Update

Preeklamsia Eklamsia
 PENDAHULUAN

• Hipertensi dalam kehamilan  penyebab

terbanyak prematuritas
• Preeklampsia  faktor risiko penyakit
kardiovaskuler dan penyakit metabolik pada
periode selanjutnya
• Etiologi preeklampsia masih belum jelas
• Banyak perkembangan terbaru terkait
pemahaman patofisiologi preeklampsia dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir
• Terdapat rekomendasi praktik terbaik bagi para
klinisi dalam memberikan penanganan
preeklampsia
3
 KUNCI
PATOLOGI
PREEKLAMSI
Insert the title
of your subtitle Here
KONSEP PATOFISIOLOGI PREEKLAMSI

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 5

Sirkulasi uteroplasenta: A. Spiralis
Tidak hamil

Kehamilan Normal

Preeklamsia/IUGR

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 6

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 7
 KLASIFIKASI BERDASARKAN WAKTU TIMBUL GEJALA, dibagi menjadi:

1. PREEKLAMSI AWITAN DINI (EARLY ONSET), < 34 mg

2. PREEKLAMSI AWITAN LANJUT (LATE ONSET), ≥ 34 mg

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 8

Awitan Dini (Fetal Site)
Protein Plasenta
Prinsip:

Remodeling a.spiralis (-)

Pembentukan
Protein

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 9

Awitan Lanjut (Maternal Site)

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 10

  

Risiko yang ada sebelum konsepsi

Penyakit ginjal /hipertensi

Deteksi Dini Diabetes pregestasional

SLE/artritis rheumatoid
Thrombofilia
Hipertiroid yang tidak terkontrol
Sindrom polikistik ovarium
Faktor risiko Usia diatas 40 tahun
Usia dibawah 20 tahun
a. Early Onset Obesitas/resistensi insulin
BBLR maternal
Maternal preterm
√ Preeklamsi kehamilan sebelumnya
b.Late Onset √ Donor inseminasi/donasi oosit
√ Donasi embrio
Merokok
√ Riwayat keluarga preeklamsi
Riwayat peny kardiovaskuler
Kehamilan multipel
√ Infeksi maternal
√ Abnormalitas kromosom
Partner yg menyebabkan preeklamsi pd
pasanganPreeklamsia
Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: lain 11
Pengukuran Tekanan Darah secara berkala
merupakan metode deteksi dini terbaik ?

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 12

Sosialisasi PNPK Kemenkes/POGI: Preeklamsia 13
  

Risiko yang ada sebelum konsepsi

Deteksi Dini Penyakit ginjal /hipertensi
Diabetes pregestasional

Faktor Risiko SLE/artritis rheumatoid

Thrombofilia
Hipertiroid yang tidak terkontrol
Sindrom polikistik ovarium
Usia diatas 40 tahun
Usia dibawah 20 tahun
a. Early Onset Obesitas/resistensi insulin
b. Late Onset BBLR maternal
Maternal preterm
√ Preeklamsi kehamilan sebelumnya
Donor inseminasi/donasi oosit
√
√ Donasi embrio
Merokok
√ Riwayat keluarga preeklamsi
Riwayat peny kardiovaskuler
Kehamilan multipel
Infeksi maternal
√ Abnormalitas kromosom
√ Partner yg menyebabkan preeklamsi pd
pasangan lain

14
 KLASIFIKASI PREEKLAMSIA YANG BARU

JANGAN mengangap
preeklamsia : RINGAN

• Preeklamsia dan preeklamsia berat

• Diagnosis preeklamsia tidak tergantung pada
proteinuria
 Diagnosis preeklampsia

Proteinuria  bukan satu-satunya kriteria

dalam menegakkan diagnosis Preeklampsia

Karena banyak wanita yang mengalami

gangguan sistem organ yang menunjukkan
derajat keparahan preeklampsia tanpa
disertai protein uria.

