REGIMEN DOSIS PADA PASIEN

PEDIATRI DAN GERIATRI

apt. Sadli Syarifuddin, S. Farm., M.Sc.

DEPARTEMEN BIOMEDIK DAN FARMASI KLINIS

PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI FKIK
UIN MAULANA MALIK IBRAHIM
PENDAHULUAN

Farmakokinetik
Obat

Faktor-factor yang dapat mengubah

keadaan tubuh sehingga profil ADME obat
berubah dan pada gilirannya menimbulkan Keadaan
efek yang dikehendaki atau bahkan Dosis Obat
Tubuh
sebaliknya
Usia
Jenis kelamin
Kehamilan
Etnik
Genetik
kondisi patologik
Polimorfisme
Obesitas dll
USIA SUBJEK
• Usia merupakan salah satu factor penting yang dapat mempengaruhi
FK-FD obat : keadaan fisiologis dan biokimia subyek berkembang
sejak usia dini sampai dewasa dan dari dewasa ke usia lanjut

Perkembangan Usia → keadaan hayati → Profil FK – FD → Pengaturan

regimen dosis (sesuai tahap perkembangan)

• Bagaimana pendosisan pada anak berdasarkan BB orang dewasa yang

dikonversi?

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Bursa Ilmu

USIA DINI (Neonatus Bayi dan Anak)
ICH klasifikasi

 Pronatis (bayi prematur) jika lahir sebelum usia kehamilan normal

(41 minggu)
 Neonatus berusia 0 sampai 27 minggu
 Bayi dan anak kecil (toddler) berusia 28 minggu sampai 23 bulan
 Anak-anak berusia 2 – 11 tahun
 Remaja berusia 12 sampai 16 – 18 tahun

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Bursa Ilmu

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI DAN ANAK
Absorpsi pada neonatus, bayi dan anak
Fisiologi Neonatus Bayi Anak
Perubahan Fisiologi
Waktu pengosongan
Tidak teratur Cepat Agak cepat
lambung
pH lambung ⮚ 5 2-4 2-3 (normal)
Motilitas lambung Cepat Agak cepat
Luas permukaan usus Lambat atau rendah Mendekati dewasa Seperti dewasa
Kolonisasi mikroba Mendekati dewasa
Seperti dewasa
Fungsi bilier Belum sempurna Mendekati dewasa
Aliran darah otot Lambat Cepat
Seperti dewasa
Permeabilitas kulit cepat cepat
Pengaruh absorpsi obat
Absorpsi oral Fluktuatif-lambat Lebih Cepat Mendekati dewasa
Absorpsi IM Bervariasi Cepat Seperti dewasa
Absorpsi perkutan Cepat Cepat Mendekati dewasa
Absorpsi rektal Sangat efisien efisien Mendekati dewasa
Lebih lambat dari
First-pass effect Lebih cepat dari dewasa Lebih cepat dari dewasa
dewasa

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI DAN
ANAK

• Pada neonatus pH lambung Obat Absorpsi Oral

berkisar antar 6 – 8 Ketika baru
Ampisilin ↑
lahir dan turun menjadi 2-3 dalam
beberapa jam kemudian. Namun Diazepam Normal
pada usia sekitar 24 jam, pH Digoksin Normal
lambung naik lagi menjadi 6-7
Fenobarbital ↓
karena sel-sel parietal belum
matang. Fenitoin ↓

• Tinggi pH lambung menyebabkan Parasetamol ↓

kenaikan jumlah obat yang
Penisilin G ↑
diabsorpsi jika obat bersifat labil
pada suasana asam (antibiotik β- Sulfonamida Normal

laktam). Obat-obat asam lemah

(fenobarbital, fenitoin) absorpsinya
berkurang.

