PERSENTASE KASUS HIDUP KE-3

DEEP VEIN THROMBOSIS

YANUAR SURYA SAPUTRA POEDJIJO

NIM 2050302306

Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Spesialis 1

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas/ RSUP dr. M. Djamil Padang
2021
 Definisi

Trombosis Vena
Dalam (DVT)
Trombosis yang terjadi pada vena
dalam, lokasi
tersering pada ekstremitas
bawah

Proksima Dista
l l
@Vena femoral, poplitea, illiac @Area bawah lutut
Akibat kondisi kronik Akibat kondisi
transien Sumber Gambar : Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Human anatomy. 7th
ed. Boston: Benjamin Cummings; 2012

Sumber:
1 / Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns L, et al. Williams Hematology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2016.
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the European Society of
Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
 DVT pada Lokasi
Lain
Prime
Vena Ekstremitas r
Akibat kelainan
Atas anatomis

10% dari total

kasus DVT Sekunder
Insidensi 0,4-
1/100.000 per
Akibat pemasangan kateter
tahun vena, kanker, kehamilan, trauma
Vena Serebral atau operasi di area
ekstremitas atas

Vena Splanknik

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document
from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function.
2018;4208–18
 Epidemiologi
2/3 kasus Insidensi DVT :
tromboemboli 80% kasus DVT: 70- 140/100.000
vena DVT per
: DVT proksimal tahun

25-50% pasien
DVT episode Mortalitas jangka Rekurensi tinggi,
pertama tidak pendek DVT tanpa terutama dalam
ditemukan faktor emboli paru : 2- 6 bulan pertama
predisposisi 5%

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint
consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and
right ventricular function. 2018;4208–18
 Patogenesis
Stimulus Protektif

Hiper- Enzim
koagulabilitas fibrinolitik

Aliran darah Eliminasi oleh

abnormal fagosit &
liver
Kerusaka
n endotel Inaktivasi
oleh inhibitor
TRIAS
VIRCHOW
Sumber:
1. Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns L, et al. Williams Hematology. 9th ed. New York:
McGraw-Hill; 2016.
3. Kumar V, Abbas A, editors. Hemodynamic disorders, thromboembolic disease and shock. In: Robbins and Cotrans
Pathologic Basis of Disease. Elsevier; 2015. p. 113–35.
 Faktor Risiko
HEREDITE (1) MUTASI FAKTOR V LEIDEN
R Penyebab herediter tersering, insidensi 20-40%.
•Mutasi faktor V Leiden Terjadi polimorfisme gen faktor V sehingga faktor
V lebih sulit bereaksi dengan protein C aktif untuk
•Varian protrombin menghambat proses trombosis.
G20210A
VARIAN PROTROMBIN G20210A
•Defisiensi protein
Variasi gen protrombin, 2-3% dari populasi, terkait
C dengan peningkatan kadar protrombin plasma dan
5x peningkatan risiko trombosis.
•Defisiensi
antitrombin DEFISIENSI ANTITROMBIN
•Defisiensi protein Diturunkan secara autosomal dominan. Ditandai
dengan trombosis vena berulang pada usia
S dewasa muda
•Disfibrinogenemi
DEFISIENSI PROTEIN C ATAU PROTEIN S
a Diturunkan secara autosomal dominan. Gejala
•Golongan darah khas berupa nekrosis kulit pada terapi dengan
warfarin
Sumber:
non O
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Faktor Risiko
HEREDITE (2)
R
•Mutasi faktor V Leiden
•Varian protrombin DISFIBRINOGENEMIA
G20210A Biasanya asimptomatik atau memiliki gejala
perdarahan hebat. Jarang menyebabkan trombosis
•Defisiensi protein
C
•Defisiensi
antitrombin GOLONGAN DARAH NON-O
Golongan darah non O memiliki kadar faktor von
•Defisiensi protein Willebrand dan faktor VIII serum yang lebih
S tinggi dibanding golongan darah O sehingga
meningkatkan risiko trombus atau emboli vena
•Disfibrinogenemi
a
•Golongan darah
non O
Sumber:
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Faktor Risiko
(3)
HEREDITER atau DIDAPAT

HIPERHOMOSISTEINEMIA
-Homosistein : berasal dari metionin yang diperoleh
•Peningkatan kadar faktor dari makanan, dieliminasi dengan proses
VIII plasma remetilasi menjadi metionin atau diubah menjadi
sistein dengan jalur trans-sulfurasi.
•Peningkatan kadar
fibrinogen plasma -Herediter : defisiensi atau defek enzim yang
berperan dalam proses eliminasi homosistein
•Peningkatan kadar
-Didapat : defisiensi vitamin B6, obat,
homosistein kerusakan
plasma ginjal, merokok

Sumber:
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Faktor Risiko
DIDAP (4) HOSPITAL-ACQUIRED THROMBOSIS
Didefinisikan sebagai trombosis yan terjadi dalam
AT 90 hari pasca perawatan di rumah sakit,
•Operasi menyumbang 50% dari kasus tromboemboli vena.
•Trauma mayor Pemberian tromboprofilaksis dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko
•Keganasan sangat tinggi.
•Pasien rawat inap akibat
PASCA OPERASI
penyakit akut (gagal
Mayoritas terjadi pada pasien obesitas, usia lanjut,
jantung/napas, infeksi, IBD)
pasien yang menjalani bedah mayor regio abdomen
•Lupus antikoagulan atau panggul, serta dengan riwayat trombosis
•Terapi hormon estrogen
vena di keluarga.

