GANGGUAN ANSIETAS DAN

DEPRESI
DI BIDANG PENYAKIT DALAM
Ansietas dan depresi

Penyakit umum, banyak di jumpai, menyerang siapa saja

Banyak pasien depresi atau ansietas berobat karena keluhan

somatisnya

Penting untuk mengenali ansietas dan depresi dari

diagnostik dan penanganannya  kemungkinan latar
belakang psikologis yang menjadi sebab keluhan pasien
 Mengenal ansietas dan depresi

Merupakan penyakit yang termasuk gangguan psikosomatik namun

depresi psikotik tidak termasuk di dalamnya.

Kasus psikosomatik dibatasi pada tidak ada kelainan psikiatris, tidak

ada gejala psikotik seperti disintegrasi kepribadian, distorsi realita,
waham, dll.

Pasien masih sadar bahwa dirinya sakit dan masih aktif mau datang
berobat.
Kasus psikosomatik di penyakit dalam dibedakan :

1. Tanpa dijumpai kelainan organik (psikosomatik murni)

2. Terdapat kelainan organik  gangguan psikosomatik
yang lama
3. Kelainan organik bersama-sama dengan gangguan
psikosomatiknya, tidak berhubungan
4. Kelainan organik baru ditemukan orang lain/dokter
Depresi

Gangguan perasaan atau mood yang ditandai dengan

perasaan sedih yang mendalam, perasaan putus asa, tidak
bergairah, tidak berdaya, merasa bersalah, perasaan ingin
bunuh diri atau berkurangnya perhatian terhadap diri sendiri
serta lingkungan yang dapat disertai dengan penyakit
somatik.

Depresi → >> pasien dengan penyakit kronik atau penyakit

yang mengancam jiwa dan mendapat pengobatan yang tidak
menyenangkan seperti penyakit kanker.
Trias depresi :
1. Tidak bisa menikmati hidup
2. Tidak ada perhatian pada lingkungan
3. Lelah sepanjang hari

Trias kognitif yang terganggu pada depresi

1. Menilai dirinya tidak berguna
2. Perasaan bermusuhan pada lingkungan
3. Masa depan suram
 DIAGNOSIS DEPRESI (DSM IV-TR)
DUA MINGGU, 5 GEJALA ATAU LEBIH

Mood Depresi

Hilang Minat / Rasa Senang

Sulit Berkonsentrasi Insomnia / Hipersomnia

Berat badan menurun / DEPRESI Kelelahan / Hilang

bertambah tenaga

Agitasi / Perasaan bersalah berlebihan

Retardasi psikomotor / tidak berguna

Pikiran tentang kematian dan ide bunuh diri

DIAGNOSIS DEPRESI BERDASARKAN ICD-10

GEJALA UTAMA GEJALA TAMBAHAN

- Mood depresi - Konsentrasi menurun
- Hilangnya minat - Harga diri berkurang
- Mudah lelah atau hilang tenaga - Perasaan bersalah
- Pesimis melihat masa depan
- Ide bunuh diri atau menyakiti
diri sendiri
- Perubahan pola tidur
- Penurunan nafsu makan

DEPRESI GEJALA GEJALA FUNGSI KETERANGAN

UTAMA TAMBAHAN
RINGAN 2 2 Baik Nampak stress
SEDANG 2 3/4 Terganggu Gejala-gejala sedang

BERAT 3 4 Sangat Terganggu Gejala-gejala berat

belum jelas  beberapa faktor penyebab depresi.

Faktor-faktor tersebut adalah :

1.faktor genetik
2.faktor lingkungan (stresor psikososial)
3.faktor neurobiologi.
 
