Root Cause Analysis dan Fault

Tree Analysis
Anggota :
Aisyah Raini Azzahra (1806206290)
Desy Fitria I (1806143011)
Martha Dina Apriliana (1806206435)
Muhammad Faqih H (1806206504)
Ovitya Nivo F (1806206321)
Suci Stephani Kristantri H (1806143125)
Root Cause Analysis Fault Tree Analysis

01 Sejarah 01 Sejarah

02 Konsep/Model 02 Konsep/Model
Aplikasi

03 Aplikasi dan
Template 03 dan
Template
ROOT CAUSE
ANALYSIS
(RCA)
1. Sejarah Root Cause Analysis
Penemuan Root Cause Analysis dipelopori oleh Sakichi Toyoda (1867 - 1930) yang dijuluki “Raja
Penemu Jepang” sebagai pendiri Toyota. Toyoda menyebut metode ini dengan sebutan "5 Whys". 5
Whys merupakan proses dimana mengajukan 5 pertanyaan sampai akar permasalahan masalah
ditemukan.

Root Cause Analysis dipopulerkan oleh perusahaan Motorola pada tahun 1986 yang pada saat itu
sedang menjalankan Lean Six Sigma. Kesuksesan Motorola dengan Lean Six Sigma menyebabkan
industri besar seperti General Electric mengadopsi metode RCA. Pada tahun 1999, Root Cause
Analysis mulai untuk diterapkan pada industri kesehatan (IPQI, 2020)
2. Konsep Root Cause Analysis

Root Cause Analysis (RCA) → suatu metode analisis yang

dipakai untuk menentukan penyebab utama suatu permasalahan
dengan mengidentifikasi masalah paling umum atau paling terlihat
kepada persoalan khusus yang merupakan akar dari masalah
tersebut, dan kemudian menemukan solusi perbaikan.
Prosedur Konsep Root Cause Analysis

Prosedur utama dari Root Cause Analysis terdiri dari 6 langkah

utama, yaitu:
1. Menentukan urutan kejadian
2. Menentukan faktor penyebab
3. Menganalisis setiap akar dari faktor penyebab
4. Menganalisis setiap akar penyebab yang umum
5. Mengembangkan dan mengevaluasi tindakan perbaikan
6. Melaporkan dan menerapkan tindakan perbaikan

(Erik Hollnagel & Josephine Speziali, 2008)

3. Template dan Aplikasi Root Cause
Analysis
Kronologi

Kasus keluarnya Hydrothion pada

Sektor Luojia-16 di Kaixian, Chongqing,
Cina.

Tahapan:
1. Mengidentifikasi faktor kausal
2. Mengidentifikasi dasar penyebab
3. Mengidentifikasi akar penyebab
4. Menentukan prioritas perbaikan
Mendefinisikan faktor kausal

Identifikasi
Penyebab
Langsung
 Mengidentifikasi Root Cause

Menganalisis akar
penyebab dari faktor
kausal melalui metode
berikut:
Hasil Analisis Root Cause
1.) Waktu siklus cairan pengeboran yang dilakukan belum cukup untuk
memulai proses pengupasan pipa bor
4.) Pemantauan laju pipa tidak dalam kondisi real time.
a. Prosedur yang tidak sesuai
a. Penggunaan prosedur yang tidak sesuai
b. Penggunaan prosedur yang dipaksakan
b. Melakukan prosedur penggunaan yang dipaksakan
c. Tidak adanya analisis kerja yang baik
c. Tidak adanya adanya analisis kerja yang baik
d. Tidak adanya pengawasan
d. Standar komunikasi, kebijakan, dan kontrol administratif yang
e. Pengetahuan yang kurang
kurang
e. Audit dan evaluasi yang buruk
f. Izin kerja yang buruk
g. Penjadwalan yang buruk
h. Tidak ada pengawasan ketika beker 5.) Katup tekanan balik tidak terpasang
i. Pengetahuan yang kurang a. Prosedur yang tidak sesuai
b. Prosedur yang memaksakan
c. Tidak adanya analisis kerja yang baik
d. Audit dan evaluasi yang buruk
e. Tidak adanya pengawasan
2.) Peleburan dan pengeboran fluida tidak memenuhi syarat-->Sama seperti h. Pengetahuan yang kurang
poin turunan nomor 1.

