LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Meiriani Sari, M.Sc, Sp.A, IBCLC

Disusun oleh:
Louis Regan - 406182076

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
PERIODE 24 AGUSTUS – 3 OKTOBER 2020
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. BF
• Usia : 1 tahun 8 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 18 Juni 2018
• Alamat : Tomang, Jakarta
• No Rekam Medis : 627xxx
• Tanggal Pemeriksaan : 9 Maret 2020
 ANAMNESIS
• Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa terhadap ibu pasien pada hari Senin, 9 Maret
2020
• Keluhan utama: BAB cair
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan BAB cair sejak 2 hari lalu ( Jumat, 6/3/2020 jam 20.00). Pasien BAB
8 kali dalam 24 jam terakhir, konsistensi cair, warna kekuningan, tidak ada ampas, lendir,
atau darah. BAK pasien sedikit menurun dengan warna kuning sedikit pekat. Pasien juga
mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien tidak nafsu makan dan minum susu
semenjak sakit. Pasien ada demam yang muncul sejak Sabtu, 7/3/2020 kurang lebih jam
02.00 WIB. Demam dirasakan terus menerus dengan rentang suhu 38-39 0C . Pasien
belum berobat ke faskes terdekat, namun sempat diberikan obat penurun panas.
Demam sempat turun setelah minum obat namun naik kembali beberapa jam
setelahnya. Keluhan batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Sumber Waras pada awal tahun 2019 dengan
keluhan yang sama yaitu BAB cair disertai demam.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa di keluarga disangkal.

• Riwayat Lingkungan dan Sosial

Tidak ada keluhan serupa pada lingkungan sekitar pasien.
Riwayat Perinatal

Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara, lahir secara sectio caesaria,
usia kehamilan 37-38 minggu, selama kehamilan, ibu pasien rutin
kontrol ANC setiap bulan ke puskesmas. Selama kehamilan tidak ada
penyulit. Saat lahir, pasien menangis kuat, bergerak aktif dan tonus
ototnya baik, tidak kuning. Berat badan lahir adalah 2500 gram dan
panjang badan lahir 47 cm.
RIWAYAT IMUNISASI
 Hep B: usia 0,2,3,4 bulan

 BCG: usia 1 bulan, scar (+)

 Polio: usia 2,3,4 bulan

 DPT/Hep B/Hib : usia 2, 3, 4 bulan

 Campak : usia 9 bulan dan 18 bulan

 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
BBL= 2500 gr PBL= 47 cm
• Mengangkat kepala usia 2 bulan
BBs = 11 kg TBs = 81 cm
• Berguling usia 4 bulan
• Berdasarkan kurva WHO :
• BB/U : diantara 0 SD dan -1 SD kesan normal • Duduk usia 6 bulan
• TB/U : diantara 0 SD dan -2 SD kesan normal • Berdiri Berpegangan usia 8 bulan
• BB/TB : diantara 0 SD dan 1 SD kesan status gizi baik • Berjalan usia 12 bulan
• BB ideal : 10,5 kg
• KPSP 18 bulan, Jawaban Ya 9
• Status gizi menurut Waterlow : 11/10,5 x 100%=
104,7 % —> kesan status gizi normal • Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia
RIWAYAT ASUPAN NUTRISI
• Minum ASI diberikan selama 2 bulan

• Susu formula diberikan hingga saat ini

• Makanan pendamping ASI pada usia 7 bulan

• Makan menu keluarga pada usia 12 bulan

 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 9 Maret 2020
Status Generalis
• Keadaan umum: tampak lemas • Data Antropometri
• Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) – • Berat badan : 11 kg
• Tinggi Badan : 81 cm
compos mentis
• Water Low 104,7 %
• Tanda-tanda Vital :
• Frekuensi napas: 32x/menit, reguler,
abdominothorakal
• Frekuensi nadi: 118x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu Tubuh: 38oC
• Tekanan Darah : 90/70 mmHg
 PEMERIKSAAN SISTEM
• Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan, ubun ubun cekung (-)
• Mata : pupil bulat, isokor, bentuk simetris, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (+/+)
• Hidung : bentuk normal, deviasi (-), deformitas (-/-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
• Mulut : bibir kering(+), atrofi papil lidah (-), uvula di tengah, faring simetris (+), tonsil T1/T1,
hiperemis (-)
• Telinga: normotia, tidak ada nyeri tekan, sekret (-/-), membran timpani intak
• Leher: trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Paru-paru
• Inspeksi : bentuk normal, dada
simetris, retraksi (-)
• Palpasi : stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang
paru
• Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak
tampak
• Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba
di ICS IV parasternal line sinitra
• Perkusi : batas jantung dalam batas
normal
• Auskultasi : bunyi jantung I/II normal,
murmur (-), gallop (-)
• Abdomen

• Inspeksi : tampak cembung, jejas (-), massa (-)

• Auskultasi : bising usus (+) 11 kali/menit, bruit (-)

• Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, massa (-), Nyeri Tekan (-)