16
 KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN ACOG 2013

• Preeklamsia - eklamsia
• Hipertensi kronis : Hipertensi yang terjadi sebelum
kehamilan atau sebelum UK 20 minggu
• Superimposed preeklamsia : Kondisi hipertensi yang
memberat setelah kehamilan 20 minggu disertai tanda tanda
preeklamsia
• Hipertensi gestational : hipertensi yang terjadi sesudah usia
kehamilan 20 minggu tanpa disertai tanda-tanda preeklamsia
• Preeklampsia : tekanan darah > 140/90 mmHg
dan ada minimal 1 dari gejala berikut :
• Protenuria : dipstick > +1 atau > 300 mg/24
jam
• Serum kreatinin > 1,1 mg/dL
• Edema paru
• Peningkatan fungsi hati > 2 kali
• Trombosit > 100.0000
• Nyeri kepala, nyeri epigastrium dan
gangguan penglihatan
Preklampsia berat jika ada salah satu dari :

Tekanan darah > 160/110 mmHg

Proteinuria > +1

Serum kreatinin > 1,1

mg/dl

Peningkatan enzim hati >

2 kali Trombosit < 100.000

Edema paru
Hipertensi Kronis dengan Superimposed
Preeklamsia
Hipertensi pada awal kehamilan yang mengalami
proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu dan
wanita dengan proteinuria sebelum 20 minggu
dengan:
 Adanya gejala peningkatan enzim hati dengan
kadar abnormal,
 Atau trombosit < 100.000/mikroliter
 Atau nyeri perut kuadran kanan atas dan sakit
kepala hebat
 Atau edema paru
 Atau insufisiensi ginjal (kadar kreatinin meningkat
doubel, atau di atas 1,1 mg/dl pada wanita tanpa
penyakit ginjal
 KOMPLIKASI

• Wanita dengan riwayat preeklamsia memiliki risiko

penyakit kardiovaskuler, termasuk 4x peningkatan risiko
hipertensi, dan 2x risiko penyakit jantung iskemik, stroke,
dan DVT di masa yad.
• Risiko kematian pada wanita dengan riwayat
preeklamsia lebih tinggi , termasuk disebabkan oleh
penyakit serebrovaskuler
Modalitas detektor yang lain?

22
 USG DOPPLER
• Arteri uterina
• Gambaran “notching”.
• Peningkatan PI (> 1,45) dan RI (> 0,58)
prediktor terjadinya PJT atau preeklamsi.

23
 USG DOPPLER

Waktu pengukuran A.Uterina terdiri 2 tahap :

• Pertama kali usia 18 minggu bila notching
(+) diulang usia kehamilan 22-24
minggu.
• Bila notching menghilang diatas 24: risiko
tinggi terjadinya PE.

Tingkat deteksi preeklamsi 50-77%

24
Peletakan
probe

25
High
Impedance

Low
Impedance

26
Kapan Pengakhiran Persalinan
Pada Preeklamsi?

27
 ≥34 minggu
PNPK HKFM INDONESIA 2016

28
29
 (Lanjutan)

PNPK HKFM
INDONESIA
2016

30
31
 P ENATA LA KSA NA A N PREEKLAMPSIA

Preeklampsia

U s ia U s ia
Kehamilan < Kehami lan ≥
37 m g g 37 m g g

Perawatan poliklinik
- Kontrol 2 kali perminggu
- Evaluasi gejala pemberatan preeklmapsia (tekanan darah, Terminasi
tanda impending, edemia paru Kehami l an
- Cek laboratorium (trombosit, seru m kreati nin, albumin,
(AST/ALT) seti ap ming gu
- Evaluasi kondisi janin (hitung fetal kick count/hari,
kesejahteraan janin (NST dan US G) 2 kali/minggu, evaluasi
pertumbuhan janin seti pa 2 ming gu)

Perburukan kondisi maternal dan

janin/Preeklampsia Berat Usia
Kehami l an ≥
37 m g g
Protokol Preeklampsia Berat
 PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA

Preeklampsia

- Usia kehamilan ≥ 37 mgg atau

- Usia ≥ 34 mgg dengan : Ya
- Persalinan atau ketuban pecah Lakukan
- Perburukan kondisi ibu dan janin persalinan
- Pertumbuhan janin terhambat
- Didapatkan solusio plasenta

Tidak

- Usia kehamilan ≥ 37 mgg

- Perawatan poliklinis
- Evaluasi ibu 2 kali dalam
seminggu
- Evaluasi kesejahteraan
janin 2
kali dalam seminggu

- Usia kehamilan ≥ 37 mgg Ya

- Perburukan kondisi ibu danjanin
- Persalinan atau ketuban pecah
 PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA BERAT
Preeklampsia dengan gejala berat
 MRS, Evaluasi gejala, DJJ, dan cek
laboratorium ≥ 34 minggu
 Stabilisasi, pemberian MgSO4
profilaksis

< 34 minggu

Jika didapatkan :
 Eklampsa
Jika usia kehamilan ≥ 24
 Edema paru minggu, janin hidup :
 DIC Terminasi
Berikan pematangan
 HT berat, tidak terkontrol kehamilan setelah
paru (dosis tidak harus
 Gawat janin Iya stabilisasi
selalu lengkap) tanpa
 Solusio plasenta menunda terminasi
 IUFD
 Janin tidak viabel (tergantung kasus)