7.) Proses pemadaman telat sehingga konsentrasi tinggi sudah

3.) Waktu perbaikan pipa terlalu lama ketika selama proses pengupasan pipa
menyebar terlebih dahulu-->Sama dengan poin 4
bor.
a. Prosedur yang tidak detail
b. Tidak adanya analisis kerja yang baik
c. Tidak ada pengawasan ketika bekerja
d. Pengetahuan yang kurang
Prioritas Perbaikan

a. Memperbaiki prosedur dan meningkatkan penggunaannya.

b. Menyusun dan meningkatkan pelatihan.

c. Meningkatkan komunikasi, kebijakan, dan kontrol administrasi.

d. Meningkatkan audit dan evaluasi.

e. Menyusun dan mengevaluasi jadwal pekerjaan.

f. Meningkatkan keahlian operator.

Contoh Borang lain dari NDACo Country
Employer Group
FAULT TREE
ANALYSIS
(FTA)
1. Sejarah Fault Tree Analysis

Fault Tree Analysis dikembangkan pada tahun 1962 di Laboratorium Bell oleh HA Watson, di bawah
U.S Air Force Ballistics Systems Division yang dikontrak untuk mengevaluasi Sistem Kontrol Peluncuran
Rudal Minuteman I Antarbenua Ballistik (ICBM). FTA adalah teknik yang paling umum digunakan untuk
analisis kausal di studi risiko dan keandalan (Patil, 2013). FTA menggunakan diagram pohon untuk
menunjukan cause-and-effect dari suatu pertistiwa.
Saat ini FTA banyak digunakan dalam safety system dan keandalan sistem dan di semua bidang
teknik.
 2. Konsep Fault Tree Analysis
● Fault tree menggambarkan semua kemungkinan kombinasi dari
potensi kegagalan dan kejadian yang dapat menyebabkan
kegagalan sistem tertentu
● Fault tree menggunakan pendekatan deduktif dimulai dengan
kegagalan sistem yang ditentukan kemudian mempertimbangkan
apa yang menyebabkan kegagalan ini (Rausand, M. & Høyland, A.,
2004)
● Model grafik yang menampilkan berbagai kombinasi kejadian
normal, kegagalan peralatan, kesalahan manusia, dan faktor
lingkungan yang dapat mengakibatkan kecelakaan dengan
menggunakan gerbang logika
● Metode ini dapat bersifat:
○ kualitatif
Contoh suatu fault tree
(Rausand, M. & Høyland, A., 2004) ○ kuantitatif
○ gabungan
KONSEP FTA: SIMBOL
(Rausand, M. & Høyland, A., 2004; Kabir, S., 2018)

Logic Gates Input Events

Simbol Transfer Deskripsi

3. Template dan Aplikasi Fault Tree
Analysis
Tahapan analisis menggunakan metode Fault Tree Analysis (FTA)
1. Menentukan kejadian yang paling utama
2. Menetapkan batasan masalah dan kondisi yang akan ditinjau
3. Memeriksa sistem untuk melihat bagaimana satu hal berhubungan satu sama lain dan
kejadian yang paling utama
4. Membuat pohon kesalahan / Fault Tree dengan urutan dari kejadian paling utama/atas
hingga ke bawah
5. Menganalisis pohon kesalahan untuk mengidentifikasi dan menghilangkan kondisi yang
memungkinkan/mengarah kepada kejadian utama/kegagalan
6. Mempersiapkan rencana dan prediksi tindakan perbaikan untuk mencegah terjadinya
kejadian utama.

