Berikut laporan kejadian “medication error”

1. AHA scientific statement : Medicatiomn error in Acut Cardiovaskular

and stroke patient (cek jurnal slide 3) . Berdasarkan jurnal diketahui
medication error diketahui menjadi penyebab ke 8 kematian di
Amerika
2. Internasional Journal of Pharmaceutical sciences research and review:
Medication error in outpatient of a government hospital in Yogyakarta,
Indonesia (cek jurnal slide 4) . Dilaporkan bahwa penyebab
medication error sebesar 99,12 dikarenakan perscribing error dimana
tidak lengkap informasi resep nya

08/10/21 2
08/10/21 3
08/10/21 4
Medication Error
kejadian yang sebetulnya dapat dicegah
pemakaian obat tidak tepat menyebabkan kerugian
pasien
pengobatan dalam kontrol profesional, staf kesehatan,
pasien.

 Medication Error Definition (FDA)

A medication error may be defined broadly as events “… related to
professional practice, healthcare products, procedures, and systems,
including prescribing; order communication; product labeling, packaging,
and nomenclature; compounding; dispensing; distribution;
administration; education; monitoring; and use.

http://circ.ahajournals.org/content/121/14/1664.full
Medication Error dapat disebabkan:

Praktek profesional
Penulisan resep
Penyiapan
Sistim
Distribusi
Pemakaian dll
Patient safety: memastikan keamanan pasien saat mendapatkan
obat maupun suatu tindakan kesehatan
http://www.who.int/patientsafety/en/

08/10/21 7
08/10/21 8
Beberapa istilah terkait dengan error pada pelayanan
Drug misadventure
Adverse drug events
Medication errors
Potential errors
Dispensing errors
Prescribing errors
Complience errors etc
Drug misadventure
 Kerugian yang dikaitkan dengan penggunaan obat.
meliputi: Adverse drug reaction, prescribing errors,
medication error
Adverse drug event
 Kerugian akibat intervensi obat. meliputi: Prescribing
errors, dispensing errors, medication administration errors
Adverse drug reaction
 Setiap respons obat yg membahayakan dan terjadi pada
dosis profilaksi, diagnosa, terapi.
Potential error
 Kesalahan peresepan, penyiapan obat yang dideteksi dan
dikoreksi dengan intervensi sebelum diminum
Concomitant prescribing and dispensing errors at a
Brazilian hospital: a descriptive study

08/10/21 11
Survey thd Medication error
21% Farmasis di Apotik tiap minggu menemukan >10
potential errors
32% Farmasis di RS tiap minggu menemukan 5-10
potential errors
Studi lain
 29% prescription errors
 51% prescription deficiencies
 9% interaksi obat
 12% kurang pemahaman pasien
Penelitian di 2 RS anak di US
Farmasis mencegah kesalahan 7.5% dari resep total
(pemakaian antibiotik)
14% dari resep ini potensial berbahaya
16% dapat menyebabkan kematian
Farmasis berhasil merekomendasikan penggantian
antibiotika 6%
Contoh Kesalahan
Duplikasi resep
Menulis resep, membaca resep
Signa
Dosis
Nama obat
Jumlah
Nama pasien
Cara memberi obat
Obat salah dll
Institusi Pendukung
ISMP:
Institute for Safe Medication Practice
Non profit organization 1994
Dipimpin oleh Board of Trustees
Publikasi ISMP Medication Safety Alert
 Penyebab Medication Errors
Sering pemecahan masalah medication errors
difokuskan kepada siapa yang bersalah bukan
sistimnya
Yang melakukan berpengalaman/tidak
pengalaman
Farmasis, AA, dokter, perawat, pekarya,
industri, pasien dll
Analisa berdasar pustaka, pengalaman
Pabrik
Distribusi
Penyimpanan
Penulisan resep
Interpretasi resep
Penyiapan resep
penyerahan
Pasien
Rantai Pelayanan Obat
Setiap pemberian obat adalah langkah akhir dari 10-15
langkah sebelumnya
Setiap langkah mengandung peluang kesalahan
Kekuatan suatu rantai sama dengan kekuatan mata
rantai terlemah
 RANTAI PELAYANAN OBAT
Pabrik
Penulisan
resep
Pemesanan
apotik Penerimaan
resep
Penerimaan
Penyimpanan Screening
di gudang resep
Distribusi Penyimpanan
Status &
di Apotik
data pasien

MEDICATION ERROR Penyiapan Etiket

obat

Pemanggilan pasien Keterangan

Penyerahan obat Screening resep :
COUNSELING Informasi/Counseling •Administrasi error
•Pharmaceutical error
Pemahaman Ketaatan •Clinical error