Tidak

Jika didapatkan : Jika usia kehamilan >

 Gejala persisten 24 minggu :
 Sindrom HELLP Pematangan paru
 Pertumbuhan janin terhambat (inj. dexamethason
 Severe olygohydramnion Iya IM 2x6 mg atau
 Reversed end diastolic flow betamethason IM
 Gangguan renal berat 1x12 mg) 2x24 jam

Tidak

Perawatan konservatif
:  Evaluasi di kamar bersalin selama 24-48 jam  Usia kehamilan ≥
 Rawat inap hingga terminasi 34 minggu
 Stop MgSO4, profilaksis (1x24 jam)  KPP atau inpartu
 Pemberian anti HT jika TD ≥ 160/110  Perburukan
 Pematangan paru 2x24 jam maternal - fetal
 Evaluasi maternal-fetal secara berkala
 M a n a j e m e n E k s p e k t a ti f P r e e k l a m p s i a B e r a t

Preeklampsia d e n ga n gejala berat

 Evaluasi di k a m a r bersalin d a l a m 2 4 - 2 8 j a m
 K o r ti k o s t e r o i d u n t u k p e m a t a n g a n p a r u , M a g n e s i u m
s u l f a t p r o fi l a k s i s , a n ti h i p e r t e n s i
 U S G, evaluasi kesejahteraan janin, gejala d a n
pemeriksaan laboratorim

K o n t r a i n d i k a s i p e r a w a t a n e k s p e k t a ti f :
 Eklampsia
 Ed em a Paru
Iya
 DIC Lakukan
 H T b e r a t , ti d a k t e r k o n t r o l Persalinan setelah
 G a w at janin stabil
 Solusio plasenta
 IUFD
 J a n i n ti d a k v i a b e l

K o m p l i k a s i p e r a w a t a n e k s p e k t a ti f :
 Gejala persisten
 Sindrom HELLP P e m b e r i a n K o r ti k o s t e r o i d
 Pe r tu m b uh a n janin te rham bat Iya
pematangan paru
 Severe olygohydramnion
 R e v e r s e d e n d d i a s t o l i c fl o w Persalinan setelah 4 8 j a m
 KP P atau Inpartu
 G a n g g u a n renal berat

P e r a w a t a n E k s p e k t a ti f :
 Te r s e d i a fasilitas p e r a w a t a n m a t e r n a l d a n n e o n a t a l
intensif
 Usia kehamilan janin viabel – 3 4 m i n g g u
 Rawat inap
 Stop m a g n e s i u m sulfat d a l a m 2 4 j a m
 E v a l u a s i i b u d a n j a n i n s e ti a p h a r i

 Usia kehamilan ≥ 34 minggu

 KPP atau Inpartu Iya
Lakukan persalinan
 Perburu kan maternal-fetal
 A d a n y a salah satu gejala kontraindikasi p e ra w ata n
e k s p e k t a ti f
 Pasien memenuhi persyaratan
perawatan konservatif Preeklampsia
dengan gejala berat

 Injeksi MgSO4 sesuai prosedur (Alternatif 1 / Alternatif 2 )

dilanjutkan hingga 24 jam
 Berikan pematangan paru (Dexamathason 2 x 6mg i.m
selama 2 hari atau bethametason 1 x 12 mg i.m selama 2
hari)

Pindah ruangan, lakukan evaluasi ketat

MANAJEMEN Evaluasi Klinis Evaluasi Evaluasi Janin

KONSERVATIF  Kontrol tekanan darah
 Evaluasi tanda
PEB impending eklampsia
(nyeri epigastrium,
nyeri kepala, mata
kabur)
Laboratorium  NST setiap minggu
 Trombosit, fungsi liver,  USG untuk evaluasi
fungsi ginjal, albumin kesejahteraan janin 2
setiap minggu kali seminggu
 Evaluasi pertumbuhan
janin / 2 minggu

Semua parameter baik Salah satu parameter memburuk

Umur kehamilan ≥ 34 minggu Terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan
 ANTI
HIPERTENSI
• Indikasi utama pemberian anti hipertensi ada
kehamilan adalah untuk keselamatan ibu dan
mencegah penyakit
serebrovaskuler
• Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah >
160/110 mmHg (II/A)
• Pemberian anti hipertensi pilihan pertama adalah
nifedipin oral , hydralazine, dan labetalol parenteral
(I/A)
• Alternatif anti hipertensi yang lain adalah :
nitrogliserin, metildopa, labetalol (I/B)
Obat antihipertensi mengurangi
kemungkinan eklamsi?

