TIPE FORMAT

REKAM MEDIS
SOMR
POMR
IMR

SESI 9
TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mengetahui jenis metode pendekatan dalam desain formulir
2. Mampu mengidentifikasi tipe format desain formulir
3. Mampu menggunakan tipe format desain formulir dalam analisis
METODE PENDEKATAN
DESAIN FORMULIR
1. SOMR  SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD
2. POMR  PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
3. IMR  INTEGRATED MEDICAL RECORD
SOMR-SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD

Pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber data bagian/unit atau

departemen yang merawat pasien.

Formulir rekam medis dipisahkan menjadi formulir rekam medis rawat jalan,
formulir rekam medis gawat darurat, formulir rekam medis rawat inap, yang
selanjutnya disimpan secara terpisah (DESENTRALISASI) menurut unit
pelayanannya.

Laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji transaksi

transaksi pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang bersangkutan.
KELEBIHAN DARI TIPE SOMR
 Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh,

 Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam

suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian,

 Pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah

diberikan.
KEKURANGAN DARI TIPE
SOMR
 Penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutnya tidak
dapat disediakan dengan cepat pada waktu,

 Data terbagi dibeberapa unit pelayanan

 Bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu

berikutnya
BERKAS REKAM MEDIS MODEL SOMR
DISUSUN BERDASARKAN SUMBER

 Hasil pemeriksaan fisik terkumpul dalam lembar pemeriksaan fisik.

 Hasil laboratorium dikelompokkan dalam kelompok laboratorium,

 Catatan perkembangan yang dibuat dokter dikelompokkan dalam

lembar-lembar sejenis, dan seterusnya.
KESIMPULAN
Model SOMR ini merupakan model yang paling populer digunakan.
Sebagian besar sarana pelayanan kesehatan (terutama rumah sakit)
di Indonesia menggunakan model ini,

Untuk memperoleh gambaran kondisi pasien pada suatu tanggal,

harus mencari informasi dari kelompok-kelompok sumber data pada
tanggal tersebut.
POMR-PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD

suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan

pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter.
Konsep dari POMR sendiri adalah pendekatan terhadap semua
masalah pasien, dan mengobati sesuai permasalahannya yang
timbul dan kaitannya dengan masalah lain

 THE PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD IS A SCIENTIFIC METHOD OF RECORD KEEPING

USING A CLIENT – CENTERED PROBLEM – SOLVING APPROACH PARALELLING THE PHASES OF
THE NURSING / MEDICAL PROSES.
 MODIFIKASI MED REC  Dr LAWRENCE L. WEED,MED UNIV. OF VERMONT MEDICAL CENTRE ( 1964)
POMR MEMPUNYAI 4 BAGIAN:
1. Data Base (Data Dasar)
2. Problem List (Daftar Masalah)
3. Initial Plan (Rencana Awal)
4. Progress Notes (Catatan Perkembangan)
ISI DARI BERKAS REKAM MEDIS MODEL
POMR SERUPA DENGAN MODEL SOMR
YAITU MEMILIKI INFORMASI TENTANG:
1. Keluhan utama;
2. Riwayat penyakit saat ini;
3. Riwayat sosial;
4. Riwayat medis;
5. Hasil pemeriksaan fisik;
6. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic, dan sebagainya.
 TUJUAN POMR :
MERUPAKAN UPAYA UNTUK MENINGKATKAN 5 HAL
YANG BERBEDA TETAPI SALING TERKAIT :
ASUHAN PASIEN
PENDIDIKAN TENAGA MEDIS/ PERAWAT
EVALUASI PELAYANAN MEDIS/ PERAWATAN
RISET KLINIS
ADAPTASI TERHADAP PERUBAHAN TEKNOLOGI
 VALUE/ NILAI POMR
1. MEMBERIKAN INFORMASI  LOGIC & BERURUTAN 
MENJELASKAN : MASALAH, PERENCANAAN, PENGOBATAN /
TINDAKAN, DAN CATATAN PERKEMBANGAN
2. MENINGKATKAN QUALITY ASUHAN PASIEN  FOCUS 
TUJUAN U/ MEMENUHI KEBUTUHAN PASiEN => BELAJAR DARI
PENGALAMAN (PETUGAS) MELALUI OBSERVASI DAN
TINDAKAN
 LANJUTAN

