Laporan Kasus

CEDERA KEPALA RINGAN

Pembimbing : dr. Idrat H Riowastu Sp.S

Karla Duha
Identitas Penderita

• Nama : Ny. E
• Umur : 27 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Beliung, RT 12
• Pekerjaan : Guru TK
• No RM : 682037
• MRS : 3 Mei 2012
Daftar Masalah
DATA SUBYEKTIF

• Keluhan utama : Pasien tidak sadarkan diri setelah

terjatuh dari tangga
• Riwayat penyakit sekarang :
Lokasi : Kepala, pinggang, tungkai kanan
Onset : Mendadak
Kualitas
- Kepala terasa nyeri berdenyut-denyut terutama pada
bagian belakang kepala
- Pinggang terasa nyeri terutama saat duduk
- Tungkai sebelah kanan terasa nyeri saat disentuh dan
berjalan.
Kuantitas : ADL dibantu keluarga
Kronologis :
• Pasien masuk ke IGD RSUD Raden Mattaher
pukul 12.00 siang karena kehilangan
kesadaran yang disebabkan oleh benturan
pada kepala akibat terjatuh dari tangga.
• ± 3 jam SMRS penderita terjatuh dari tangga
dengan ketinggian ± 2 meter, pada saat
kejadian tidak ada anggota keluarga yang
melihat, saat ditemukan pasien sudah tidak
sadarkan diri. Pasien sempat dibaringkan di
rumah dan sadar ± 15 menit kemudian.
• Saat sadar pasien mengeluh sakit kepala pada daerah
belakang kepala dan dahi, nyeri pinggang dan nyeri pada
kaki sebelah kanan tetapi pasien masih dapat berjalan
dibantu oleh keluarga. Tidak ada darah yang keluar dari
kedua lubang hidung, mulut serta kedua lubang telinga,
pandangan mata kabur tidak ada. Pasien muntah 1x
setelah diberi minum dan makan, nyeri perut tidak ada
Kejang tidak ada. Setelah kejadian pasien tidak ingat
peristiwa sebelumnya dan tidak bisa mengenal anggota
keluarga. Pasien masuk bangsal saraf pukul 13’00 siang.
• Faktor yang memperberat : -
• Faktor yang memperingan : -
Riwayat Penyakit Dahulu

• Dari alloanemnesa yang diberikan suami

pasien, pasien tidak ada riwayat trauma
sebelumnya, riwayat pingsan (-), riwayat
sering sakit kepala (-), penyakit Maag (-)
• Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung dan
ganguan saraf sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

kejadian yang sama.
• Hipertensi dan DM disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien bekerja sebagai guru Taman kanak-

kanak, suami bkerja sebagai wiraswasta,
pasien sudah memiliki satu orang anak berusia
7 tahun.
• Biaya pengobatan ditanggung sendiri (umum).
OBYEKTIF
Status presens
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
• Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmhg
Nadi : 68X/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 16X/menit
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Mata : Pupil Isokor ka=ki, D ±2mm, CA : -/-. Reflek
cahaya (+)
THT : DBN
Fraktur (-)
• Leher : JVP 5-2 mmH2O, Pembesaran KGB (-)
• Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vesikuler (+) N, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Perut : Soepel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
• Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), Nyeri tekan pada
ekstremitas inferior dekstra.
Status psikitus
• Cara berpikir : Normal
• Perasaan hati : Normal
• Tingkah laku : Normal
• Ingatan : Amnesia Retrogard
• Kecerdasan : Normal
Status Neurologi
Kepala :
• Bentuk : Normochepal
• Nyeri tekan : (+) bagian frontal dan oksipital
• Simetri : +
• Pulsasi : tidak ada kelainan
Leher :
• Sikap : Normal
• Pergerakan : Normal
• Kaku Kuduk : -
• Nervus kranialis : Tidak ada kelainan
Anggota gerak atas :