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI
DAN ANAK
• Neonatus pengosongan lambung masih belum teratur (=
dewasa pada usia 6-8 bulan).
• Waktu transit di Sal. Cerna panjang (karena motilitas dan
peristaltik) . Pada bayi prematur lebih lambat (6-8 jam) →
tertundanya obat mencapai sirkulasi sistemik.
• Perubahan motilitas lambung-usus → perbedaan profil
absorpsi obat-obat yang kelarutannya di dalam air terbatas
(fenitoin, karbamazepin) sehingga kadar puncak (Cmaks)
obat & waktu mencapai kadar puncak (Tmaks).
• Motilitas saluran cepat (bayi) → waktu transit fenitoin,
teofilin (sediaan lepas lambat) lebih cepat → ↓ absorpsi
obat
• Bayi prematur titer asam empedu dan enzim lipase masih
rendah → ↓ pelarutan dan ketersediaan hayati obat
lipofilik ( Vit A, D, E, K dan obat dalam
bentukterkonjugasi).

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI DAN
ANAK

⮚ Absorpsi perkutan cepat pada neonatus (stratum ⮚ Ketersediaan hayati pemberian

korneum masih tipis & lebih berair) = dewasa
ketika bayi (usia 3-5 tahun). IM pada neonatus lamabt (T
⮚ Pemberian obat per rektal (diazepam, pct) sangat maks tertunda) ↔ aliran darah
efektif untuk ↑ ketersediaan hayati (enzim di otot relatif lambat &
metabolisme di hati belum sempurna → kecilnya kontraksi otot belum efisien.
first-pass effect ) ⮚ Pemberian IM jarang
digunakan, kecuali vit K,
⮚ Pemberian melalui kulit efektif secara topikal (gel
topikal kafein atau teofilin. aminoglikosida atau
• Note : dosis topikal bayi mudah mengalami keracunan sistemik ( eripropoetin.
as. Borat, alkohol, difenhidramin, lidokain, kortikosteroid,
heksaklorofen).
• Kasus Tragedi bayi dimandikan dengan 3 % heksaklorofen
(antiseptik) pada tahun 1970 mengakibatkan enselopati vakuolar
otak , biarpun terbukti aman pada usia dewasa
⮚ Jalur transdermal jarang dimanfaatkan untuk
pengobatan (3 minggu = dewasa).

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI DAN
ANAK
Ikatan Obat-Protein dan Distribusi Obat
Fisiologi Neonatus Bayi Anak

⮚ Fraksi obat bebas besar Perubahan Fisiologi

→ terdistribusilebih luas Albumin plasma Rendah Hampir normal Mendekati dewasa

→ nilai Vd besar. Albumin janin Ada Tidak ada Tidak ada

⮚ metabolisme dan ekskresi Protein total

Rendah Rendah Mendekati dewasa
belum sempurna → Globulin total

waktu paruh eliminasi Bilirubin serum

Tinggi Normal Seperti dewasa
lebih lama Asam lemak bebas serum

⮚ Hal ini menyebabkan pH tubuh 7,1 – 7,3 7,4 (normal) 7,4 (normal)

↑intensitas efek dan Jaringan adipose Rendah rendah Biasanya rendah

durasi obat pada neonatus Air tubuh total

Tinggi Tinggi Mendekati dewasa
⮚ Untuk obat dengan rasio Air ekstraseluler

ekstraksi hepatik tinggi Zat endogen maternal Ada Tidak ada

pengaruh ikatan protein Pengaruh absorpsi obat

kecil contoh : lidokain, Fraksi bebas

Tinggi Tinggi Sedikit meningkat
meperidin, morfin, Rasio jaringan / plasma
propanolol, , sikoloporin, Volume distribusi
verapamil, dan Obat hidrofilik besar Besar
antidepresan trisiklik Obat hidorobik kecil kecil
Sedikit meningkat

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Bursa Ilmu,

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI
DAN ANAK
Perbandingan volume distribusi danikatan protein pada neonatus dan
orang
Obat
dewasa Volume distribusi (L/kg) % terikat protein