Empat faktor biologi yang diduga berperan
pada terjadinya depresi yaitu :

•Perubahan pada neurotranmisi serotonergik

•Perubahan pada aktivitas aksis Hipotalamus-
Pituitari-Adrenal (HPA) dan abnormalitas aksis
Hipotalamus Pituitari Tiroid (HPT)
•Abnormalitas struktur otak yang berhubungan
dengan mood disorder
•Peningkatan kadar interleukin
 
 Penyakit Silverstone 1996 Cavanaugh 1998
Penyakit jantung koroner 18-23% 15-20%
Infark miokard 16-19%
Stroke 23-29% 18-23%
Diabetes militus 9-27% 8.5-27.3%
Penyakit Parkinson 2-51%
HIV 4-18%
Artritis rematoid 12-28%
Kanker 6-25% 30-60%
Penyakit yang sering disertai depresi.

Penyakit : Penyakit :
Sindrom kolon iritabel Penyakit Cushing
Dispepsi non ulkus Hypothyroidism
Kolitis Anemia
Asma Bronkiale Hepatitis kronik
Sindrom Fatique Kronik Penyakit-penyakit kronik lain
Depresi tidak diobati dapat memperburuk perjalanan
penyakit dan memperburuk prognosis karena :

1.Orang normal, depresi  faktor resiko penyakit

kardiovaskuler, dan pada pasien dengan penyakit
kardiovaskuler depresi dapat me ↑ angka kematian.
2.Me ↑ prevalensi impotensi.
3.Pasien depresi tidak memperhatikan kesehatan diri
(merokok, tidak mematuhi diet, kurang latihan / olahraga).
4.Pada depresi  ketidakseimbangan hormonal yang
dapat memperburuk penyakit kardiovaskuler.
(Misal : peningkatan hormon adenokortikotropin me ↑
kadar kortisol ).

 
 
5.Metabolisme serotonin yang terganggu  efek
trombogenesis.
6.Pasien depresi memiliki denyut jantung yang lebih
rendah (bervariasi).
7.Perubahan suasana hati (mood)  gangguan respon
immunitas termasuk perubahan fungsi limfosit dan
penurunan jumlah limfosit.
8.Pada depresi berat  pe ↓ aktivitas sel Natural Killer
( NK Cell)
9.Pasien depresi  kepatuhan (compliant) yang buruk
pada program pengobatan maupun program rehabilitasi.
HIPOTESIS PATOFISIOLOGI DEPRESI

Timbulnya depresi  peran beberapa neurotransmitter

aminergik  serotonin.
Konduksi impuls dapat terganggu bila terjadi kelebihan
atau kekurangan neurotransmitter di celah sinaps atau
adanya gangguan sensitivitas pada reseptor
neurotransmitter di post sinaps sistem syaraf pusat.
Selain serotonin  norepinefrin, asetilkolin dan
dopamin.
Depresi  defisiensi relatif satu atau beberapa
neurotransmitter aminergik pada sinaps neuron di otak,
terutama pada sistim limbik.
Teori biokimia depresi dapat diterangkan sbg berikut :

1.Menurunnya pelepasan dan transport serotonin atau

menurunnya kemampuan neurotransmisi serotonergik.
2.Menurunnya pelepasan atau produksi epinefrin,
terganggunya regulasi aktivitas norepinefrin dan
meningkatnya aktivitas alfa 2 adrenoreseptor presinaptik.
3.Menurunnya aktivitas dopamin.
4.Meningkatnya aktivitas asetilkolin.
Hipotesis lain :
Aktivitas neurotransmisi serotonergik yang
berlebihan dan bukan hanya kekurangan atau
kelebihan serotonin.
Neurotransmisi yang berlebihan  gangguan sistim
serotonergik  sistim serotonergik tidak stabil 
DEPRESI
Gbr . Hipotesis Defisiensi Monoamin
N Engl J Med 2008; 358:55-68
Gbr . Aksis HPA dan Sistem Respon Stres
Hipotesis ini dibuktikan dengan pemberian anti
depresan golongan SSRE (Selective Serotonin
Reuptake Enhancer) yang justru mempercepat
reuptake serotonin dan bukan menghambat.
Dengan demikian maka turn over dari serotonin
menjadi lebih cepat dan sistim neurotransmisi
menjadi stabil  memperbaiki gejala-gejala depresi.
 