•Trombositopenia yang KEGANASAN & PENYAKIT MYELOPROLIFERATIF

diinduksi heparin Seluruh jenis kanker dan penyakit myeloproliferatif
secara umum meningkatkan risiko trombosis
•Hamil/postpartum
vena, khususnya kanker ovarium, otak, dan
•Penyakit pankreas.
mieloproliferatif Tumor mensekresi kan tissue factor dan
Sumber: prokoagulan yang mengaktivasi faktor X.
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Faktor Risiko
DIDAP
(5) STASISVENA DAN IMOBILISASI
•Operasi AT Terjadi pada pasien gagal jantung kongestif, infark
miokard, varises vena, fibrilasi atrium, imobilisasi
•Trauma mayor lama (misalnya pasca perjalanan udara jarak jauh),
•Keganasan dan pasca operasi

•Pasien rawat inap akibat SINDROM ANTIFOSFOLIPID

penyakit akut (gagal Ditandai adanya antifosfolipid antibodi, salah
jantung/napas, infeksi, IBD) satunya lupus antikoagulan. Sindrom ini
•Lupus antikoagulan
berasosiasi dengan peningkatan kejadian
trombosis vena dan arteri
•Terapi hormon estrogen
TERAPI HORMON ESTROGEN
•Trombositopenia yang
Terapi estrogen, terutama dosis tinggi,
diinduksi heparin berhubungan dengan peningkatan kadar faktor II,
•Hamil/postpartum VII, VIII, IX, dan X serta penurunan kadar
antitrombin dan tissue plasminogen activator
•Penyakit
mieloproliferatif
Sumber:
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Faktor Risiko
DIDAP
(6) KELAINAN HEMATOLOGI
AT polisitemia -Polisitemia vera & trombositemia esensial 
•Hiperviskositas, peningkatan viskositas, trombositosis, peningkatan
•Stroke respons trombosit trombosis meningkat
•Obstruksi pelvis -Paroxysmal noctural haemoglobinuria : terkait
peningkatan insidensi trombosis vena, terutama
•Sindrom nefrotik
vena hepatik
•Dehidrasi
•Varises vena RIWAYAT TROMBOSIS VENA SUPERFISIAL
•Riwayat trombosis vena Peningkatan risiko bila ada riwayat trombosis
vena superfisial atau tromboflebitis
superfisial
•Usia
INFLAMASI
•Obesitas Inflammatory bowel disease, Behcet’s disease, TB
•Paroxysmal noctural sistemik, SLE, DM  inflamasi  peningkatan
haemoglobinuria faktor prokoagulan dan penurunan faktor
antikoagulan
•Behcet’s disease

Sumber:
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Algoritma
Diagnosis

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint
consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and
right ventricular function. 2018;4208–18
 Diagnosis - Manifestasi
Nyeri tungkai
Klinis
unilateral Nyeri tekan
Phlegmasia
cerulea
Edema pitting Distensi vena
dolens
Tidak spesifik,
lanjutkan ke
Vena yang Perubahan skoring Wells
dapat warna
dipalpasi kulit/ sianosi
s
Adanya vena
kolateral
superfisial
Sumber Gambar:
ebmedicine.net
Sumber:
1. Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns L, et al. Williams Hematology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2016.
 Gejala klinis Skor
Kanker aktif (dalam terapi atau dalam jangka waktu 6 bulan
terakhir atau dalam terapi paliatif) +1

Paralisis, paresis, atau adanya riwayat imobilisasi ekstremitas

bawah dalam waktu dekat +1

Terbaring di tempat tidur selama 3 hari atau lebih dalam waktu

dekat, atau menjalani pembedahan mayor dalam 12 minggu
+1
terakhir yang membutuhkan anestesi lokal atau umum

Diagnosis Nyeri tekan lokal di sekitar area perdarahan vena dalam

+1

– Skor Bengkak pada seluruh bagian tungkai +1

Wells Bengkak pada area betis setidaknya 3 cm lebih besar

dibandingkan kaki kontralateral (diukur 10 cm di +1
bawah tuberositas tibia)
Edema pitting pada kaki yang bergejala +1
Vena kolateral superfisial +1
Riwayat DVT sebelumnya +1
Adanya diagnosis lain yang masih mungkin selain DVT -2
Interpretasi two-level Wells score:

<1 kemungkinan kecil DVT >2 kemungkinan besar DVT

 Algoritma
Diagnosis

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint
consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and
right ventricular function. 2018;4208–18
 Diagnosis – Pemeriksaan
Penunjang
LABORATORIUM
• Kadar D-Dimer plasma (ELISA) : meningkat pada DVT
-diperiksa pada pasien dengan kemungkinan kecil DVT
-hasil negatif eksklusi DVT

RADIOLOGI
• USG Vena
-Pemeriksaan diagnostik lini pertama untuk pasien dengan kemungkinan tinggi DVT
(spesifisitas 93.8%)
-Diagnosis DVT dan lokasinya :
1. inkompresibilitas vena
2. gambaran trombus dengan dilatasi vena
3. spektrum dan aliran darah abnormal pada USG Doppler

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
4. Hoffbrand A, Moss P. Hoffbrand’s Essential Hematology. 7th Editio. Susex: Wiley Blackwell; 2016
 Algoritma
Diagnosis

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint
consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and
right ventricular function. 2018;4208–18
Diagnosis – Stratifikasi Risiko Pasien dengan DVT Distal
Risiko Tinggi Risiko Rendah
Riwayat tromboemboli vena sebelumnya DVT distal karena operasi atau faktor
Laki-laki risiko transien lain
Usia >50 tahun
Kanker
DVT distal tanpa penyebab yang jelas
DVT distal yang terjadi karena imobilisasi DVT distal yang terjadi akibat
persisten penggunakan kontrasepsi atau terapi
hormon
DVT distal yang melibatkan trifurkasi
poplitea
DVT distal yang melibatkan >1 vena
tungkai
DVT distal pada kedua tungkai
Adanya penyakit predisposisi
Adanya gangguan trombofilik

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
 Tatalaksana -
Farmakologi

Fase inisial Fase jangka Fase lanjutan

(5-21 hari pertama) panjang (3-6 bulan selanjutnya)
(3-6 bulan pertama)

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
 Algoritm
a
Tatalaksan
a

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli
G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis
and management of acute deep vein
thrombosis : a joint consensus document
from the European Society of Cardiology
working groups of aorta and peripheral
vascular diseases and pulmonary
circulation and right ventricular function.
2018;4208–18
 Tatalaksana - Regimen
Obat
• Terapi parenteral
• Obat: UFH (Unfractionated Heparin), LMWH (low molecular weight
heparin), fondaparinux
• Indikasi: Pasien dengan CrCl < 30 mL/min, risiko perdarahan tinggi, fungsi
ginjal
tidak stabil
• Antagonis vitamin K (Vitamin K Antagonist/VKA)
• Direct oral anticoagulant (DOAC)
• Waktu paruh eliminasi lebih panjang dari UFH dan LMWH
• Sama efektif dengan UFH dan LMWH, profil keamanan lebih baik
• Obat : dabigatan, edoxaban, apixaban, ravaroxaban

Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from
the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
 Tatalaksana-
FaseFarmakologi
inisial Fase
jangka
Fase
lanjuta
(5-21 hari panjang
pertama) n
(3-6 bulan
(3-6 bulan
pertama) selanjutnya
)
Apixaban 10 mg bid 7 hari Apixaban 5 mg bid; Apixaban 2,5 mg bid s/d >6 bulan

LMWH 5-10 hari, dilanjutkan Dabigatran 150 mg bid

LMWH 5-10 hari, dilanjutkan Edoxaban 60 mg/hari *

Rivaroxaban 20 mg/hr, Rivaroxaban 10-20 mg/hr s/d >6

Rivaroxaban 15mg bid 21 hari
bulan

LMWH 5-10 hari, dilanjutkan antagonis vitamin K (target INR 2-3_

LMWH : low molecular weight heparin
* Bila klirens kreatinin 50-30 ml/menit atau disertai penggunaan PPI : 30 mg/hari

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
Tatalaksana-Perbandingan DOAC dan
Terapi Parenteral/VKA
Meta-analisis (27.023 pasien) :
• Efikasi : laju rekurensi serupa
• Efek samping : lebih rendah secara signifikan pada penggunaan
DOAC :
• Perdarahan berat (RR 0,61)
• Perdarahan fatal (RR0,36)
• Perdarahan intrakranial (RR 0,37)
• Perdarahan minor yang signifikan secara klinis (RR 0,73)

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
 Tatalaksana – Non
Farmakologi
Trombolisis/
Filter Vena Cava Kompresi

Trombektom
• CDT : catheter- • Digunakan • Tujuan : kontrol
idirected pada pasien gejala dan
thrombolysis dengan DVT pencegah PTS
• Dapat proksimal • Efikasi baik
mencegah post dengan pada pasien
thrombotic kontraindikasi dengan terapi
syndrome absolut kompresi +
(PTS) antikoagulan mobilisasi dini
• Komplikasi : + olahraga
trombosis filter berjalan
kaki

Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
 Komplikasi

Jangka -⬆
Trombosis
Pende -Rekurensi
k
⬆ Trombosis Jangka
- Menenga
Rekurensi h
- Post
Jangka Thromboti
Panjan c
g Syndrome
(PTS)
Sumber:
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. 2018;4208–18
Komplikasi-Post Thrombotic Syndrome
(PTS)
Terjadi pada 30-50% pasien
dalam 2 tahun pasca DVT
Faktor risiko :
• Riwayat DVT ipsilateral
• DVT proksimal
• Obesitas
• Kontrol INR buruk dalam
3 bulan terapi
Diagnosis : skor Villalta > 5
atau Skor 5-9 : ringan
adanya ulkus vena Skor 10-14
Sumber:
sedang Skor
2. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups
 ILUSTRASI KASUS

DEEP VEIN THROMBOSIS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 50 tahun di bagian Penyakit Dalam
RSUP DR M. Djamil Padang sejak tanggal 27 Juni 2021 dengan

Keluhan utama :

Bengkak pada tungkai kiri sejak 5 hari yang

lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang

●
Bengkak awalnya dirasakan pada kaki kiri, kemudian membesar hingga
ke betis dan paha kiri, sehingga terasa berat dan sukar dibawa berjalan
●
Nyeri dirasakan terutama jika tungkai ditekuk, terus meneus, tidak
berkurang dengan istirahat
●
Warna kulit kaki berubah menjadi agak kemerahan dan tampak bercak
kemerahan dibawah kulit daerah paha kiri sejak 4 hari yang lalu
 ...Riwayat Penyakit sekarang

●
Riwayat bengkak dan bercak kemerahan dibawah kulit sebelumnya tidak
ada, riwayat trauma tidak ada
●
Pasien melakukan tirah baring selama 1 minggu sebelum muncul keluhan
pada kaki kiri
●
Tidak terdapat luka pada kaki kiri
 ...Riwayat Penyakit sekarang

●
Buang air kecil jumlah dan frekuensi, warna kuning jernih. Riwayat BAK
berdarah tidak ada
●
Buang air besar biasa, konsistensi lunak, warna kecoklatan, darah (-).
Riwayat BAB berdarah (-)
 Tidak dikeluhkan

Batuk Demam

Sesak nafas Nyeri sendi 32

 Riwayat Pengobatan :

●
Riwayat operasi Hernia Femoralis kiri 2 minggu lalu di RS Jambi, dirawat
selama 4 hari

Riwayat Penyakit Dahulu :

●
Riwayat sakit Gula tidak ada
●
Riwayat penyakit keganasan sebelumnya tidak ada
●
Riwayat darah tinggi tidak ada 33
 Riwayat Penyakit Keluarga :

●
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan
●
Tidak ada keluarga yang menderita sakit gula
●
Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi

34
 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi,
Status Perkawinan dan Kebiasaan

Pasien tinggal di
Pasien memiliki rumah permanen, Pasien tidak
Pasien adalah
seorang suami pencahayaan baik, merokok dan
seorang Ibu
dan 3 orang ventilasi cukup, tidak konsumsi
Rumah Tangga. dan kamar mandi
anak alkohol
di dalam rumah
 Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : Compos Mentis Cooperative - Suhu : 36,7 0C
- Keadaan Umum: tampak sakit sedang
- BB : 56 kg
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 88 x/mnt, irama reguler, pengisian
- TB : 155 cm
cukup. - BMI : 23,30 kg/m2
- Frekuensi Nafas : 20 x/mnt - BBI : 49,5 kg
- VAS : 5

Ikterus: (-)
Anemis: (-) Sianosis: (-)
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Turgor baik, ikterik (-), ekimosis di paha kiri ukuran
diameter 3,5 cm
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Kepala : Normocephal
Wajah : ruam malar (-), ruam diskoid (-)
Rambut : Tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik
(-), Pupil isokor, Reflex cahaya (+/+)
 Pemeriksaan Fisik
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)
Hidung : Deviasi septum (-), hipertrofi konka (-)
Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemi
Gigi dan Mulut: Caries (+)
Leher : JVP 5-2 cmH20
Kelenjar tiroid tidak membesar
Paru depan
Inspeksi : statis : normochest , simetris kanan dan kiri
dinamis: simeris anan dan kiri
Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan, batas pekak hepar RIC V dextra
Auskultasi: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
Inspeksi : statis : normochest , simetris kanan dan kiri
dinamis: simeris kanan dan kiri
• Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
• Perkusi: sonor kanan sama dengan kiri
• Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari, tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi :
- batas jatung kanan LSD
- batas jantung atas : RIC II
- Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama jantung reguler, bising (-)
 Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, tampak luka operasi di

daerah inguinal sinistra.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak
teraba massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Pemeriksaan Fisik