MotorikKanan Kiri
• Pergerakan N N
• Kekuatan 5 5
• Tonus N N
• Trofi Euthoni Euthoni
• R. Fisiologi N N
• R. Patologi - -
• Sensibilitas N N
Anggota Gerak Bawah
MotorikKanan Kiri
• Pergerakan N ↓
• Kekuatan 5 2
• Tonus N N
• Trofi Euthoni Euthoni
• R. Fisiologi N N
• R. Patologi - -
• Sensibilitas N N
Gerakan Abnormal
• Tremor : -
• Athetosis : -
• Miokloni : -
• Khorea : -
Alat vegetatif
• Miksi : -
• Defekasi : -
Koordinasi, gait, keseimbangan
• Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
• Romberg tes : Tidak dilakukan
• Disdiadokinesis : -
• Dismetria : -
• Ataxia : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Lain

Laboratorium
• WBC : 7,8.103/mm3
• RBC : 4,72.106/mm3
• HGB : 13,4 g/dl
• HCT : 39,5 %
• PLT : 258.103/mm3

• GDS : 92 mg/dl
RINGKASAN
S : ± 3 jam SMRS penderita terjatuh dari tangga
dengan ketinggian ± 2 meter, dian tidak ada
anggota keluarga yang melihat, saat ditemukan
pasien sudah tidak sadarkan diri. Pasien sempat
dibaringkan di rumah dan sadar ± 15 menit
kemudian.
Saat sadar pasien mengeluh sakit kepala pada
daerah belakang kepala dan dahi, nyeri pinggang
dan nyeri pada kaki sebelah kanan tetapi pasien
masih dapat berjalan dibantu oleh keluarga.
• Tidak ada darah yang keluar dari kedua lubang
hidung, mulut serta kedua lubang telinga,
pandangan mata kabur tidak ada. Pasien
muntah 1x setelah diberi minum dan makan,
nyeri perut tidak ada Kejang tidak ada. Setelah
kejadian pasien tidak ingat peristiwa
sebelumnya dan tidak bisa mengenal anggota
keluarga.
O : GCS = 15 (E4M6V5), Tekanan Darah : 130/70 mmhg, Nadi : 68X/menit, Suhu : 37 0C,
Respirasi : 16X/menit.
A : Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa Topis : regio oksipital dan frontal dextra.
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan
Diagnosis banding: Cedera Kepala Sedang 
P: Dx : Pemeriksaan darah rutin.
CT Scan kepala.
Tx : Bed rest
IVFD RL 20 gtt/menit
Ranitidin 2x1
Cithicoline 2x250ml
Ketorolak drip 2x50 mg
Mx : Pantau GCS dan Vital Sign
Ex : Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
dan penatalaksanaannya.

Prognosis
• Quo ad Vitam: Bonam
• Quo ad Fungsionam : Bonam
• Quo ad sanasionam : Bonam
Follow Up
4 Mei 2012
S : Pasien mengeluh nyeri kepala (+), nyeri pada pinggang dan kaki kiri
Berkurang, tangan sebelah kanan terasa nyeri. Kesadaran Compos mentis.
O : Tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
RR : 18x/menit
N : 77x/menit
T : 36,50C
A : Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa Topis : regio oksipital dan frontal dextra.
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan
P:
Bed rest\
IVFD RL 20 gtt/menit + Tramadol Drip 20 gtt/menit
Bralin 3x250 ml
Cefotaksim 2X1 gr
 
5 Mei 2012
S : Pasien mengeluh nyeri kepala sedikit berkurang , nyeri pada pinggang dan
kaki kiri Berkurang, nyeri pada tangan sebelah kanan berkurang. Kesadaran
Compos mentis.

O : Tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
RR : 18x/menit
N : 78x/menit
T : 36,60C

A : Diagnosa klinis : Cephalgia

Diagnosa Topis : regio oksipital dan frontal dextra.
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan
 
P:
Bed rest
IVFD RL 20 gtt/menit + Tramadol Drip 20 gtt/menit
Bralin 3x250 ml
Cefotaksim 2X1 gr
Terima Kasih