3. MENCEGAH PELAYANAN YANG TERKOTAK-

KOTAK :
 PENDEKATAN BAGI SEMUA TIM KESEHATAN
 PELAYANAN TERKOORDINASI=> SEMUA PELAYANAN TERKAIT
 TIM KERJA => HUBUNGAN BAIK

4. MEMBANTU ACCOUNTABILITAS
( TANGGUNG GUGAT) => ALAT EVALUASI =>
EFEKTIF BERDASARKAN KRITERIA
5. RISET KLINIS
 KEUNTUNGAN POMR 

1. Bila POMR dijalankan dg tepat  staf medis / petugas kesh lain=>

merawat pasien => setiap problem sendiri- sendiri => hubungannya
dengan problem lain.
2. Bila pasien dirawat  oleh beberapa staf medis  mudah dievaluasi 
tergambar problem yang lalu dan saat ini
3. Problem list ( daftar masalah)  semua pemakai rm  mengetahui :
problem yang akan didiskusikan dan problem yang perlu follow up.
4. Pomr mendorong staf medis & staf lain => menggabungkan informasi =>
progress note yang sama
5. Pomr => alat untuk pendidikan => proses logis => memecahkan problem ,
rencana , dll
CARA PENCATATAN
PENULISAN : JELAS, MUDAH DIBACA  TINTA
AKURAT  BENAR, SPESIFIK, LENGKAP  TANGGAL,
JAM , SPELLING : OBAT, CAIRAN !!
TULIS : SINGKAT ,JELAS, HANYA INFORMASI PENTING
SAJA
CATAT : KRONOLOGIS
DOKUMEN  TANDA TANGAN, NAMA JELAS,
TITEL/GELAR
KOMPONEN PROBLEM ORIENTED
MEDICAL RECORD
PROBLEM
DATA BASE LIST
( DATA DASAR ) ( DAFTAR
MASALAH

PROGRESS
NOTE PLANS
( CATATAN ( PERENCANAAN)
PERKEMBANGAN)
IMR-INTEGRATED MEDICAL
RECORD
Teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling
berkaitan dan TERSUSUN URUT. Dengan metode ini maka dapat
dilakukan penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien
dengan lebih mudah

 Semua data diorganisasikan ke dalam formulir rekam medis sehingga

tersusun KRONOLOGI PENYAKIT PASIEN
TANTANGAN
Berkaitan dengan perkembangan teknologi informasi dan

komunikasi saat ini, maka bentuk rekam medis elektronik

telah semakin luas digunakan.

Masing-masing bentuk rekam medis, baik berbasis kertas maupun

berbasis elektronik memiliki kelebihan dan keterbatasan
KEUNTUNGAN IMR
 Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat,

 Seluruh catatan disatukan.

 Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan

kesehatan bekerja secara tim.
KERUGIAN IMR
 Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan
pasien pada satu waktu,

 Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan kecuali catatan yang

biasanya ada identitas dari pencatat,dan

 Dokter sering merasa catatan hanya menitikberatkan pada kebiasaan

untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan
kepada pasien
KUNCI DARI METODE IMR
Seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu :
Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien,
Pemeriksaan fisik,
Catatan perkembangan,
Catatan perawat,
Laporan rontgen,
Catatan perkembangan, dan laporan konsultasi, dll.
Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam
seksi-seksi yang berbeda.
KESIMPULAN
 METODE PENDEKATAN FORMAT REKAM MEDIK DAPAT MENGACU
PADA SOMR, POMR, DAN IMR
 MASING2 METODE DAN TIPE FORMAT REKAM MEDIK DI FASKES,
MENYESUAIKAN DENGAN KEBIJAKAN FASKES.
 SETIAP METODE MEMPUNYAI KELEBIHAN DAN KEKURANGAN
 DALAM MENENTUKAN TIPE FORMAT REKAM MEDIK HARUS
BERDASARKAN DATA YANG DIPEROLEH.
 DESAIN FORMULIR MENYESUAIKAN TERHADAP KAIDAH
PELAYANAN DI FASKES.
CATAT DAN
DOKUMENTASIKAN