Depresi yang ringan : psikoterapi

Depresi yang sedang dan berat : psikofarmaka dan

psikoterapi secara bersama-sama.

Depresi dengan penyakit medik lain (komorbiditas) :

pengobatan penyakit medik dan depresi harus serentak

Pada keadaan tertentu pengobatan penyakit mediknya

perlu didahulukan sedangkan pengobatan depresinya
dimulai dengan psikoterapi dan psikoedukasi.
Pengobatan depresi dilakukan melalui 3 fase :

1.Fase akut : awal pengobatan -- remisi total gejala

depresi. Terapi optimal adalah obat-obat anti depresan.
2.Fase lanjutan : dimulai saat remisi dan berlangsung 4 –
6 bulan.
3.Fase pemeliharaan : setelah terapi fase lanjutan dan
lamanya bervariasi.
Ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan
sebelum memilih obat-obat anti depresan yaitu :
- Efektifitas
- Tolerabilitas
- Keamanan dan efek samping obat
- Interaksi obat anti depresan dengan obat-obat lain
- Kemudahan

Selain itu dari pasien harus diperhatikan hal-hal

sebagai berikut :
1.Gejala depresi yang menonjol (agitasi/ketegangan atau
retardasi motorik)
2.Depresi berdiri sendiri atau bersamaan dengan penyakit
medik lain
 
Mekanisme obat-obat anti depresan umumnya
meningkatkan jumlah neurotransmitter aminergik pada
celah sinaps dengan beberapa cara :

Menghambat reuptake neurotranmitter aminergik

Menghambat penghancuran neurotransmitter oleh enzim
monoamin oksidase
Menstabilkan sistim neurotranmisi
Mendesensitisasi reseptor yang melakukan reuptake.
Obat-obat anti depresan yang sering digunakan ialah :

• Golongan Trisiklik (TCA).

(Amitryptylin, Imipramin, Amineptin dan opipramol )
• Golongan Tetrasiklik.
(Maprotilin, Mianserin dan Amoksipen)
• Golongan RIMA (Reversible Inhibitory Monoamine Oxsidase
Type-A ( Moklobemide )
• Golongan Atipikal ( Trazodone )
• Golongan SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
(Paroksetin, Fluoksetin, Sertalin,Fluvoksamin )
• Venlafaksin
• Bupropion.
• Tianeptine.
• Hypericum Perforatum.
Depresi dengan gejala sulit tidur, agitasi dan ketegangan
dipilih obat anti depresan golongan trisiklik atau tetrasiklik
Depresi dengan gejala retardasi psikomotor seperti rasa
lelah, kurang semangat, hipersomnia dipilih obat anti
depresan golongan SSRI, SSRE atau RIMA.
Phytopharmaka seperti Hypericum perforatum dapat
diberikan pada kedua kelompok pasien diatas.
Adanya penyakit medik yang ditemukan bersama-sama
atau adanya kontra indikasi obat anti depresan 
dipertimbangkan dalam pemilihan obat anti depresan.
 GANGGUAN DISTIMIK (DYSTHYMIC DISORDER)

Kondisi kronis tapi gejalanya ringan  gejala depresi (hampir

sepanjang hari, lebih banyak hari daripada tidak)  2 tahun.

Pada anak-anak  mudah tersinggung daripada depresi 

minimum 1 tahun.
Orang dengan gangguan ini merasakan spirit yang buruk
sepanjang waktu, terus-menerus dan dianggap sebagai
individu pengeluh

Selama periode 2 tahun (1 tahun untuk anak-anak atau remaja)

 interval bebas gejala tidak bertahan lebih lama dari 2 bulan.
Penyebabnya bukan karena kondisi medis, obat, obat
ilegal, atau gangguan psikotik. 