Neonatus Dewasa Neonatus Dewasa

⮚ Obat hidrofilik terikat
lemah oleh protein plasma Diazepam 1,40 – 1,82 2,20 – 2,26 84 - 86 94 – 98
neonatus → fraksiobat Fenitoin 1,20 – 1,40 0,60 – 0,67 75 – 84 89 - 92
mempunyai Vd lebih besar
Gentamisin 0,77 – 1,62 0,30 – 0,67 < 10 < 10
dari subyek dewasa
⮚ Vd obat hidrofilik > Vd Teofilin 0,20 – 2,80 0,44 – 0,50 32 - 48 53 - 65
obat lipofilik
Obat Volume distribusi pd keadaan tunak (L/kg) T1/2 eliminasi (jam)
NP NLN Bayi NP NLN Bayi
Ampisilin 0,7 0,65 0,6 4–6 2–3 0,8 – 1,5
Digoksin 5–7 8 – 10 10 – 15 60 – 170 34 – 45 18 – 25
Gentamisin 0,5 0,45 0,35 4 – 12 3–4 2–3
Kloramfenikol 1,2 0,8 0,5 – 0,7 20 – 24 10 – 12 1,5 – 3,5
Sefotaksim 0,7 0,6 0,5 5–6 2–3 1,1 – 1,5
Vankomisin 0,9 0,7 0,6 6 – 10 4-6 2,5 - 3

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Bursa Ilmu,

 FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI
DAN ANAK

Metabolisme dan Eliminasi Obat ⮚ CYP2C9 dan 2C19 pada usia bayi
CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP3A4 (2-4 minggu) masih rendah , = bayi
Acetaminophe Celecoxib Diazepam Alfentanil Ketoconazol usia 6 bulan. Anak-anak enzim >
n e dewasa . Contoh pada fenitoin
Kafein Diklofenak Fuoxetine Carbamazepin Lidocaine
e
masi rendah (bayi prematur)
Theofilin Glibenklamid Lanzoprazol Cisapride Nifedipine
→waktu paruh eliminasi sekitar 75
e e jam, berkurang menjadi 20 jam
Glipizide Omeprazole Eritromisin Midazolam dlm sminggu pertama sejak lahir,
Ibuprofen Nelfinavir Fluconazole Nifedipine turun 8 jam seminggu kemudian.
Losartan Proguanil itraconazole ⮚ Dosis fenitoin 14 mg/kg/hari (bayi)
Naproxen Sertraline pada remaja 8 mg/kg/hari

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI
DAN ANAK
Fungsi ginjal pada pediatric

Fisiologi Neonatus Bayi Anak

Perubahan Fisiologi
Rasio ginjal / berat badan Besar Besar Mendekati dewasa
Kec. Filtrasi glomeruli 15 50 (12 bulan) 50
Skresi aktif tubular 50 245 (12 bulan) 380
Reabsorpsi aktif tubular Lambat Hampir normal Seperti dewasa
Proteinuria Ada (30%) Rendah Tidak ada
Pengasaman urin Rendah Normal (1 bulan) Seperti dewasa
Luaran urin 3-6 2–4 1–3
Pemekatan urin rendah Hampir normal Seperti dewasa

Perubahan Farmakokinetik

Sekresi aktif obat Rendah Mendekati normal

Ekskresi pasif (filtrasi) Sedang Tinggi Mendekati dewasa
Ekskresi Obat basa lemah cepat tinggi

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Bursa Ilmu,

 FARMAKOKINETIK PADA NEONATUS BAYI
DAN ANAK
Perbandingan waktu-paro eliminasi obat pada neonatus dan dewasa

T1/2 eliminasi (jam)

