Case Report

Kanker Payudara
Pembimbing :
dr. I Made Chandra, Sp.B(K)Onk

Disusun oleh:
Felichika Earlene 112018171
IDENTITAS
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 46 tahun
Alamat : Jl. Pakuwojo, Wonosobo
Agama : Islam
Pekerjaan : TKI
Tgl. Pemeriksaan : 18 Desember 2020
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri yang terasa membesar sejak 10 bulan SMRS
(Februari 2020)

Keluhan Tambahan
- Nyeri
- Keluar cairan / discharge putih-kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi RS Bhayangkara TK I.R. Said Sukanto
karena keluhan benjolan di payudara kiri sejak 10 bulan SMRS yang semakin
membesar. Pada awalnya (Februari 2020) pasien merasakan benjolan seukuran biji
jagung saat sedang melakukan pijat payudara. Benjolan ini tidak terasa nyeri, dapat
digerakan, dan tidak ada kelainan pada kulit maupun puting.
Pada bulan September 2020, ukuran benjolan sudah sebesar genggaman tangan
pasien (diameter terbesar 8 cm). Pada bulan Oktober 2020, pasien melakukan
pemeriksaan USG payudara dan dokter menyarankan untuk operasi namun pasien
menolak.
Pada akhir bulan November 2020, benjolan terasa semakin membesar, merah, dan
kulit mulai pecah sehingga keluar cairan putih-kuning. Pasien mengeluhkan nyeri
dan pulsasi pada payudaranya sehingga kesulitan tidur. Riwayat benjolan di bagian
tubuh lainnya disangkal.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat mengalami keluhan serupa (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Menstruasi
Menarche usia 10 tahun. Pola menstruasi teratur interval 30 hari dengan durasi 5
hari. Jumlah sekitar 2-3 pembalut/hari. Dismenore (-). Menopause (-).

Riwayat Persalinan dan KB

Pasien memiliki 1 orang anak dan melahirkan saat berusia 32 tahun. Riwayat
menyusui (-). Riwayat pemakaian kontrasepsi hormomal berupa pil selama 5 tahun.
Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Kebiasaan
- Rutin mengkonsumsi susu kedelai
- Rutin mengkonsumsi makanan instan
- Suplemen kolagen
- Alkohol (-), merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Nenek pasien pernah menderita benjolan pada payudara (ganas) dan sudah
pernah dioperasi 3 kali. Adik pasien juga menderita benjolan pada payudara
(ganas) dan sudah dioperasi
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 18x/menit
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36.6 C
PEMERIKSAAN FISIK

● Kepala : Normocephali, deformitas (-)

● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, diameter pupil 3mm/3mm, RCL (+/+), RTCL (+/+)
● Hidung : Deviasi septum (-), deformitas (-), discharge (-), massa (-)
● Telinga : Deformitas (-), discharge (-), massa (-)
● Mulut : Mukosa oral basah, faring hiperemis (-), T1/T1
● Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), struma (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru
• Inspeksi : Gerak pernapasan terlihat simetris, tidak ada bagian paru yang
tertinggal, jejas (-)
• Palpasi : Gerakan pernapasan teraba simetris
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicularis ICS 5
• Perkusi : Batas kanan: linea parasternalis dekstra ICS 4, batas kiri: linea
midclavicularis sinistra ICS 5, batas atas: linea parasternalis sinistra ICS 2
• Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
• Inspeksi : Tampak datar
• Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit

Ekstremitas
• Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALIS
Regio Mammae Sinistra
Inspeksi
• Tampak benjolan berukuran 33 x 30 cm disertai ulkus
• Eritema (+), retraksi pupil (-), skin dimpling (-), peau d’orange (-)