Pinggang : Nyeri tekan, nyeri ketok sudut CVA (-)

Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
Anggota gerak : Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
Pitting edema -/+
 Ekstremitas Inferior

Edema -/+, pitting edema -/+, rubor -/+, kalor -/+, dolor -/+,
Homans sign -/+, Ekimosis -/+ ukuran diameter 3,5 cm

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 37 cm 30 cm
Ekstremitas Inferior
PULSASI Kanan Kiri
A. dorsalis pedis + +
A. poplitea + +
A. tibialis posterior + +

SENSITABILITAS Kanan Kiri

Kasar + +
Halus + +
 WELLS SCORE
No Gambaran klinis skoring Wells skor ket
1 Kanker aktif (sedang terapi dalam 1 -6 bulan, atau paliatif) +1
2 Paralisis, paresis atau imobilisasi ekstremitas bawah +1 √
3 Terbaring selama >3 hari atau operasi besar (dalam 12 minggu +1 √
terakhir)
4 Nyeri tekan terlokalisir sepanjang distribusi vena dalam +1 √
5 Seluruh kaki bengkak +1 √
6 Pembengkakan betis unilateral 3cm lebih dari sisi yang asimtomatik +1 √
7 Pitting edema unilateral (pada tungkai yang simtomatik) +1 √
8 Vena supervisial kolateral +1
9 Diagnosis alternatif yang lebih mungkin dari DVT (-2) -2

WELLS SCORE : 6 (high Probability DVT)

 Laboratorium
●
Hemoglobin : 10,4 gr/dl
●
Leukosit : 9.580/mm3
●
Hematokrit : 32 %
●
Trombosit : 38.000/mm3
●
Diffcount : 0/2/3/65/24/6

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit
Kesan:: Normokrom Normositik
trombositopenia
Leukosit : Jumlah normal
Trombosit : Jumlah Kurang, morfologi Normal

KESAN : Anemia normositik normokrom

Trombositopenia
Keluar Hasil Urinalisa
Makroskopis Mikroskopis Kimia Klinik
Warna : Kuning • Leukosit : 0-1/LPB Protein : -
Kekeruhan : - • Eritrosit : 0-1/LPB Glukosa : -
BJ : 1,016 • Bilirubin : -
Silinder : -
PH : 5,0 Urobilinogen : +
• Kristal : -
• Epitel : +

Kesan: dalam batas normal

Keluar Hasil Feces Analisa
Makroskopis Mikroskopis
Warna :Kuning Amuba : Negatif
Konsistensi :Lunak Ascaris Lumbricoides :Negatif
Darah :Negatif Ancylostoma duodenale : Negatif
Lendir : Negatif Oxyuris vermicularis : Negatif
Leukosit : 0-1/LPB Thricuris trichiura : Negatif
Eritrosit : 0-1/LPB Sisa makanan : Positif

Kesan: dalam batas normal

 EKG

Irama Sinus rythm PR interval 0.12 detik

Frekuensi 74 x / menit QRS Kompleks 0.10 detik
Axis Normal ST segmen Isoelektris
Normal Gel T Normal

Kesan : Sinus ritme

DAFTAR MASALAH

Edema Tungkai Kiri

Ekimosis Paha kiri
Trombositopenia
 Diagnosis Kerja :
Primer : Sekunder :
DIATHESIS HEMORRHAGIC ec
DEEP VEIN THROMBOSIS TROMBOSITOPENIA

Diagnosis Banding :

●
SELULITIS TUNGKAI KIRI
 Terapi
• Istirahat/ MB 1500 kkal (karbohidrat 900 kkal, protein 220 kkal, lemak 380
kkal)
• IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
• Paracetamol 3 x 1000 mg (po)
• Pasang verband sirkular elastis
• Elevasi tungkai 30 derajat

Pemeriksaan Anjuran
• Darah Perifer Lengkap (MCV, MCH, MCHC, Retikulosit)
• Cek PT/APTT, D-Dimer
• Faal Ginjal (Ureum, Creatinin), Profil Lipid
• Cek Albumin, Globulin
• Hepatitis Marker dan anti HIV
• Rontgen Thoraks PA
• Echo Doppler vascular
FOLLOW UP
DEEP VEIN THROMBOSIS
 28 Juni 2021
S/ bengkak tungkai kiri bawah (+), nyeri (+) berkurang, demam (-)

O/ VAS 4
KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 120/80 82x/min 20x/min 36,2 99%

Ekstemitas : edema -/+, pitting edema -/+, warna agak kemerahan di kaki kiri,
ekimosis di paha kiri

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 30 cm 37 cm
 Keluar Hasil Laboratorium
MCV :92 fL Ureum   : 47 mg/dl