• Perkusi : timpani (+) di keempat kuadran

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-), turgor kulit kembali cepat

• Anus dan Genitalia : dalam batas normal

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB

  Hasil Nilai normal
Eritrosit 4.62 juta/μL 3.70 – 5.20 juta/mikroliter

 
Pemeriksaan Penunjang
Haemoglobin 13.8 g/dL 10.7 – 14.7 g/dL MAKROSKOPIS Hasil Nilai Acuan
 
Warna Kuning  
 
Hematokrit 39,9% 35.0 – 43.0% Konsistensi Bubur  
Trombosit 242 ribu/μL 150 – 440 ribu/mikroliter Lendir - -
Darah - -
 
7,3 ribu/μL MIKROSKOPIS    
Leukosit 5.5 – 15.5 ribu/ mikroliter
  Amuba Histolytica - -
  Amuba Coli - -
Hitung jenis     Leukosit 0-2 <= 3/LPB
Basofil 0 0-1 %
Eritrosit 0-2 <= 3/LPB
Eosinophil 1 0-3 %
Telur Cacing - -
Batang 1 0-6 %
Segmen 78 (H) 50-70 % Jamur (Hifa dan Sel Ragi) - -
Limfosit 16 20-40 %
Monosit 5 0-8 % Sisa makanan - -
    Amilum - -
LED 45 (H) 0-20 mm/jam
Lemak - -
Kalium Darah 3,7 3,5-5,0 mmol/L
Natrium Darah 143 136-146 mmol/L
Chlorida Darah 102 98-106 mmol/L
Calsium Ion 1,03 (L) 1,15-1,29 mmol/L PEMERIKSAAN RADIOLOGIS :
GDS 92 70-199 mg/dL Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
 RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 1 tahun 8 bulan dengan keluhan BAB cair sejak
2 hari sebelum masuk RS. BAB dengan frekuensi 8 kali dalam 24 jam terakhir, warna kuning,
tidak ada ampas, lendir, dan darah. BAK pasien sedikit menurun, dengan warna kuning sedikit
pekat. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah dan ada penurunan nafsu makan, serta
ada demam yang muncul sejak 2 hari sebelum masuk RS, demam sempat diukur dengan rentang
suhu 38-39 oC kemudian sempat turun setelah minum obat panas dan kembali naik setelah
beberapa jam. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan keadaan umum tampak lemas, dengan
kesadaran compos mentis, normotensi dengan tekanan darah 90/70, Suhu 38oC, serta nadi normal
dengan frekuensi 118 kali per menit, dan pernafasan 32 kali per menit. Pada pemeriksaan fisik
sistem didapatkan mata anak sedikit cekung (+/+), bibir kering (+/+), peningkatan bising usus
yaitu 11 kali per menit. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan neutrofil segmen
yaitu 78 % dan LED yaitu 45 mm/jam dan hipokalsemia.
 DIAGNOSIS
• Diagnosis utama: Enteritis akut
• Diagnosis tambahan:
• Dehidrasi ringan-sedang
• Hipokalsemia

• Diagnosis banding:
Enteritis akut tanpa dehidrasi
 TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI
• Kebutuhan cairan : 1050 ml/24 jam
• ( IVFD RL 1000 cc/ 24 jam 14 tpm makro )
• Oral on demand
• Kebutuhan kalori : 110 kkal/hari
• Kebutuhan protein : 16,5 gr/hari
• Makan bubur 1 mangkok kecil dan lauk seperti
daging cincang 3 x 1 dan selingan buah 2 x 1
 TATALAKSANA FARMAKOLOGI
• Paracetamol Syrup 120 mg/5ml = 1 cth setiap demam >38 0C dapat diulang setiap 4 jam
Dosis : 10-15 ml/kgBB/kali (3-4 kali sehari)
• Ceftriakson IV 2 x 550 mg
Dosis : 50-100 mg/kg/kali 2x1 per hari
• Zinc PO 1 x 20 mg tab
Dosis : anak > 6 bulan = 20 mg, anak < 6 bulan = 10 mg
• Liprolac 1x1 sach
Dosis : 1-2 kali 1 sachet per hari
• Ondansetron IV 1,65 mg (1 ml) 3 kali/hari bila anak mual
Dosis : 0,1-0,2 mg/kgBB/kali (max dose 8 mg) dapat diberi 2-3 kali per hari
 EDUKASI
• Menjelaskan definisi, penyebab serta gejala dan komplikasi dari
enteritis/diare akut. Menjelaskan orang tua untuk tidak khawatir dan
memperhatikan anak untuk meminum obat yang telah diberikan sesuai
anjuran yang berpedoman pada 5 lintas penanganan diare akut.

• Memberitahu pada orang tua untuk membawa anak ke faskes terdekat

apabila terjadi perburukan setelah pulang dari RS.

• Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai diare yang dapat ditularkan
lewat fekal-oral, sehingga membutuhkan pencegahan seperti, pemberian ASI
yang benar dan paling tidak sampai usia 2 tahun, perbaiki penyimpanan dan
penyiapan MP-ASI,cuci tangan sehabis BAB dan sebelum makan, imunisasi
sesuai jadwal yang dianjurkan dan menjaga higiene yang baik.
 PROGNOSIS
• Ad vitam : ad bonam
• Ad fungtionam: ad bonam
• Ad sanatiom: ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
 DIARE AKUT
• Definisi diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai
perubahan konsistensi tinja mejadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung
kurang dari satu minggu.
• Cara penularan diare: fekal-oral melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh
enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah
tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.
• Faktor Resiko:
 Usia < 2 tahun ( puncak pada 6-11 tahun )
 Genetik
 Tidak memberi ASI dalam 4-6 bulan pertama kehidupan
 Higiene yang buruk
 Imunokompromais
 Menderita campak dalam 4 minggu terakhir
Etiologi
• Infeksi
Bakteri (Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostridium defficile, Escherichia coli, shigela )
Virus ( Enteric Adenovirus, Rotavirus, Corona Virus )
Parasit ( Entamoeba Histolytica, Giardia lamblia, Strongyloides Stercoralis, Trichuris Trichiura, Cryptosporidium )
• Non-infeksi
 Defek anatomi
 Malabsorpsi
 Endokrinopati
 Alergi
 Neoplasma
Klasifikasi
• Berdasarkan durasi:
Diare akut ( < 14 hari )
Diare Kronik ( >14 hari )

• Berdasarkan mekanisme :
Diare Osmotik
Diare Sekretorik
Diare Inflamatorik
Diare akibat gangguan peristaltik
Manifestasi Klinis
• Frekuensi BAB >3 kali per hari
• Perubahan konsistensi BAB
• Terdapat lendir atau darah
• Dapat disertai demam
• Nyeri perut
• Mual dan Muntah
• Penurunan nafsu makan
• Dapat disertai tanda dehidrasi
 KLASIFIKASI DERAJAT DEHIDRASI

Sumber: Buku Saku Petugas Kesehatan: Lintas Diare. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2011
Sumber: Buku Ajar IDAI
Gastroenterologi-Hepatologi
Jilid 1. 2009.
Pemeriksaan Penunjang
• Feses Lengkap
• Pemeriksaan Darah Lengkap
• Pemeriksaan Elektrolit
• Pemeriksaan AGD
• GDS
• Kultur dan Tes kepekaan terhadap antibiotik
TATALAKSANA DIARE
• Tanpa dehidrasi
• < 2 tahun : 50-100 mL tiap BAB
• > 2 tahun : 100-200 mL tiap BAB
• Cara membuat larutan oralit : 1 sachet oralit dilarutkan dalam 1 liter
air matang ( buang larutan apabila sudah 1x24 jam )
• Anjurkan untuk makan dengan porsi kecil namun sering / small
frequent feeding.
• Hindari makanan pemicu diare seperti pedas, asam, ataupun
berlemak.
TATALAKSANA DIARE
• Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
• Perawatan dilakukan di RS dan diberikan Oralit PO (bila
tidak bisa PO -> NGT)
• Jumlah oralit yang diberikan 75 ml/kgBB dalam 3 jam
pertama.
• Bila BB tidak diketahui dapat disesuaikan dengan umur
• Bila selama pemberian terdapat edema, dapat distop
dahulu. Apabila sudah tidak bengkak boleh dilanjutkan.
• Evaluasi setelah 3 jam -> membaik -> lanjutan terapi
dirumah dengan protokol diare tanpa dehidrasi.
TATALAKSANA
DIARE
• Diare dengan dehidrasi berat
• Dilakukan perawatan di RS dan diberi IVFD RL
• IVFD RL (100 ml/kg) dengan protokol:
• <1 tahun : 1 jam pertama (30 ml/kgBB),
5 jam berikutnya (70 ml/kgBB)
• > 1 tahun : ½ jam pertama (30 ml/kgBB),
2 ½ jam berikutnya (70 ml/kgBB)
• Dapat diberikan oralit PO atau dengan NGT
dengan kecepatan +- 5 ml/kg/jam dengan
durasi pemberian 3-4 jam untuk bayi usia 1-2
tahun dan 1-2 jam untuk usia >2 tahun.
• Evaluasi KU, tanda vital, klinis serta tanda
dehidrasi pasien setiap jam.
TATALAKSANA
DIARE

• Suplementasi Zinc
•Untuk mengurangi lama dan beratnya
diare dan juga dapat mengembalikan
nafsu makan anak.
•Dapat menurunkan frekuensi dan volume
buang air besar sehingga dapat
menurunkan risiko terjadinya dehidrasi
pada anak.

•< 6 bulan : 10 mg selama 10 hari

•> 6 bulan : 20 mg selama 10 hari
TATALAKSANA DIARE

3. Teruskan ASI dan makanan

4. Antibiotik Selektif

5. Nasihat
Kembali jika demam, tinja berdarah, makan atau
minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering,
tidak membaik dalam 3 hari