Dalam 2 tahun pertama dari gangguan ini, jika gejala

depresi semakin intensif sehingga memenuhi kriteria untuk
episode depresi mayor, maka diagnosis berubah menjadi
depresi mayor.

 Distimia disebut juga depresi neurotik.

Pengobatan = depresi lainnya

Pengobatan distimia
•Cognitive-behavioral therapy (CBT)
•Interpersonal therapy 
•Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) seperti
fluoxetine (Prozac) lebih sering digunakan. 
 GANGGUAN ANSIETAS

Di Indonesia, prevalensi 17-27%

>> wanita, kecuali pada kasus Obsessive Compulsive Disorder (OCD)

♀=♂

Menurunkan kualitas dan produktifitas kerja serta memperberat

penyakit yang sudah ada.

Ansietas  gejala cemas berlebihan, tidak realistik, tidak

proporsional, khawatir terhadap kejadian-kejadian dalam kehidupan
yang akan datang dan menimbulkan keluhan-keluhan fisik akibat
ketegangan motorik dan hiperaktivitas sistim syaraf otonom.
PATOFISIOLOGI ANSIETAS

Berhubungan dengan beberapa neurotransmitter :

•Norepinefrin (NE)
•γ-aminobutyric acid/GABA
•Serotonin (5-HT).

Ada beberapa Teori :

• Model Noradrenergik
• Model Reseptor Benzodiazepin
• Model Serotonin
PATOFISIOLOGI ANSIETAS

Model Noradrenergik
Sistem saraf autonom penderita ansietas bersifat hipersensitif
dan mempunyai reaksi yang berlebihan terhadap berbagai
jenis stimulus/rangsangan.
LC (locus ceruleus) sebagai pusat alarm, akan mengaktivasi
pelepasan NE dan menstimulasi sistem saraf simpatik dan
parasimpatik.
Model Reseptor GABA

GABA = major inhibitory neurotransmitter di CNS

Benzodiazepin = meningkatkan efek inhibisi dari GABA
Secara fungsional dan structural, reseptor benzodiazepin
berhubungan dengan reseptor GABA tipe A (GABAA) dan
chanel ion yang dikenal sebagai GABA-BZ reseptor
complex.
Pada pasien dengan GAD, ikatan BZ pada lobus temporal
bagian kiri itu menurun
Model Serotonin

Ansietas berhubungan dengan transmisi 5HT yang berlebihan

atau overaktivitas dari simulasi jalur 5HT
Mekanisme kerja 5HT terhadap anxietas belum jelas
ETIOLOGI ANSIETAS

• Lingkungan dan kondisi stress

• Penyakit2 lain yang berhubungan dengan tanda & gejala
anxietas (CHF, asma, lupus, dll)
• Obat-obatan yang dapat menimbulkan tanda anxietas
(carbamazepin, quinolon, teofilin, alcohol, sedative)
Ansietas Berat
Respon fisik Respon kognitif Respon emosional
• Tegang otot berat • Lapang persepsi terbatas • Sangat cemas
• Kontak mata buruk •Proses berpikir terpecah, • Agitasi
• Keringat dingin berlebih sulit konsentrasi • Takut
• Bicara cepat • Penyelesaian masalah • Bingung
• Nada suara tinggi buruk • Merasa tidak adekuat
• Tindakan berulang tanpa • Hanya fokus pada •Isolasi sosial
tujuan, sembarang ancaman •Denial
• rahang menegang • Egosentris
• Menggertakkan gigi • Prekokupasi dengan
• Meremas tangan pikiran sendiri
Ansietas Berat
Respon fisik Respon kognitif Respon emosional
• Tegang otot berat • Lapang persepsi terbatas • Sangat cemas
• Kontak mata buruk •Proses berpikir terpecah, • Agitasi
• Keringat dingin berlebih sulit konsentrasi • Takut
• Bicara cepat • Penyelesaian masalah • Bingung
• Nada suara tinggi buruk • Merasa tidak adekuat
• Tindakan berulang tanpa • Hanya fokus pada •Isolasi sosial
tujuan, sembarang ancaman •Denial
• rahang menegang • Egosentris
• Menggertakkan gigi • Prekokupasi dengan
• Meremas tangan pikiran sendiri
Panik
Respon fisik Respon kognitif Respon emosional
• Menghindar • Lapang persepsi • Merasa terbebani
• menyerang dengan sangat sempit •Powerless
kekuatan penuh •Pikiran terganggu, •Lepas kendali, tidak
• Diam mematung diri tidak logis, tidak terkontrol
• Otot tegang rasional •Putus asa , mengamuk
•Pupil dilatasi •Kepribadian kacau •Marah, sangat takut
• TTV meningkat lalu •Tidak dapat •Kaget takut
menurun menyelesaikan masalah •Kelelahan
• Insomnia •Egosentris
•Hormon stres dan •Tidak sensitif terhadap
neurotransmitter stimulus eksternal
berkurang •Halusinasi, waham,
•Wajah menyeringai ilusi
•Nafas sesak, rasa
tercekik
•Mulut ternganga
•Mual, nyeri dada
DSM-IV-TR (Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders–Text Revision) terdiri :