Palpasi
• Teraba massa tunggal di kuadran lateral atas, nyeri tekan (+),
konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, immobile
• Pembesaran KGB axilla sinistra level 1 (+), infraklavikula (-),
supraklavikula (-)
RESUME
Ny. E, 46 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak 10 bulan SMRS
yang semakin membesar. Pada awalnya pasien merasakan benjolan seukuran biji jagung, mobile, dan
tidak terasa nyeri. Tidak ditemukan kelainan pada kulit dan puting. Pada bulan September 2020,
ukuran benjolan sudah sebesar genggaman tangan pasien (diameter terbesar 8 cm). Pada bulan
Oktober 2020, pasien melakukan pemeriksaan USG payudara dan dokter menyarankan untuk operasi
namun pasien menolak. Pada akhir bulan November 2020, benjolan terasa semakin membesar, kulit
tampak eritem dan tegang disertai ulkus dan discharge berwarna putih-kuning. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dan pulsasi pada payudaranya sehingga mengalami kesulitan tidur. Riwayat
benjolan di bagian tubuh lainnya disangkal. Terdapat riwayat kanker payudara pada keluarga pasien
dan riwayat penggunaan pil KB selama 5 tahun.
Pada pemeriksaan fisik generalis, semua regio ditemukan dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik lokalis, pada regio mammae sinistra kuadran lateral atas terlihat ada benjolan
ukuran 33x30 cm disertai ulkus, eritema, konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan tidak rata,
immobile. Teraba perbesaran KGB level I. Tumor doubling time ditemukan sekitar 20-30 hari.
Diagnosa Banding
● Tumor mammae sinistra susp. maligna sudah metastase ke KGB
regional, metastase jauh belum diketahui
● Tumor mammae sinistra jinak susp. giant FAM
● Mastitis supurativa e.c TB

SARAN :
- USG mammae
- Biopsi mammae
- Kultur pus
- Rontgen / CT thoraks
- USG hepar
 USG
MAMMAE
Mammae D :
● Tak tampak massa solid atau kistik pada mammae
● Tak tampak dilatasi ductus
● Tak tampak pembesaran KGB aksila

Mammae S :
● Tampak distorsi architectural fibroglandular dengan fluid collection bersepta disertai debris
intralumen, cenderung gambaran inflammatory breast cancer disertai abses (BIRADS 5)
● Limfadenopati sugestif malignant axilla ukuran 2x2.94x2.16 cm
 BIOPSI
Tumor mammae sinistra
● Sediaan berasal dari payudara terdiri dari gencel-gencel massa tumor.
Sel tumor dengan inti pleiomorfik, hiperkromatik, sitoplasma
eosinofilik. Mitosis dapat ditemukan.
● Kesimpulan : Gambaran histologi sesuai Karsinoma invasif
mammae of no special type, grade III
 Diagnosa Kerja
Klinis :
Tumor mammae sinistra maligna disertai metastasis ke KGB regional
metastasis jauh belum diketahui. Stadium T4d N2a Mx (IIIB)

Radiologis:
Inflammatory breast cancer disertai abses (BI-RADS 5) dan
limfadenopati axilla sugestif maligna

Laboratoris :
Karsinoma invasif mammae of no special type, grade III
TATALAKSANA

- Pro Modified Radical Mastectomy

- Pemeriksaan Imunohistokimia → Tatalaksana sesuai sub-tipe kanker
(Kemoterapi/terapi hormonal)
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Malam

Quo ad sanationam : Dubia

TINJAUAN
PUSTAKA
ANATOMI
Nipple-Areola Complex
● Areola → daerah gelap di sekitar puting payudara
● Areola terdiri dari:
○ Sebaceous glands
○ Sweat glands
○ Accessory glands
● Montgomery’s tubercles → kelenjar yang berperan
terhadap struktur tidak rata dan cenderung elevasi pada
permukaan areola
● Struktur dan warna dipengaruhi oleh hormon
○ Pubertas → pigmentasi dan puting elevasi
○ Kehamilan → pigmentasi dan areola membesar
Vaskularisasi
Inervasi
Lymphatic Drainage Axilla

