SISTEM DOKUMENTASI

“FOCUS CHARTING”
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Proses keperawatan
Dosen Pengampu : Ns. Gita Adelia, M.Kep

Disusun oleh
kelompok 4 :
Mahfudz Nofriyadi (23311014)
Pilla Aryanti (23311018)
Veria Sarinah (23311024)
Winata Damanik (23311026)

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM B S1 ILMU KEPERAWATAN
INSTITUT KESEHATAN PAYUNG NEGERI PEKANBARU
TAHUN 2023/2024
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjangyang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun darikalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah danmengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian,
perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-
implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat
profesional.Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan
terjadi pergeseranyang sangat penting.
Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi
keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Padaawalnya,
penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarangkeduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses
keperawatan.Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan salingterkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan
yang bertanggung jawab, baik dari aspek etikmaupun aspek hukum.
B. Tujuan
1. Mengetahui dan memahami berbagai model dalam dokumentasi
keperawatan
2. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
Focus Charting adalah metode untuk mengatur informasi kesehatan dalam
catatan individu. Ini adalah pendekatan sistematis terhadap dokumentasi,
menggunakan terminologi keperawatan untuk menggambarkan status
kesehatan individu dan tindakan keperawatan.
1. Fokus
a) kata kunci atau kategori diagnostik dari diagnosis keperawatan atau
masalah kolaboratif pada rencana perawatan (action plan), yaitu integritas
kulit, coping, toleransi aktivitas, defisit perawatan diri.
b) kekhawatiran atau perilaku individu saat ini, misalnya mual, nyeri dada,
pengajaran pra-operasi, masuk rumah sakit
c) tanda atau gejala yang (mungkin) penting bagi diagnosis keperawatan
dan/atau medis atau rencana pengobatan,
d) misalnya demam, konstipasi, hipertensi, inkontinensia, lesu perubahan
akut pada kondisi seseorang, yaitu gangguan pernafasan, kejang, demam,
rasa tidak nyaman
e) peristiwa penting dalam perawatan individu, yaitu memulai rejimen
pengobatan (oksigen), perubahan pola makan, kateterisasi
f) kata kunci atau frase yang menunjukkan kepatuhan terhadap standar
pelayanan atau kebijakan lembaga, misalnya rencana pengajaran
pengobatan mandiri, transisi.
B. Komponen Catatan Fokus
1. Data: Informasi subyektif dan/atau obyektif yang mendukung fokus yang
dinyatakan atau menggambarkan pengamatan pada saat peristiwa penting.
2. Tindakan/Action:Intervensi keperawatan dilakukan, direncanakan untuk
dilakukan, dan/atau protokol dan prosedur dimulai.
3. Tanggapan/Respon: Deskripsi respons individu terhadap perawatan medis
dan/atau keperawatan. Pernyataan bahwa hasil Rencana Aksi Perawatan
telah dicapai atau mengalami kemajuan menuju pencapaian.
 a) Populasi yang Berlaku: Digunakan untuk semua individu di semua
program yang dioperasikan DMR.
b) Penanggung jawab: Catatan fokus ditulis oleh RN dan LPN.
c) Penempatan: Catatan fokus keperawatan akan disimpan dalam file
medis/kesehatan atau master individu.
Cara membuat
Tanggal Jam D: Data A: Action R: response
DS: T: R:
DO: Mengkaji… Keluhan klien
Memnonitor … berkurang/
Memotivasi… tidak
Mengobservasi
BP:
Menjelaskan pada
klien dan keluarga
tentang masalah
Lw:
Diagnosa medis
sesuai dengan protap
limpah wenang.

Contoh model fokus

Tanggal/jam Focus Catatan perkembangan
29/10/2006 Nyeri akut D: pasien mengeluh nyeri pada daerah
08.00 insisi
A: pasien diberi posisi yang nyaman,
diberikan Demerol 50 mg
R: pasien menyatakan bahwa nyerinya
berkurang, “ merasa lebih baik”
C. Instruksi Rinci:
1. Beri tanggal pada setiap lembarnya. Hitung setiap entri di kolom yang
sesuai.
2. Tuliskan pada kolom Fokus fokus perawatan individu sebagaimana
didefinisikan di atas.
3. Dokumentasikan entri terkait fokus di bagian DAR (data, tindakan, respons)
formulir. Entri dapat berupa salah satu atau kombinasi Data, Tindakan, dan
Respons.
a) Data : Mendokumentasikan data individual yang diperoleh terkait dengan
fokus, diidentifikasi dengan memetakan "D:", dan kemudian data yang
relevan. Bila tidak ada data baru, "D:" dihilangkan.
b) Tindakan (Action) : Dokumentasikan intervensi yang dilakukan terkait
dengan fokus yang diidentifikasi dengan memetakan "A:", dan kemudian
informasi yang relevan. Bila tidak ada intervensi yang telah dilakukan,
atau direncanakan, hilangkan "A:"
c) Tanggapan (Respon) : Dokumentasikan tanggapan individu terkait
dengan tindakan yang diambil untuk fokus yang diidentifikasi dengan
bagan "R:" dan deskripsi yang relevan mengenai tanggapan objektif dan
subjektif pasien. Jika tidak ada tanggapan baru, "R:" dihilangkan.
D. Keuntungan dan kerugian
1. Keuntungan
a) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
b) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
c) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
d) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan
tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
e) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
 f) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
2. Kerugian.
a) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
b) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan.
 BAB III
PENUTUP

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan
asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan
maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat
tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat.
Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat
dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena
itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan.
Focus Charting adalah metode untuk mengatur informasi kesehatan dalam
catatan individu. Ini adalah pendekatan sistematis terhadap dokumentasi,
menggunakan terminologi keperawatan untuk menggambarkan status kesehatan
individu dan tindakan keperawatan. Pencatatan Focus adalah suatu proses
orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan,
format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
 DAFTAR PUSTAKA

Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Media Jakarta
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 18(1), 1- 8.
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7.
Jakarta : Salemba Medika
Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik (4th ed.). Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Rezkiki, F., & Ilfa, A. (2018). Pengaruh Supervisi Terhadap Kelengkapan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruangan Non Bedah. Real in
Nursing Journal, 1(2), 67-76.
Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar.
Jakarta: EGC
Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans
Info Medika .