DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pengampu
Ns. Febriyanti, S.Kep, M.Kep

Kelompok 6 :
Anita Refanda
Dinda Rulantya Nofriyana
Hariani Purnama Lina
Laura Adinda Putri
Oktri Suryani
Pajri Yanti Muharim
Reni Wulandari
Pengertian Pendokumentasian
Keperawatan Focus

● Pencatatan focus adalah suatu proses

orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan format DAR (Data –
Action – Response ) dengan 3 kolom
 Format DAR dengan 3 kolom :

Data Action Response

Berisi tentang
Merupakan tindakan Menyediakan
data subyektif
keperawatan yang keadaan respon
dan data
segera atau yang akan Klien terhadap
obyektif yang
dilakukan berdasarkan tindakan medis
mendukung
pengkajian atau atau
Dokumentasi
evaluasi keadaan klien keperawatan
Focus
 Penggunaan Model
Dokumentasi Keperawatan

Fokus dapat dipergunakan untuk menyusun

fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
 Keuntungan Model Dokumentasi
Keperawatan Focus
Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “
problem” Pernyataan FOCUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
• FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan
• Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan
tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali
• Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
• Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya.
• Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum.
•
Kerugian Model Dokumentasi
Keperawatan Focus
• Penggunaan pencatatan action dapat
membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah
dilaksanakan
• Penggunaan FOCUS pada kolom
tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan
Format Fokus • Dalam penggunaannya metode focus
dapat dipergunakan untuk menyusun
fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi
proses.

Semua masalah pasien atau diagnosa

keperawatan diidentifikasi dalam
catatan perawatan dan terlihat pada
rencana keperawatan. Kolom fokus
dapat berisi masalah klien, diagnosa
keperawatan dan kejadian penting.
Tetapi, diagnosa keperawatan lebih
ditekankan. Catatan keperawatannya
berisi data,action, dan respon (DAR)
 Contoh Format Fokus

30 Oktober 2020
Catatan perawat : nyeri
Data :
Dada terasa sakit bila bernafas/batuk. Skala nyeri 0-10. Wajah meringis, tingkah laku
berhati-hati, tekanan darah 140/80 mmHg, pernafasan 26x per menit. Tindakan yang
diberikan tienol 1 tablet
Action :
Mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum skala nyeri 4, mengajarkan
klien latihan distraksi, mengajarkan klien untuk bernafas dan batuk selama 5 menit
Respon :
Perawat menilai tingkat nyeri pada skala 3, wajah tidak meringis dan terasa terjadi
penurunan nyeri. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x per menit, pernafasan 20x per
menit. Pengobatan pengurangan rasa nyeri
(Nama perawat,ttd)
 Kesimpulan
• Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
• Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih
tanjut.
• Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan.
• Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya
 Terimakasih
Assalamualaikum