(Nugroho, 2011)
Langkah-Langkah Membuat FTA
(Ferdiana & Priadythama, 2017)

1 2 3

Mengidentifikasi potensi
penyebab dari kesalahan Merinci penyebab umum Urutkan semua sebab dan
yang terjadi pada setiap secara lebih luas dalam akibat kejadian yang
bagian lalu membuat cabang-cabang seperti pohon menyebabkan terjadinya top
kesimpulan penyebab secara sampai ditemukan kejadian level event.
umum. paling dasar (basic event)
Contoh Penerapan Fault Tree Analysis Faktor Manusia pada kasus Kecelakaan Kapal Tenggelam di Wilayah Selat
Makassar

(Rivai dan Mukhtar, 2016)

Contoh Penerapan Fault Tree Analysis pada Kegagalan Sistem Proteksi Kebakaran

(Kabir, 2018)
 Referensi
Ferdiana, T. and Priadythama, I., 2020. ANALISIS DEFECT MENGGUNAKAN METODE FAULT TREE ANALYSIS (FTA) BERDASARKAN
DATA GROUND FINDING SHEET (GFS) PT. GMF AEROASIA. [online] Idec.ft.uns.ac.id. Available at: <https://idec.ft.uns.ac.id/wp-
content/uploads/2017/11/Prosiding2015_ID034.pdf> [Accessed 4 October 2020].
Hollnagel, E. and Speziali, J. (2008) ‘Study on Developments in Accident Investigation Methods : A Survey of the “ State-of-the-Art ”’, SKI
Report, 50(January), p. 45. Available at:
https://www.researchgate.net/publication/49970593_Study_on_Developments_in_Accident_Investigation_Methods_A_Survey_of_the
_State-of-the-Art.
Indonesian Productivity and Quality Institute. 2020. Root Cause Analysis (RCA) - IPQI. [online] Available at: <https://ipqi.org/root-cause-
analysis/> [Accessed 1 October 2020].
Ji, C. and Zhang, H. (2012) ‘Accident investigation and root cause analysis method’, Proceedings of 2012 International Conference on
Quality, Reliability, Risk, Maintenance, and Safety Engineering, ICQR2MSE 2012, pp. 297–302. doi:
10.1109/ICQR2MSE.2012.6246240.
Kabir, S. 2018. An overview of Fault Tree Analysis and its application in model based dependability analysis. Hull: Elsevier.
Patil, R. (2013) ‘AN OVERVIEW OF FAULT TREE ANALYSIS (FTA) METHOD FOR RELIABILITY ANALYSIS’, journal of engineering
research and studies, 4, pp. 6–8.
Rausand, M. and Høyland, A. 2004. System Reliability Theory. 2nd ed. Hoboken: Wiley-Blackwell.
Rivai, H. and Mukhtar, M., 2016. PROBABILITAS KECELAKAAN KAPAL TENGGELAM DI WILAYAH SELAT MAKASSAR. Jurnal Riset dan
Teknologi Kelautan (JRTK), 14(1).
Sklet, S. (2004) ‘Comparison of some selected methods for accident investigation’, 111(April), pp. 29–37. doi:
10.1016/j.jhazmat.2004.02.005.
Thwink.org. 2014. [online] Available at:
<http://www.thwink.org/sustain/publications/brochures/04_RCA_At_Thwink/RCA_At_Thwink_Pages.pdf> [Accessed 1 October 2020].
W.P, S., Pudjotomo, D. and Tifani, T., 2020. ANALISA PENYEBAB PENURUNAN DAYA SAING PRODUK SUSU SAPI DALAM NEGERI
TERHADAP SUSU SAPI IMPOR PADA INDUSTRI PENGOLAHAN SUSU (IPS) DENGAN METODE FAULT TREE ANALYSIS (FTA)
DAN BARRIER ANALYSIS. [online] Ejournal.undip.ac.id. Available at:
<https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgti/article/view/2136/1878> [Accessed 4 October 2020].
THANKYOU!