38
 Terapi Antihipertensi

PNPK HKFM Indonesia 2016:

1. Indikasi utama pemberian obat
antihipertensi pada kehamilan adalah
mencegah kelainan serebrovaskular.
2. Mencegah hipertensi berat dan
pemberian antihipertensi tambahan
3. Berhubungan dengan kejadian PJT

39
Istirahat atau bed rest merupakan
upaya pencegahan preeklamsi?

40
 Pencegahan
• WHO recommendation 2011

Kalsium 1,5-2 gr
pada asupan yang
rendah < 20 mg
41
PRINSIP KALSIUM:

carroli G (1994), Levine (1997)

Intraseluler:
kalsium menstimulasi otot halus untuk kontraksi
Ekstraseluler:
mengaktivasi membran fosfolipase untuk
memproduksi prostaglandin dan meningkatkan rasio
prostasiklin-tromboksan

42
 I. Pencegahan
• WHO recommendation 2011

Aspirin 75 mg diberikan
dibawah 20 minggu

43
 √

Istirahat bukan
pencegahan primer

44
 √
Bed Rest total tidak
memperbaiki luaran
kehamilan

45
 √
Diet rendah garam
tidak membantu
upaya pencegahan

46
 √
Vit D tidak
direkomendasikan
dalam upaya
pencegahan
47
Vit C dan E tidak
direkomendasikan
dalam upaya
pencegahan
√

48
Diuretik (thiazide)
tidak
direkomendasikan
dalam upaya
pencegahan
√

49
 Kortikosteroid tidak
direkomendasikan untuk
pengobatan HELLP sindrom
√
50
Kontrasepsi merupakan upaya
pencegahan preeklamsi?

51
 DETEKSI DINI
&
PENCEGAHAN

PRAKONSEPSI

Faktor Risiko:
Penyakit ginjal /hipertensi
Diabetes pregestasional
SLE/artritis rheumatoid
Thrombofilia
Terapi
Hipertiroid yang tidak
terkontrol
Normalisasi
Sindrom polikistik ovarium
Usia diatas 40 tahun
INTERVENSI Stabilisasi
Usia dibawah 20 tahun
Obesitas/resistensi insulin
Kontrasepsi
BMI>35
BBLR maternal
Maternal preterm

52
 DETEKSI DINI
&
PENCEGAHAN

PRAKONSEPSI TRIMESTER I TRIMESTER II

Protein Plasenta Doppler a.Uterina

• PlGF • 18 minggu
• Sflt-1 • 24 minggu

11-13 mg 24-28 mg
Plgf : 34 pg/ml (N) Sflt-1: Plgf : 38
25 pg/ml (ABN) (Cobas,dkk, 2008)

Intervensi Intervensi: < 20 mg

• Aspirin 75 mg • Aspirin 75 mg
• Kalsium 1,5-2 gr • Kalsium 1,5-2 gr
53
MAGNESIUM SULFAT(MgSO4)
54
MgSO4 pada Penatalaksanaan Preeklamsia

Medikamentosa
Infus larutan ringer laktat
Pemberian obat:
MgSO4
Cara pemberian MgSO4 :
Pemberian melalui intravena secara kontinu
(infus dengan infusion pump):
Dosis awal :
4 gram MgSO4 (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan
kedalam 100 cc ringer laktat, diberikan selama
15-20 menit.
55
• Saat ini magnesium sulfat tetap menjadi pilihan
pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau
eklampsia

• Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan

risiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari
pemberiannya menimbulkan efek flusher (rasa
panas)

• Syarat pemberian MgSO4 yaitu:

• reflek patella normal
• frekuensi pernapasan >16 kali per menit
• harus tersedia antidotum yaitu Kalsium Glukonat
10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan intravena 3
menit.

56
Saat ini magnesium sulfat tetap menjadi pilihan pertama
untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia.
Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan risiko
kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya
menimbulkan efek flusher (rasa panas).
Syarat pemberian MgSO4 yaitu:
reflek patella normal
frekuensi pernapasan >16 kali per menit
Urine 30 cc/jam
harus tersedia antidotum yaitu Kalsium Glukonat 10%
(1 gram dalam 10 cc) diberikan intravena 3 menit.

57
Dosis pemeliharaan :
10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan
kecepatan 1-2 gram/jam (20­-30 tetes per menit).