Berdasarkan letak terhadap m. pectoralis mayor

- Level I → Lateral dari M. Pectoralis mayor
- Level II → Di dalam dari M. Pectoralis mayor
- Level III → Medial dari M. Pectoralis mayor
Definisi dan Epidemiologi
● Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.
● Merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
● Data dari Global Cancer Observatory 2018 -> kasus kanker payudara 58.256 dari
total 348.809 kasus kanker (16,7%).
● Angka kejadian kanker payudara di Indonesia 41,2 per 100.000 penduduk.
● Angka kematian akibat kanker payudara di Indonesia 17 per 100.000 penduduk.
Faktor Risiko
● Usia
● Genetik dan familial
● Reproduksi dan hormonal
● Gaya hidup
○ Berat badan
○ Aktivitas fisik
● Lingkungan
TANDA DAN GEJALA
Pada kanker payudara dini biasanya asimptomatik. Bila sudah ditemukan adanya benjolan,
tanda dan gejala berikut mungkin menyertai pada pasien dengan kemungkinan kanker
payudara:
● Perubahan ukuran atau bentuk payudara
● Adanya lesung pada kulit di payudara atau perubahan kulit
● Inversi puting atau kelainan pada puting
● Keluarnya cairan pada salah satu puting, terutama bila terdapat darah
● Benjolan pada ketiak
Patofisiologi
● Kanker invasif muncul melalui serangkaian perubahan molekuler pada tingkat sel.
● Perubahan ini menghasilkan sel epitel payudara yang memiliki fitur abadi dan pertumbuhan yang tidak
terkendali.
● Jumlah pasti subtipe tumor payudara dan asal subtipe masih harus ditinjau kembali, namun umumnya
sejalan dengan ada atau tidaknya esterogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), dan human
epidermal growth factor receptor 2 (HER-2).
Tumorigenesis Kanker Payudara
Subtipe molekular kanker payudara
Bukti dari The Cancer Genom Atlas Network (TCGA) mengkonfirmasi 4 subtipe tumor payudara utama berikut
dengan kelainan genetik dan epigenetik yang berbeda.
Jenis -Jenis Kanker Payudara
★ Karsinoma duktal infiltrasi. Paling sering terjadi (75% dari total kanker payudara), memiliki
kecenderungan metastasis melalui limfatik.
★ Karsinoma lobular in situ (LCIS). Angka kejadian 2,8 per 100.000 wanita, puncaknya usia 40-50 tahun.
★ Karsinoma lobular infiltrasi. Menyumbang < 15% kanker payudara invasif.
★ Karsinoma meduler. Menyubang sekitar 5% kasus, umumnya pada wanita usia muda.
★ Karsinoma mucinosa (koloid). Terlihat <5% kasus kanker payudara invasif.
★ Karsinoma tubular. Menyumbang 1-2% dari seluruh kasus kanker payudara.
★ Karsinoma papiler. Menyumbang sekitar 1-2%, biasanya pada wanita >60 tahun.
★ Karsinoma metaplastik. Menyumbang <1%, rata-rata usia 60 tahunan, insiden lebih tinggi pada orang kulit
hitam.
★ Mammary Paget’s Disease. Menyumbang 1-4% kasus, onset pada usia dekade ke-6 (rata-rata 57 tahun).
Anamnesis
Keluhan Utama:
● Benjolan di payudara
● Kecepatan tumbuh dengan / tanpa rasa sakit
● Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
● Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Keluhan Tambahan
● Nyeri tulang (vertebra, femur)
● Sesak dan lain sebagainya
Pemeriksaan Fisik
Meliputi pemeriksaan inspeksi dan palpasi.
★ Status Generalis
★ Status Lokalis:
○ Payudara kanan / kiri / bilateral
○ Massa tumor
■ Lokasi
■ Ukuran
■ Konsistensi
■ Bentuk dan batas tumor
■ Terfiksasi atau tidak ke kulit, m. pectoral atau dinding dada
■ Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, peau de orange, ulserasi
■ Perubahan puting susu (tertarik, erosi, krusta, discharge)
○ Status KGB
■ KGB aksila: jumlah, ukuran, konsistensi
■ KGB infraklavikula: idem
■ KGB supraklavikula: idem
○ Pemeriksaan pada daerah metastasis
■ Lokasi: tulang, hati, paru, otak
■ Bentuk
■ Keluhan
Pemeriksaan Penunjang
Mamografi
● Dikerjakan pada usia >40 tahun
● Tujuan: skrining, diagnosis, dan follow up / kontrol dalam pengobatan
● Dianjurkan dikerjakan pada hari 7-10 dari HPHT
● Tanda Primer:
○ Densitas yang meninggi pada tumor
○ Batas tumor tidak teratur atau batas yang tidak jelas (kornet sign)
○ Gambaran translusen di sekitar tumor
○ Gambaran stelata
○ Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
○ Ukuran klinis tumor lebih besar daripada radiologis.
● Tanda Sekunder:
○ Retraksi kulit atau penebalan kulit
○ Bertambahanya vaskularisasi
○ Perubahan posisi puting
○ KGB aksila (+)
○ Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
○ Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.
Pemeriksaan Penunjang
USG payudara
● Berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan lesi kistik atau
solid.
● Dapat digunakan untuk memberi marker preoperatif untuk menentukan
batas-batas sayatan.
● Sebagai penuntun (guiding) untuk melakukan biopsi jarum pada lesi non-
palpable.
● USG bersifat operator dependent.

