perdarahan > menjelang partus)

Ibu menyusui & • Semua OAT aman

bayinya • Pencegahan u bayi : INH sesuai BB

Pasien TB • Rifampisin menurunkan efektivitas

pengguna kontrasepsi hormonal
kontrasepsi • Penggunaan kontrasepsi nonhormonal
 Cont’…

• Pemberian OAT ditunda sampai

penyembuhan
Pasien TB- • Pemberian OAT diberikan : pembawa virus
Hepatitis Akut (HA) hepatitis, riwayat HA, pecandu alkohol
(perlu monitoring)
• Pemberian OAT ditunda dan dihentikan jika telah
dalam pengobatan (>3x SGPT&SOT normal)
Pasien TB- • Pemberian OAT diberikan dengan pengawasan
Hepatitis Kronis ketat : 2RHES/6RH (1 obat) atau 2HES/10HE (2
0bat) atau 18-24 SE + 1 gol. Fluoroquinolon (tanpa
hepatotoksik) (< 3x SGPT & SGOT Normal)
• Rifampisin menurunkan efektivitas ADO
(sulfonilurea)
• Insulin selama pengobatan dan penggunaan ADO
Pasien TB-DM setelah pengobatan TB
• Hati-hati ESO etambutol (memperberat
retinopathy diabetik)
 Cont’…
Pasien TB- Gangguan FX Ginjal

• Regimen :
 Cont’…
Pasien TB + kortikosteroid

• Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang

membahayakan jiwa pasien seperti:
· Meningitis TB
· TB milier
· TB dengan Pleuritis eksudativa
· TB dengan Perikarditis konstriktiva.
• Dosis :
 Cont’…

• Penggunaan khusus kortikosteroid :

Meningitis TB, TB milier, TB dengan Pleuritis
eksudativa, TB dengan Perikarditis
Pasien TB + konstriktiva.
kortikosteroid • Dosis : Prednisolon (anak2 : 2 mg/kgBB 1x
sehari pagi & dewasa : 30-60 mg 1x sehari
pagi)

• TB treatment should be initiated first,

followed by ART as soon as possible within
the first 8 weeks of treatment (regardless of
Pasien TB-HIV their CD4 cell count)
• Should receive ART within the first 2 weeks
of initiating TB treatment (CD4 < 50
cells/mm3)
 NON MDR - MDR TB

• Paduan standar OAT MDR :

Km – Lfx – Eto – Cs – Z – (E) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E)
• Jika sejak awal terbukti resistan terhadap
kanamisin :
Cm – Lfx – Eto – Cs – Z - (E) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E)
• Jika sejak awal terbukti resistan terhadap
fluorokuinolon :
Km-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E) / Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)
 Cont’…

• Jika sejak awal terbukti resistan terhadap

kanamisin dan fluorokuinolon (TB XDR) :
Cm-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E) / Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)

• Tahap awal adalah tahap pemberian obat oral

dan suntikan ≤ 6 bulan a/ 4 bulan setelah
terjadi konversi biakan.
• Tahap lanjutan adalah OAT oral tanpa suntikan.
• Durasi pengobatan ≤ 18 bulan setelah terjadi
konversi biakan & dapat berkisar 19-24 bulan.
Cont’…
 Internal Clinical Guidelines Team , Tuberculosis-Prevention, diagnosis,
management and service organisation , NICE UK, 2016
 SOAP SKENARIO 5
• Subjek
- Ibu hamil usia 25 th (G1P0Ab0Ah0)
- Usia kehamilan 32 minggu
- Rawat inap 2 hari yg lalu
- Suami penderita TB dan berobat 3 bulan terakhir
• Objective
- Tanda Vital : TD, Nadi, RR & suhu 38,8oC
- Rontgen dada
- Pemeriksaan Hematologi
• Assesment : pemilihan terapi
Plan :
• BB Pasien
• Semua OAT aman kecuali streptomisin (ototoxic
permanent & menembus plasenta)
• Pemberian piridoksin 50 mg/hari
• Pemberian vitamin K dosis 10 mg/hari (Rimpafisin pd
trimester terakhir )
No. Nama Obat Category
1. Isoniazid A
2. Etambutol A
3. Pyrazinamid B2/C
4. Rimpafisin C