•Generalized Anxiety Disorder (GAD)

•Panic Disorder (PD)
•Social Anxiety Disorder (SAD)
•Specific Phobia Disorder
•Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)
•Posttraumatic Stress Disorder (PTSD).
Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) :

adanya rasa cemas yang menyeluruh, menetap (setiap

hari) dan bertahan lama (persistent) minimal berlangsung 6
bulan.

Tidak hanya muncul pada keadaan tertentu tetapi bersifat

mengambang (free-floating anxiety)

Berkaitan dengan adanya stres lingkungan yang kronis.

Generalized Anxiety Disorder (GAD)

Diagnosis

Mengalami GAD jika terdapat

simptom2 tersebut yang
persisten selama
minimal 6 bulan

GAD biasa terjadi pada usia

sekitar 21 tahun

Kemungkinan untuk relaps

tinggi, dan susah untuk
dipulihkan

Biasanya GAD disertai dengan

gangguan lain seperti depresi
Gangguan panik (PD)

Onset penyakit bersifat tiba-tiba (episodik) dan

mendadak, berat dan berulang-ulang, munculnya
serangan tidak terduga dan bersifat kronik, pasien
merasa takut mati.

Gejala fisik yang menonjol  sistem kardiorespirasi,

gastrointestinal, muskuloskeletal.

Berlangsung minimal 4 minggu, melibatkan 4 organ, dan

sudah terjadi 4 kali serangan.
Panic disorder

Spontaneous panic attacks

Selama serangan, pasien

setidaknya mengalami 4 tanda
psikologis dan physical.

Panic attack sekitar 20-30 menit

Terkadang disertai dengan

agoraphobia (tempat atau situasi)
Social Anxiety Disorder (SAD)

Related to panic attack

Untuk usia <18 th, dapat didiagnosa

SAD jika tanda dan gejala yang
terjadi sudah sekitar 6 bulan

Rata-rata terjadi pada usia teens

Lebih sering pada wanita drpd pria

Ada perasaan inferior (minder)

Gangguan Phobia

•Ansietas yang dicetuskan hanya/predominan oleh objek

tertentu & jelas (ada rasa takut terhadap suatu objek
didepan mata)
•Berasal dari luar individu
•Menghindari scr khusus/menghadapi dgn perasaan
terancam
•Scr subyektif, fisiologik & behavioral anxietas fobik
bervariasi dr tingkat keparahan paling ringan sampai berat
Gangguan Phobia

Gejala :
•Perasaan mau pingsan
•Perasaan takut mati
•Perasaan takut kehilangan kendali
•Perasaan takut menjadi gila

