ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN ORIENTASI
REALITAS : HALUSINASI &
WAHAM

Disampaikan Oleh :
Ns. Sri Supami, S.kep, S.Pd, M.Kes
 Definisi Gangguan Orientasi Realitas
 Ketidakmampuan klien menilai dan berespon
terhadap realitas.
 Ketidakmampuan membedakan rangsangan.
 Ketidakmampuan membedakan lamunan dan
kenyataan.

Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin

menakutkan (Stuart Sundeen, 2015)
 PENYEBAB
Gangguan fungsi otak :
 Fungsi kognitif / proses pikir
 Fungsi persepsi
 Fungsi emosi, fungsi motorik, fungsi sosial

Muncul respons neurobiologik yang maladaptif.

 RENTANG RESPONS
 Proses
informasi merupakan proses masuknya
informasi yang akurat, penyimpanan informasi
dan pemakaian kembali informasi tersebut.

 Penyebab gangguan proses informasi

1. Jumlah dan akurasi informasi
 Lanjutan...
2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak
 Reseptor penerima stimulus
 Thalamus
 Lobus frontal
 Ganglia basal
 Ketidakseimbangan neurotransmiter dan
neuromodulator
3. Pengalaman belajar yang lalu (termasuk
pengalaman emosional)
 PROSES INFORMASI
Masuk Informasi Proses Diotak Repons Perilaku

• Perhatian
Sensori Internal
pada
 Biokimia
informasi • Gerakan
 Emosi
yang masuk motorik
• Diskriminasi • Proses pikir
Sensori Eksternal
informasi • Respons
• Penglihatan
• Pengorganis sosial
• Pendengaran
asian • Respons
• Perabaan
• Informasi emosional
• Pengecapan
menjadi
• penghidu
respon
RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIK
Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikiran logis
 Persepsi akurat  Kadang-kadang  Ggn proses pikir :
 Emosi proses pikir terganggu Waham
konsisten  Ilusi  Halusinasi
dengan  Emosi  Tidak mampu
pengalaman berlebihan/berkurang mengalami emosi
 Perilaku cocok  Perilaku yang tidak  Perilaku tidak
 Hubungan biasa terorganisir
sosial positif  Menarik diri  Isolasi sosial

Stuart dan Sundeen, 2015

 PENGKAJIAN
 Faktor predisposisi
 Faktor presipitasi
 Sumber koping
 Respon koping
 Fungsi kognitif / proses pikir
 Fungsi persepsi’
 Fungsi emosi
 Fungsi motorik
 Fungsi sosial
 FAKTOR PREDISPOSISI

1. Biologis
 Gangguan perkembangan otak frontal dan
temporal.
 Lesi pada korteks frontal, temporal dan
limbik.
 Gangguan tumbang pada prenatal,
neonatal, dan anak-anak.
 Kembar 1 telur lebih berisiko dari kembar
2 telur.
2. Psikologis
 Ibu/pengasuh yang cemas/overprotektive,
dingin, tidak sensitif.
 Hubungan dengan ayah yang tidak
dekat/perhatian yang berlebihan.
 Konflik pernikahan.
 Komunikasi “double bind”

 Koping dalam menghadapi stress tidak

konstruktif atau tidak adaptif.
 Gangguan identitas.
 Ketidakmampuan menggapai cinta.
3. Sosial Budaya
 Kemiskinan

 Ketidakharmonisan sosial budaya

 Hidup terisolasi

 Stress yang menumpuk

 Tinggal di ibu kota

 FAKTOR PRESIPITASI
• Sumber : biologis, psikologis, sosial
budaya.
• Asal (original) : dari klien atau lingkungan ekternal.
• Waktu : lama dan frekuensi stimulus.
• Jumlah : stimulus yang dialami.