Gambaran USG dicurigai ganas:

➔ Permukaan tidak rata
➔ Taller than wider
➔ Tepi hiperekoik
➔ Echo interna heterogen
➔ Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor
membentuk sudut 90 derajat.
Pemeriksaan Penunjang
MRI
● Secara umum tidak digunakan dalam pemeriksaan skrining karena mahal dan memerlukan waktu
pemeriksaan yang lama.
● Dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat, atau pada payudara dengan implan.
Imunohistokimia
● Pemeriksaan ini terdiri pada pemeriksaan status ER (esterogen receptor), PR (progesterone receptor),
HER-2 (human epidermal growth factor receptor 2)
● Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu perencanaan pengobatan sesuai dengan perilaku biologi
kanker yang dihadapi (terapi target)
● Kanker payudara dengan ER (-), PR (-), HER-2 (-), disebut sebagai triple negative, cenderung bersifat
agresif dan memiliki prognosis buruk.
● HER-2 dianggap positif bila 3+, bila 2+ maka harus dilakukan pemeriksaan lanjutan fluoresence in-situ
hybridization (FISH).
Biopsi
Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram, maka biopsi harus dilakukan.
Jenis biopsi yang dapat dilakukan:
➢ Fine needle aspiration biopsy / FNAB (biopsi jarum halus)
➢ Core biopsy (jarum besar)
➢ Biopsi terbuka (biopsi bedah)
➢ Sentinel node biopsy
BI-RADS
Screening
● Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
Hari ke 7-10 setelah hari pertama haid atau pada
tanggal yang sama setiap bulan pada pasien yang
sudah menopause
Mulai dari usia 20 tahun
● Pemeriksaan payudara klinis (SADANIS)
Usia 20-30 tahun mulai cek payudara ke dokter setiap
3 tahun, diatas usia 40 tahun cek payudara ke dokter
setiap 1 tahun
● Mammografi skrining
Wanita >40 tahun mulai diperiksa mammopgrafi
dan/atau USG setiap 1 tahun
Riwayat kanker payudara dalam keluarga →
mammografi dapat mulai dilakukan lebih awal
STAGING
STAGING
GRADING
Tatalaksana
Pembedahan

● Mastektomi
○ Radikal modifikasi
○ Radikal klasik
○ Dengan teknik onkoplasti
○ Simpel
○ Subkutan (nipple-skin-sparing mastectomy)
● Breast Conserving Therapy (BCT)
○ BCS (Breast Conserving Surgery) + radioterapi
○ Lumpektomi/kuadrantektomi disertai diseksi KGB aksila level 1 dan 2
● Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB) → pengangkatan kedua ovarium dengan/tanpa
tuba falopii
● Metastasektomi → pengangkatan tumor metastasis pada kanker payudara
Tatalaksana
Kemoterapi
● Obat tunggal/kombinasi, diberikan 6-8 siklus. Dosis berdasarkan BSA
● 1st line:
○ CMF → Interval 3-4 minggu, 6 siklus
i. Cyclophospamide 100 mg/m2, hari 1- 14 (oral)
ii. Methotrexate 50 mg/m2 IV, hari 1 dan 8
iii. Fluoro uracil 500 mg/m2 IV hari 1 dan 8
○ CAF → interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
i. Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
ii. Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
iii. Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
○ CEF → Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
i. Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
ii. Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
iii. Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari
Tatalaksana
Kemoterapi Lainnya
● AC → Interval 3-4 minggu, 4 siklus
○ Adriamicin 80 mg/m2, hari 1
○ Cyclphospamide 600 mg/m2, hari 1
● TA → Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
○ Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
○ Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
atau
○ Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
○ Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
● ACT TC → Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
○ Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
○ Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Tatalaksana
Terapi Hormonal
● Pemeriksaan imunohistokimia →
kemo/hormonal
● DIberikan pada kasus dengan
hormonal +
● Adjuvan utama pada kanker dengan
luminal A (ER+, PR+, Her2)
● Pilihan: tamoxifen, aromatase
inhibitor
● Selama 5-10 tahun
Terapi Target
● Pemberian anti-Her2 → kasus dengan
pemeriksaan IHK Her2 +
● Pilihan utama anti-Her2: herceptin
● Selama 1 tahun, tiap 3 minggu
Radioterapi
● Radioterapi kuratif (pasca BCS dan MRM)
● Radioterapi paliatif
 Five-Year Survival Rate
● Stadium I → 100%
● Stadium II → 92%
● Stadium III → 72%
● Stadium IV → 22%
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz's Principles of Surgery. Mc Graw Hill. 2019
2. Townsend C, Sabiston D, Beauchamp R, Evers B, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2017.
3. Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Tersedia pada
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf
4. https://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#a5
5. Kalli S, Semine A, Cohen S, Naebbr SP, Makim SS, Bahl M. American joint committe on cancer’s staging
system for breast cancer, eight edition: what the radiologist needs to know. RadioGraphics. 2018; 38: 1921-
33