HK 2002
Monitoring Outcome
Analisa terjadinya
Medication Errors
Kalangan Medis
 Kesalahan jarang terjadi
 Ancaman pengadilan untuk kesalahan
pengobatan
 Staf enggan membahas/ menyembuyikan
 Sistim kurang cepat berkembang
Kalangan perusahaan lain
 Errors are normal, everyone errs everyday
 Sistim yang handal dikembangkan untuk
mengurangi Human Error
 Medical Model
Pencegahan bukan prioritas
Bereaksi (tidak proaktif), fokus pada kesalahan/siapa
yag salah bukan pada sistim
Medical system mengandalkan seluruhnya pada
kinerja tanpa kesalahan
Monitoring Resep/ Screening
Resep

Administrative Errors
Pharmaceutical Error
Clinical Error
 Kejelasan tulisan

Kelengkapan resep
Administrativ Errors/
Prescribing Errors
Keaslian resep

Kejelasan instruksi
Administrative Error
Asal pasien
Jenis kelamin
Umur
Berat
Nama
No registrasi
Diagnosa
Nama dokter, tanda tangan
Jenis obat
Administrative Error
Apakah semua informasi terbaca ?
Apakah semua informasi benar?
Apakah resep tidak palsu ?
Apakah nama obat terbaca ?
Apakah obat sesuai dengan diagnosa ?
Apakah ada obat yang di luar persediaan?
 PHARMACEUTICAL ERRORS

Dosis

Bentuk sediaan
Kesesuaian
ketersediaan Cara pemberian

Stabilitas
Pharmaceutical Error
Apakah bentuk sediaan sesuai dengan yang
tersedia?
Apakah ada bentuk sediaan yang lebih sesuai ?
Apakah dosis obat sesuai dengan ketersediaan ?
Apakah harus disiapkan secara khusus ?
Bila ada, harus dijamin stabilitasnya
Tentukan jumlah obat dan kapan daluwarsa
Apakah ada instruksi pemakaian yang harus
disampaikan?
 Alergi

Adverse drug
reaction
Drug - diasease
CLINICAL Interactions
ERRORS Drug - drug

Lama terapi
Kesesuaian
Dosis

Cara pemberian

Jumlah obat

Dll
Clinical Error
Alergi obat
Kemungkinan pemakaian tidak benar
Duplikasi dari obat (Polypharmacy)
Additive effects
Penjadwalan obat yang tidak benar
Interaksi Obat-obat
Interaksi Obat- penyakit
Adverse Drug Reactions
Danger and risk are found in how drugs are
used, not simply in their chemical
composition

Drugs don’t have doses.......

people have doses
Upaya Perbaikan Pelayanan Apotik
Human error
Identifikasi error, dokumentasi potential errors,
medication errors
Perbaiki sistem, SDM
Analisa error: disebabkan sistem/SDM?
Pelaku jangan dihukum. Apa, mengapa salah,
bagaimana mengkoreksinya, selesaikan dng bijak
Antisipasi kesalahan, kembangkan toolsnya
Pendidikan pasien
Upaya Perbaikan Pelayanan di RS
Sistim Redunden
Kurangi pilihan (PFT/SMF)
Antisipasi kesalahan (sound, look alike)
Tapis obat-obat baru
Batasi akses
Standarisasi Prosedur Dosis
Teliti semua mata rantai pelayanan obat
 Strategi

 Human error
 Komitmen perbaikan sistem
 Mengangkat issue
 Di farmasi:
 Dokumentasi error
 QA (redundancies) dsb
 Counseling
 Sosialisasikan (RS, PFT)
 SOP bersama
Pustaka
American Society of Hospital Pharmacists: Practice
Standards of ASHP 1994-1995:Medication Errors in
Hospital
Cohen MR.Medication Errors, The American
Pharmaceutical Association 1999
Cipole R.J, Strand LM, Morley PC, Pharmaceutical care
Practice 1998, McGraw Hill
Coleman C.C, Medication Errors. Wyeth-Ayerst
Laboratories.
 Tugas mandiri (dikerjakan saat jam kuliah)
Silahkan bagi 1 kelas menjadi 16 kelompok, kemudian tiap kelompok akan mencari laporan
kejadian medication error dengan urutan berikut:
1. Pabrik
2. Pemesanan di apotek
3. Penerimaan
4. Penyimpanan di gudang
5. Distribusi
6. Penyimpanan obat di apotek
7. Penulisan resep
8. Penerimaan resep
9. Skrining resep (administratif)
10. Skrining resep (farmasetik)
11. Skrining resep (klinik)
12. Status dan data pasien
13. Etiket
14. Penyiapan obat
15. Pemberian informasi obat
16. Pemberian konseling pasien
08/10/21 35
 RANTAI PELAYANAN OBAT
Pabrik
Penulisan
resep
Pemesanan
apotik Penerimaan
resep
Penerimaan
Penyimpanan Screening
di gudang resep
Distribusi Penyimpanan
Status &
di Apotik
data pasien

MEDICATION ERROR Penyiapan Etiket

obat

Pemanggilan pasien Keterangan

Penyerahan obat Screening resep :
COUNSELING Informasi/Counseling •Administrasi error
•Pharmaceutical error
Pemahaman Ketaatan •Clinical error

HK 2002
Monitoring Outcome