Obat Usia neonatus
Neonatus Dewasa
Ampisilin 0 – 7 hari 3,2 – 4 0,5
Diazepam - 25 – 100 40 – 50
Digoksin - 60 – 70 30 – 60
Fenobarbital 0,5 hari 200
5 – 15 hari 100 64 - 140
1 – 30 bulan 50
Fenitoin 0 – 2 hari 80
3 – 14 hari 18 12 - 18
14 – 50 hari 6
Gentamisin 5 2-3
Kanamisin 5 – 5,7 3–5
0 – 7 hari
Karbenisilin 5–6 1 – 1,5
Metisilin 3,3 / 1,3 0,5
Parasetamol - 2,2 - 5 0,9 - 22
Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs
Regimen Dosis
• Regimen dosis meliputi dosis sekali pemberian dan interval dosis pemberian.
• Regimen dosis yang diterima pasien dikatakan rasional jika sama dengan atau
mendekati regimen dosis hasil penyesuaian yang seharusnya diberikan
berdasarkan literatur.
• Ketidakrasionalan meliputi dosis satu kali pemberian, interval pemberian obat,
atau keduanya bernilai lebih dari atau kurang dari hasil penyesuaian yang
seharusnya diberikan berdasarkan literatur

Husnasya, D., & Ihsan, M. Drug Dosing Rationality Based on Jelliffe Equation in Acute Kidney Injury. JURNAL MANAJEMEN
DAN PELAYANAN FARMASI (Journal of Management and Pharmacy Practice), 8(4), 175-188.
REGIMEN DOSIS PADA USIA DINI
⮚ Pendosisan pada bayi dan anak Klirens Obat Nama Obat Alasan
Amfetamin Klirens oral lebih lambat pada anak (6-12 tahun),
lazimmenggunakan konversi dosis orang dibandingkan usia remaja & dewasa
dewasa ( mg/kg BB) dengan asumsi Famotidin Pada bayi usia 0-3 bulan memiliki klirens 50% dari
anak-anak &dewasa
bahwa system fisiologi dan biokimiawi
Fluvaksami Klirens rendah pada usia 6-11 tahun, namun tidak
bayi atau anak = orang dewasa. Rendah / lambat n pada wanita (8-11 tahun) dibanding remaja
⮚ Asumsi ini : kadar obat yang lebih tinggi Lamivudin Klirens oral sangat rendah usia < 3 bulan utamanya
neonatus usia 1 minggu
di dalam darah serta efek yang tidak
Metilfenidat Klirens oral lebih lambat 40% pada anak (4-12 tahun)
dikehendaki terjadi pada bayi atau anak. dibandingkan remaja
Dan berbahaya pada obat-obat indeks Klirens ↑ Atovaquon Klirens oral lebih lambat pada BB < 40 kg
bersamaan ↑ BB & proguanil
terapi sempit
Klirens tinggi / Benazepril Klirens oral lebih cepat pada pasien HT (usia 6-12 thn
cepat & remaja) dibandingkan dewasa. T1/2 eliminasi pada
anak 30% dewasa
Klirens ↑ sotalol Kadar sotalol dlm darah mirip setelah dikoreksi dgn
bersamaan ↑ luas dosis & BSA kecuali pd bayi dengan BSA < 0,33 m2
permukaan tubuh (kadar obar darah& respon lebih tinggi

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

REGIMEN DOSIS PADA USIA DINI
Pada Prakteknya penetapan dosis • Variabel perancu : berbagai macam
lazim berdasarkan : oenyakit, Interaksiobat, pengaruh
1. Konversi BB (mg/kg) orang ritme sirkadian
• Persamaan BSA dan dosis orang
dewasa
dewasa umumnya dihasilkan dari
2. Luas Permukaan tubuh (body
etnik Kaukasia yang dimodifikasi
surface area) dari
untuk etnik indonesia
subyekdewasa ke bayi atau
anak. Komposisi tubuh dan fungsi
organ (ADME)

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

REGIMEN DOSIS PADA USIA DINI
 
 

Persamaan berdasarkan BSA :

Untuk mendapat BSA pada neonatus, bayi

dan anak dapat menggunakan persamaan
costeff, haycock atau Du Bois &du Bois

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

REGIMEN DOSIS PADA USIA DINI
 Persamaan untuk Vd Obat pada dewasa normal < 0,3  Persamaan untuk Vd Obat pada dewasa normal < 0,3
L/lg : L/lg :