Syarat-syarat pemberian MgSO4

Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium
glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v
dalam waktu 3-5 menit.
Refleks patella (+) kuat
Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit
Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5
cc/kg bb/jam)

58
Sulfas magnesikus dihentikan bila:
Ada tanda-tanda intoksikasi
Setelah 24 jam pascasalin
Dalam 6 jam pascasalin sudah
terjadi perbaikan tekanan darah
(normotensif)

59
Pengelolaan konservatif
Indikasi :
Kehamilan preterm (< 34 minggu) tanpa disertai
tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan
janin baik.

Pengobatan medisinal :
Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan
secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan
i.v cukup i.m saja.(MgSO4 40%, 8 gram i.m)
Bila menggunakan cara intravena secara kontinyu
diberikan langsung dosis pemeliharaan
Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai
tanda-tanda preeklamsi ringan, selambat ­lambatnya
dalam waktu 24 jam.
60
 PREEKLAMSI BERAT

≥34 Minggu >34 Minggu

Gawat janin < 34 Minggu
Gawat janin(-)
Gawat Janin (-)
Sindroma Hellp Sindroma Hellp
Sindroma Hellp (-) (-)
PJT PJT (-)
PJT (-)

Aktif Konservatif
MgSO4
R/Antihipertensi
R/Suportif

Terminasi
≥48 Jam Membaik
Tidak membaik menjadi PER

Pervaginam Seksio sesarea Kelola seperti PER

61
 EKLAMSI
(Impending Eklamsi)

Rawat di I.C.U
Konsultasi dengan
Bag. Penyakit Dalam
& Bag Neurologi

MgSO 4
R/Antihipertensi
R/Suportif

Dalam kehamilan Pascasalin

Terminasi

Seksio sesarea Pervaginam

Inpartu Kala II
Terminal state
Sindroma Hellp
serebal(CVA, Stroke
dsb)
ASA IV
62
 Cara Kerja MgSO4

terpenuhinya nutrisi
Dilatasi dari meningkatkan
janin dan
pembuluh darah otak aliran darah
perkembangan
plasenta
janin.

Memperbaiki
↓produksi faktor biovailabilitas
↓iskemi plasenta antiangiogenik faktor
angiogenik( PIG
F dan VEGF )
Meningkatka
MgSO n
4 fleksibilitas
arteri sentral
 GAMBARAN UMUM PENANGANAN PREEKLAMPSIA

Preeklmasia
Preeklampsia/tanpa
Kehamilan Normal berat/dengan Eklampsia dan Komplikasi PEB
gejala berat
gejala berat

Faskes Primer Skrining  HT Gestasional Faskes Primer Eklampsia klasik  Edema paru
Preeklampsia,  HT Kronis  Pasang iv line  CVA
jika negatif kontrol rutin Diperlakukan  Berikan inj SM  HELLP Sydrome
loading dose Primer  Gagal ginjal
Faskes Primer  Rujuk SEGERA  Pasang iv line  Eklampsia krusial
JIKA (+)
Rujuk Poliklinik  Berikan inj SM
RUJUK loading dose
Primer
POLIKLINIK
 Beri oksigen, - Pasang iv line
miringkan - Berikan inj SM
Faskes Sekunder
- MRS kepala loading dose jika
Faskes Sekunder Faskes Sekunder
- Skrining - Evaluasi kondisi - iv line dan kateter  Rujuk syarat terpenuhi
Preeklampsia maternal (Gejala, - Inj SM sesuai SEGERA - Rujuk SEGERA
- Aspirin dosis rendah VS, laboratorium prosedur
80 mg - Evaluasi kondisi - Anti HT Sekunder
- Kalsium 1g janin (USG, NST) Terminasi ≥ - iv line dan kateter Sekunder
- Kontrol rutin, cek DV - ANC rutin di 34 - Inj SM sesuai - iv line dan kateter
a. uterina (sesuai Faskes Sekunder mgg prosedur - Inj SM sesuai
fasilitas) - < 34 minggu/ - Oksigen, miringkan prosedur
perawatan kepala, spatel - Anti HT
konservatif  rawat lidah - Diuretik bila edema
di sekunder*/rujuk - Anti HT paru
Faskes Sekunder
tersier - Cegah kejang ulang, - Rawat di
Tetap PER
Faskes Sekunder cegah komplikasi sekunder*
- Terminasi usia
Preeklampsia (-) - Terminasi setelah /rujuk tersier
kehamilan 37
 Perawatan rutin stabil - Terminasi setelah
minggu Rujuk Tersier
stabil
Rujuk Tersier

PENINGKATAN DERAJAT BERAT PENYAKIT