MCH : 31 pg Kreatinin  : 0,9 mg/dl

MCHC : 33 % Albumin  : 4,2 g/dl

Retikulosit : 2,0 % Globulin  : 3,5 g/dl

PT   : 13,6 detik Kolesterol Total : 194 mg/dL

aPTT  : 29,2 detik HDL : 41 mg/dL

D Dimer   : > 10.000 ng/ml LDL : 130 mg/dL

HBsAg : Non Reaktif Trigliserida : 113 mg/dL

Anti HBc : Non Reaktif Anti HIV : Non Reaktif

KESAN : Peningkatan D-Dimer (Hypercoagulable state)

Rontgen Thorax

Pemeriksaan radiografi thorax proyeksi AP

- Trakea di tengah
- Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
- Jantung posisi normal, tidak membesar (CTR< 50 %)
- Hilus kiri tidak menebal, Corakan bronkovascular kedua
paru baik
- Tidak tampak infiltrat di kedua lapang paru
- Diafragma kanan lenting dan kiri licin
- Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
-Skeletal dan soft tissue dalam batas normal

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Konsul Konsultan Hematoonkologi Medik

Kesan : - DVT tungkai kiri

- Diathesis Hemorrhagic ec Trombositopenia
Diagnosis Banding :
- Selulitis tungkai kiri

Advis : - Transfusi Trombosit 5 unit

- Konsul Konsultan Kardiovaskuler
- Echo Doppler vaskuler

Konsul Konsultan Kardiovaskuler

Kesan : - DVT tungkai kiri

Advis : - Rencana Echo Doppler vaskuler

A/ - DVT Tungkai Kiri
- Diathesis Hemorrhagic ec Trombositopenia
Diagnosis Banding
- Selulitis tungkai kiri

P/
- Istirahat/ MB 1500 kkal
(karbohidrat 900 kkal, protein 220 kkal, lemak 380 kkal)
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 3 x 1000 mg (po)
- Pasang verband sirkular elastis
- Elevasi tungkai 30 derajat
- Transfusi Trombosit 5 unit
- Echo Doppler vaskuler
 29 Juni 2021
S/ Bengkak tungkai kiri bawah (+), nyeri (+) berkurang
O/ VAS : 3

KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 110/80 78x/min 20x/min 36,2 99%

Keluar Hasil Laboratorium post transfusi

Hemoglobin : 10,1 gr/dL
Hematokrit : 34 %
Leukosit : 9.240/mm3
Trombosit : 96.000/mm3
KESAN : Trombositopenia
Keluar Hasil Echo Doppler

Kesimpulan :

- DVT total di vena illiaka, vena femoralis, vena

poplitea tungkai kiri
- DVT total di vena poplitea tungkai kanan
- Normal flow arteri kedua tungkai.
Konsul Konsultan Kardiovaskuler

Kesan : - DVT tungkai Bilateral

Advis : - Konsul Konsultan Hematoonkologi medik untuk terapi antikoagulan

Konsul Konsultan Hematoonkologi Medik

Kesan : - DVT tungkai bilateral

- Diathesis Hemmorhagic ec Trombositopenia
Advis : - Konsul Bedah vaskuler untuk pertimbangan tindakan trombektomi
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
A/ - DVT Tungkai Bilateral
- Diathesis Hemorrhagic ec Trombositopenia

P/
- Istirahat/ MB 1500 kkal
(karbohidrat 900 kkal, protein 220 kkal, lemak 380 kkal)
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 3 x 1000 mg (po)
- Pasang verband sirkular elastis
- Elevasi tungkai 30 derajat
- Konsul Bedah Vaskuler
30 Juni 2021
S/ Bengkak tungkai kiri (+), nyeri berkurang
O/ VAS 3
KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 100/60 82x/min 20x/min 36,5 99%

Konsul Konsultan Bedah Vaskuler

Kesan : - DVT tungkai bilateral

Advis : - USG vaskuler ulang
- belum perlu tindakan trombektomi
- Heparinisasi
- elevasi tungkai 30 derajat

Kesan :DVT Tungkai Bilateral

Konsul Konsultan Hematoonkologi Medik

Kesan : - DVT tungkai Bilateral

- Diathesis Hemorrhagic ec Trombositopenia

Advis : - injeksi Heparin 5000 IU extra (80 IU/kgBB)

- Selanjutnya Drip Heparin 20.000 IU dalam 48 cc NaCl 0,9% dengan
kecepatan 2cc/jam (18 IU/KgBB/Jam)
- Cek PT/APTT per 6 jam
Jika APTT <35 : naikan kecepatan 2 cc
Jika APTT 35-45 : naikan kecepatan 1 cc
Jika APTT 46-75 : pertahankan
Jika APTT 76-90 : turunkan kecepatan 1 cc
Jika APTT >90 : stop heparin selama 6 jam
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
A/ - DVT Tungkai Bilateral
- Diathesis Hemmorhagic ec Trombositopenia