Dosis bayi = x dosis dewasa (mg/) Dosis Maintenance = 1.4 ( )x dewasa

Persamaan untuk Vd Obat pada dewasa normal  Persamaan untuk Vd Obat pada dewasa normal ≥ 0,3
 

≥ 0,3 L/lg : L/lg :

Dosis bayi = x dosis dewasa (mg/kg) Dosis Maintenance = 1.4 (x dewasa

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

Soal
Dosis lazim selekoksib (Celebrex) untuk dewasa adalah 100
mg dua kali sehari, untuk dosis total 200 mg/hari. Berapa
banyak selekoksib per dosis yang harus diterima oleh seorang
anak berbobot 52 pon?
Soal
• Dosis maintenance tobramisin pada orang dewasa (70 kg) 3 mg/kg
sehari, diberikan dalam dosis terbagi 3 x / hari. Berapakah dosis
maintenance antibiotic tsb untuk anak dengan BB 15 kg?

 
Dosis Maintenance = 1.4 (x dewasa

 
Dosis Maintenance = 1.4 (x

Dosis Maintenance = 100 mg/hri

Waktu paruh eliminasi penisilin G adalah 0,5 jam pada
dewasa dan 3,2 jam pada bayi (usia 0-7 hari). Dosis penisilin G
untuk dewasa normal adalah 4 mg/kg tiap jam. Hitunglah
dosis penisilin G pada bayi seberat 11 pon?

Biofarmasetika & Farmakokinetika Terapan, Edisi ke 5. 2012.

• To / T1 = t1/2 0 / t1/2 1
• T1 = To . T1/2 1 : t1/2 0

• 4 x 3,2 : o.5 = 25 == 24 jam

• 4 mg / kg = 11 pon 20 mg.kg
Usia Lanjut
Proses Farmakokinetik Perubahan Fungsi Faal
Absorpsi Perlambatan aliran darah
Kenaikan pH lambung
Penundaan pengosongan lambung
Distribusi Pengurangan albumin
Pengurangan masa tubuh
Pengurangan air tubuh total
Kenaikan lemak tubuh
Metabolisme Perlambatan aliran darah hepatic (dari 1445-
1717 mL/menit menjadi 807 – 1020 mL/menit)
Pengurangan masa hati
Penurunan aktivitas enzim
Ekskresi Perlambatan aliran darah ginjal
Perlambatan filtrasi glomerulus
Perlambatan sekresi tubular

Hakim, L. (2012). Farmakokinetik klinik. Yogyakarta: Burs

Pembagian kategori lansia menurut WHO :
1. Lansia 60-75 tahun
2. Tua 75-90 tahun
3. Sangat tua > 90
Penyesuaian regimen obat pada pasien usia lanjut dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
• Penurunan produksi asam lambung yang menyebabkan
terganggunya absorbs beberapa obat seperti Ketokonazol,
flukonazol, indometasin, tetrasiklin, siprofloksasin
• Penurunan aktivitas enzim sitokrom P-450, sehingga destruksi
obat berkurangdan dosis yang masuk ke sirkulasi meningkat.
Contoh: nifedipin dan verapamil.
• Berkurangnya massa hepar dan aliran darah ke hepar, sehingga
kecepatan biotransformasi obat berkurang dan kemungkinan akan
terjadi peningkatan efek toksik obat.
• Penurunan fungsi ginjal, penurunan GFR, sehingga kemungkinan
akan terjadi akumulasi obat dan menimbulkan efek toksik.
Persamaan Cockcroft-Gault
•  Pada pria : Clcr (mL/menit) =