Anxietas Fobik sering bersamaan dgn depresi yg akan

memperburuk keadaan

Wanita >> laki-laki kecuali fobia sosial

Gangguan Phobia

Jenis-jenis fobia:
1.Agorafobia
2.Fobia sosial
3.Fobia Khas :
•Berdekatan dgn binatang tertentu
•Tempat tinggi
•Petir
•Kegelapan
•Naik pesawat
•Buang hajat ditempat umum
•Makan makanan tertentu
•Dokter gigi
•Takut melihat darah/luka
•Takut berhubungan dgn penyakit tertentu
Gangguan Obsesive Compulsive (OCD)

Adanya pikiran obsesive yang berulang dalam bentuk yang

sama (mungkin hanya hal sepele atau tidak berarti) dan
diikuti oleh tindakan kompulsif secara ritual, stereotipik
yang berulang-ulang.

Tindakan yang dilakukan sebenarnya tidak menghasilkan

sesuatu yang bermanfaat tetapi jika tidak dilakukan
timbul ketegangan dan cemas pada dirinya. Contohnya
mencuci tangan berulang-ulang hanya karena merasa
dirinya tidak bersih.
Stres Pasca Trauma (PTSD) :

Respon yang berkepanjangan terhadap kejadian atau

musibah yang besar, pasien biasanya membayangkan
kejadian2 sebelumnya  cemas

Onset  beberapa minggu atau beberapa bulan setelah

trauma yang berat.
Gejalanya muncul  kejadian traumatik tersebut terulang
kembali.
Penatalaksanaan Ansietas
Pendekatan Psikosomatik (pendekatan Holistik)

Tujuan :
1.Mengurangi gejala dan mengurangi kerentanan terhadap
rasa cemas yang dirasakan dan mengganggu.
2.Mengurangi keparahan, durasi, dan frekuensi dari gejala
3.Mencegah keadaan ansietas bertambah parah
4.Meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan
5.Menghindari stressor yang dapat memicu kejadian
ansietas
6.Memfasilitasi pasien untuk kembali ke keadaan normal
7.Meningkatkan kualitas hidup pasien
Penatalaksanaan Ansietas

Tatalaksana  obat-obat psiko farmaka (ansiolitik) dan

psikoterapi secara bersamaan (psikoterapi kognitif dan
perilaku).

Pengobatan spesifik ditujukan terhadap gejala gangguan

kognitif, fisiologik dan perilaku

Edukasi, kontrol hiperventilasi dan belajar memecahkan

masalah secara efektif diberikan kepada penderita.
 Strategi Terapi

Non Farmakologi

• Psychoeducation
• Manajemen stress
• Meditasi
• Yoga
• Olahraga
• CBT (Cognitive Behavioral Therapy)
FARMAKOLOGI

Obat-obat ansiolitik  golongan benzodiazepin / golongan

non benzodiazepine disesuaikan dengan diagnosis.

Benzodiazepin diketahui lebih efektif, aman, dan sering

diresepkan untuk akut anxiety
FARMAKOLOGI

Antidepresan sebagai terapi pilihan untuk terapi kronik

anxiety, terutama jika muncul simptom depresi

Beberapa golongan anti depresan seperti golongan

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) dan
golongan Inhibitor Monoamine Oxsidase type A (RIMA)
dapat dipakai untuk pengobatan gangguan cemas sesuai
indikasi yang tepat.

Buspiron dapat diberikan untuk pasien yang tidak memiliki

komorbid depresi atau gangguan anxietas lainnya.
 GAD

Yes
BZ (2-4 minggu) Perlu terapi akut ?

No

respon adekuat? Venlafaxine / SSRI

Yes
respon adekuat?

No

Switch to Venlafaxine / SSRI

Yes
Lanjutkan terapi 6-12 bulan respon adekuat?
 respon adekuat?
Yes
No

Switch to another
1. SSRI
Lanjutkan terapi 6-12 bulan 2. Imipramin
3. Buspiron
4. Hydroxizine
5. Pregabalin
6. Duloxetine

Yes

respon adekuat?

No

tambahkan BZ untuk
simptom somatik 2-4 minggu
TERIMA KASIH