P/
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 3x1000 mg
- injeksi Heparin 5000 IU extra (80 IU/kgBB)
- Selanjutnya Drip Heparin 20.000 IU dalam 48 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2cc/jam
(18 IU/KgBB/Jam)
- Cek PT/APTT per 6 jam
Jika APTT <35 : naikan kecepatan 2 cc
Jika APTT 35-45 : naikan kecepatan 1 cc
Jika APTT 46-75 : pertahankan
Jika APTT 76-90 : turunkan kecepatan 1 cc
Jika APTT >90 : stop heparin selama 6 jam
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
 01 Juli 2021
S/ Bengkak tungkai kiri (+), nyeri (+) berkurang
O/ VAS : 2

KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 110/80 84x/min 20x/min 36,2 99%

Ekstremitas : edema -/+, pitting edema -/+, warna kemerahan di kaki kiri,
ekimosis di paha kiri

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 30 cm 37 cm
A/ - DVT Tungkai Bilateral
- Diathesis Hemmorhagic ec Trombositopenia

P/
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 3x1000 mg
- Drip Heparin 20.000 IU dalam 48 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2cc/jam
(18 IU/KgBB/Jam)
- Cek PT/APTT per 6 jam
Jika APTT <35 : naikan kecepatan 2 cc
Jika APTT 35-45 : naikan kecepatan 1 cc
Jika APTT 46-75 : pertahankan
Jika APTT 76-90 : turunkan kecepatan 1 cc
Jika APTT >90 : stop heparin selama 6 jam
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
 03 Juli 2021
S/ Bengkak tungkai kiri bawah (+) berkurang, nyeri (+) berkurang
O/ VAS : 1

KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 120/80 82x/min 20x/min 36,2 99%

Ekstremitas : edema -/+ berkurang, pitting edema -/+ berkurang,

warna kemerahan di kaki kiri berkurang, ekimosis di paha kiri
berkurang

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 30 cm 35 cm
A/ - DVT Tungkai Bilateral

P/
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 3x1000 mg
- Drip Heparin 20.000 IU dalam 48 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2cc/jam
(18 IU/KgBB/Jam)
- Cek PT/APTT per 6 jam
Jika APTT <35 : naikan kecepatan 2 cc
Jika APTT 35-45 : naikan kecepatan 1 cc
Jika APTT 46-75 : pertahankan
Jika APTT 76-90 : turunkan kecepatan 1 cc
Jika APTT >90 : stop heparin selama 6 jam
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
 05 Juli 2021
S/ Bengkak tungkai kiri bawah (+) berkurang, nyeri (-)

O/ VAS : 0

KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 110/70 88x/min 20x/min 36,6 99%

Ekstremitas : edema -/+ berkurang, warna kemerahan di kaki kiri (-),

ekimosis di paha kiri (-)

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 30 cm 33 cm
 Keluar hasil laboratorium
PT : 10,4 gr/dl
APTT : 46,1 /mm3
D-Dimer : 3237 ng/mL
INR : 1,26
Kesan : Hypercoagulable state

Konsul Konsultan Hematologi dan Onkologi Medik

Kesan : - DVT Tungkai Bilateral

Advis : - Warfarin 1x2 mg

- Konsul konsultan Kardiovaskuler untuk Echo doppler Vaskuler ulang
Konsul Konsultan Kardiovaskuler

Kesan : DVT Tungkai Bilateral

Advis : Echo dopler vaskuler ulang untuk evaluasi

Keluar Hasil Echo

Kesimpulan
- DVT parsial di vena femoralis tungkai kiri 
Perbaikan
- DVT total vena poplitea tungkai kiri
- Tidak ditemukan DVT di vena poplitea tungkai kanan
 Perbaikan
- Normal flow Vena kedua tungkai.
- Normal flow arteri kedua tungkai
A/ - DVT Tungkai Bilateral (Perbaikan)

P/
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 1000 mg jika nyeri
- Drip Heparin 20.000 IU dalam 48 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2cc/jam
(18 IU/KgBB/Jam)
- Cek PT/APTT per 6 jam
Jika APTT <35 : naikan kecepatan 2 cc
Jika APTT 35-45 : naikan kecepatan 1 cc
Jika APTT 46-75 : pertahankan
Jika APTT 76-90 : turunkan kecepatan 1 cc
Jika APTT >90 : stop heparin selama 6 jam
- Warfarin 1x2 mg
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
 06 Juli 2021
S/ Bengkak tungkai kiri bawah (-), nyeri (-)
O/ VAS : 0

KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 110/70 88x/min 20x/min 36,6 99%

Ekstremitas : edema -/-, warna kemerahan di kaki kiri (-), ekimosis di paha kiri (-)

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 30 cm 31 cm
A/ - DVT Tungkai Bilateral (Perbaikan)