• Pada perempuan : Clcr pada pria dikalikan 0,85

Usman, A., & Zebua, N. F. (2017). Rancang Bangun Aplikasi Penetapan Dosis Obat Individual Menggunakan Pemrograman Visual
Basic. Net Berdasarkan Perhitungan Data Farmakokinetika. Sinkron: jurnal dan penelitian teknik informatika, 2(2), 44-48.
Usman, A., & Zebua, N. F. (2017). Rancang Bangun Aplikasi Penetapan Dosis Obat Individual Menggunakan Pemrograman Visual
Basic. Net Berdasarkan Perhitungan Data Farmakokinetika. Sinkron: jurnal dan penelitian teknik informatika, 2(2), 44-48.
Haryati, N., Rahmawati, F., & Wahyono, D. Penyesuaian Dosis Obat Berdasarkan Nilai Kreatinin Klirens pada
Pasien Geriatri Rawat Inap di Rsup Dr. Kariadi Semarang, Indonesia. Majalah Farmaseutik, 15(2), 75-85.
 Umur (tahun) --->  Dosis
• 60-70              4/5 dosis dewasa
• 70-80              3/4 dosis dewasa
• 80-90              2/3 dosis dewasa
• >90   1/2 dosis dewasa

Contohnya :
Dosis dewasa parasetamol 500 mg untuk sekali pakai,
berapa dosis untuk lansian berumur 67 tahun.

4/5 x 500 mg = 400 mg untuk sekali pakai lansia umur 67 tahun (kisaran 60-70
tahun)
Soal 1
Waktu paro eliminasi suatu AB gol. Aminoglikosida sebesar 100 menit
pada pasien dewasa. Pada pasien berusia 70 – 80 tahun ternyata waktu
paronya menjadi 270 menit. Dosis normal aminoglikosida 15
mg/kg/hari dibagi ke dalam 2 pemberian. Berapakah dosis untuk pasien
75 tahun, jika di asumsikan Vd per BB tidak berubah usia?
Soal 1
Waktu paro eliminasi suatu AB gol.
Aminoglikosida sebesar 100 menit pada
pasien dewasa. Pada pasien berusia 70 –
90 tahun ternyata waktu paronya
menjadi 270 menit. Dosis normal
aminoglikosida 15 mg/kg/hari dibagi ke
dalam 2 pemberian. Berapakah dosis
untuk pasien 75 tahun, jika di asumsikan
Vd per BB tidak berubah usia?
Waktu paruh eliminasi aminoglikosida menjadi lebih Panjang pada
usia lanjut.
to / t N = (t1/2o / t1/2 N)
t N = 12 jam . 270 / 100
32.4 jam
Tu/ tn = Du/Dn
32 jam / 12 jam = Du / 7.5 mg
Soal 2
Pada pasien dewasa ditemukan klirens litium sebesar 45 ml/menit
sedangkan pada pasien usia lanjut ditemukan 8,2 ml/menit . Berapa %
dari dosis dewasa , dosis litium untuk pasien usia lanjut tersebut?
Soal 2
Pada pasien dewasa ditemukan klirens litium sebesar 45 ml/menit
sedangkan pada pasien usia lanjut ditemukan 8,2 ml/menit . Berapa %
dari dosis dewasa , dosis litium untuk pasien usia lanjut tersebut?

= 8,2 / 45 x 100 % = 18,2 % =20 %

• Pasien berumur 62 tahun dengan berat 154 lbs. Serum
kreatinin 1,9 mg/dL. Pasien mendapatkan terapi captopril .
Bagaimanakan dosis yang seharusnya diberikan?
• Pasien berumur 62 tahun dengan berat 154 lbs. Serum
kreatinin 1,9 mg/dL. Pasien mendapatkan terapi captopril .
Bagaimanakan dosis yang seharusnya diberikan?
• :  Clcr (mL/menit) =
• Clcr laki-laki = ( 140- 62) x 70 kg / 72 x 1,9
= 39,9 ml / menit
Clcr wanita = o,85 ( 140- 62) x 70 kg / 72 x 1,9
= 33,9
• dosis captopril adalah 25-100 mg/hari dibagi menjadi dua kali sehari.
75 % x 25 = 18,75 mg/hari
75 % x 100 = 75 mg/hari