P/
- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
- Paracetamol 1000 mg jika nyeri
- Drip Heparin 20.000 IU dalam 48 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2cc/jam
(18 IU/KgBB/Jam)
- Cek PT/APTT per 6 jam
Jika APTT <35 : naikan kecepatan 2 cc
Jika APTT 35-45 : naikan kecepatan 1 cc
Jika APTT 46-75 : pertahankan
Jika APTT 76-90 : turunkan kecepatan 1 cc
Jika APTT >90 : stop heparin selama 6 jam
- Warfarin 1x2 mg
- Pasang elastic verband sirkuler, elevasi tungkai 30 derajat
 07 Juli 2021
S/ Bengkak tungkai kiri bawah (-), nyeri (-)
O/ VAS : 0

KU Kesadaran TD HR RR T SO2

Sedang CMC 120/70 84x/min 18/min 36,6 99%

Ekstremitas : edema -/-, warna kemerahan di kaki kiri (-), ekimosis di paha kiri (-)

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Lingkar Betis 30 cm 30 cm
Konsul Konsultan Hematologi dan Onkologi Medik

Kesan : - DVT Tungkai Bilateral (perbaikan)

Advis : - ACC Rawat Jalan

- Warfarin 1x2 mg
DAFTAR KONTROL PT/APTT DRIP HEPARINISASI
Tanggal Jam APTT Kecepatan Heparin
30 Juni 2021 06.00 47,3 2cc / jam
12.00 66,8 2cc / jam
18.00 74,3 2cc / jam
24.00 > 180 Stop Heparin
01 Juli 2021 06.00 60,1 2cc / jam
12.00 58,3 2cc / jam
18.00 47,5 2cc / jam
24.00 51,8 2cc / jam
02 Juli 2021 06.00 69,4 2cc / jam
12.00 79,2 1cc / jam
18.00 74,1 2cc / jam
24.00 55,2 2cc / jam
03 Juli 2021 06.00 47,4 2cc / jam
12.00 53,2 2cc / jam
18.00 56,9 2cc / jam
24.00 48,5 2cc / jam
04 Juli 2021 06.00 54,7 2cc / jam
12.00 61,4 2cc / jam
18.00 64,8 2cc / jam
24.00 53,9 2cc / jam
05 Juli 2021 06.00 51,8 2cc / jam
12.00 49,4 2cc / jam
18.00 60,2 2cc / jam
FOTO AWAL MASUK
FOTO SEBELUM PULANG
 DISKUSI
DEEP VEIN THROMBOSIS
 Diagnosis

DEEP VEIN THROMBOSIS

DIATHESIS HEMMORHAGIC ec TROMBOSITOPENIA

 DEEP VEIN THROMBOSIS
ANAMNESIS
Bengkak tungkai kiri sejak 5 hari lalu,
membesar hingga betis dan paha kiri, nyeri
terus menerus meningkat saat digerakan.
Riwayat operasi Henia femoralis kiri 2
minggu lalu, imobilisasi 1 minggu.
Keluhan ke arah autoimun (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Bengkak tungkai kiri dengan ukuran > 3
cm dari tungkai kanan. Ekimosis ukuran
3,5 cm
●
Menurut Mazzolai (2018), gejala DVT berupa kaki bengkak
dan nyeri, memiliki riwayat penyakit sebelumnya atau
memiliki faktor resiko terhadap DVT seperti riwayat operasi
dan imobilisasi
●
Menurut Jonathan Stone (2017), bengkak tungkai kiri masuk
ke dalam salah satu kriteria Wells Score dalam menegakan
diagnosis. Dimana terdapat pembengkakan tungkai bawah
unilateral > 3 cm dari sisi yang asimptomatik
83
DEEP VEIN THROMBOSIS

●
Menurut Jan Ulrych (2016), hipercoagulable state
(peningkatan D-Dimer) dapat terjadi pada pasien post
operasi Hernia dan dapat bertahan selama 1 bulan
setelah dilakukan operasi.
●
Menurut Leslie Skeith (2020), dalam penelitian nya
menyebutkan bahwa trombositopenia dapat terjadi
pasca operasi dengan beberapa periode, POD 4, POD
5, POD 10, POD >10

84
DEEP VEIN THROMBOSIS

●
Menurut Lugyanti (2017) terapi DVT menggunakan antikoagulan
yaitu Heparin dengan dosis inisiasi 80 IU/KgBB, dilanjutkan Drip
Heparin 18 IU/KgBB/jam selama 5-10 hari
●
Menurut Mazzolai (2018) , Terapi DVT dibagi menjadi 3 fase,
1.Fase Inisial (5-21 hari), 2.Fase jangka panjang (3-6 bulan), 3. Fase
lanjutan (3-6 bulan selanjutnya. Pada fase jangka panjang dapat
diberikan Antagonis Vitamin K yaitu Warfarin dengan target INR 2-3
●
Menurut Jerry E (2015), pasien yang memiliki nilai trombosit <
50.000/mm3 disertai tanda perdarahan dapat diindikasikan untuk
mendapatkan transfusi trombosit dengan target trombosit >
50.000/mm3

85
TERIMA KASIH