Faktor Presipitasi Umum

Kondisi kesehatan.
Kondisi lingkungan.
Sikap dan perilaku klien.
 SUMBER KOPING
1. Klien
identifikasi koping, kekuatan dan kemampuan yang
masih dimiliki klien.
2. Sumber daya dan dukungan sosial
 Pengetahuan keluarga
 Finansial keluarga
 Waktu dan tenaga keluarga yang tersedia
 Kemampuan keluarga memberikan asuhan
 FUNGSI KOGNITIF
ADAPTIF
• Cara berpikir logis
• Cara berbicara koheren
MALADAPTIF
• Peredaran neurotransmiter terlalu cepat
• Peredaran neurotransmiter terlalu lambat
• Peredaran neurotransmiter terhalang
DIKAJI MELALUI :
• Daya ingat
• Perhatian
• Bentuk dan pengorganisasian
• Isi pikir
 WAHAM

DEFINISI
Kepercayaan yang salah terhadap obyek dan
tidak konsisten dengan latar belakang intelektual
dan budaya (rawlin, 1998 dalam Keliat, 2005)
Suatu sistem kepercayaan yang tdak dapat
divalidasi dipertemukan dengan realitas (Haber,
1998 dalam Keliat 2005)
Keyakinan yang salah yang tidak dapat diubah
dengan alasam logis/kejadian nyata (Stuart
Sundeen, 2015).
Jenis-jenis waham :

Waham Agama
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan, diucapkan berulangkali tetapi tidak
sesuai kenyataan.

Waham kebesaran
Klien yakin bahwa ia memiliki kebesaran atau
kekuasaan khusus, diucapkan berulang kali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
Waham Somatik
Klien yakin bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu atau terserang penyakit, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham Curiga
Klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai
kenyataan.
Waham Nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal, diucapkan berulang kali tapi
tidak sesuai kenyataan
Waham Sisip Pikir
Klien yakin bahwa ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan kedalam pikirannya, diucapkan berulang
kali tapi tidak sesuai kenyataan.
Waham Siar Pikir
Klien yakin orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun tidak dinyatakan kepada orang
tersebut, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai
kenyataan.
Waham Kontrol Pikir
Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai
kenyataan.
 Proses Terjadinya
Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas, merasa sesuatu
yang tidak menyenangkan hati

Mencoba menginngkari ancaman dari persepsi diri atau

obyek realitas dengan menyalahartikan kesan terhadap
kejadian

Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada

lingkungan sehingga perasaan, pikiran dan keinginan
negatif/tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal

Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan

interpretasi personal tentanng realita diri sendiri atau orang
lain.
Tindakan Keperawatan Pada Waham

 Tetapkan hubugan saling percaya

 Identifikasi isi dan jenis waham
 Kaji intensitas, frekuensi, dan lamanya
waham
 Identifikasi stresor waham
 Identifikasi stress terbesar yang dialami
baru-baru ini
 Hubungkan onset waham dan onset
stress
 Jika klien bertanya apakah anda percaya waham
tersebut, katakan bahwa itu merupakan
pengalaman klien.
Contoh : “saya mengerti anda merasa sebagai.....,
tetapi sukar bagi saya untuk mempercayainya.....”
 Penuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh waham
 Identifikasi kebutuhan emosional yang dipenuhi
oleh waham
 Sekali waham dimengerti, hindari dan jangan
mendukung pembicaraan berulang tentang
waham.
 I. Fungsi Persepsi
Adaptif
Persepsi ialah respons dari reseptor sensoris
terhadap stimulus ekternal juga pengenalan dan
pemahaman terhadap sensasi sehingga individu
dapat mengidentifikasi dan menginterpretasikan
stimulus yang diterima. (Stuart Sundeen, 2015)

Maladaptif
Ilusi
Halusinasi
 Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi terhadap suatu
stimulus ekternal dimana stimulus tersebut pada
kenyataanya tidak ada (Stuart Sundeen, 2015).
Jenis-jenis Halusinasi
Halusinasi pendengaran
Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang
lain tidak mendengarnya. ( 70 % )
Halusinasi Penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa
stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.( 20
%)
Halusinasi Penghidu/Penciuman
Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
sesuatu yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
Halusinasi Pengecapan
Klien merasakan makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya
merasakan rasa makanan yang tidak enak.
Halusinasi Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang
nyata. ( 10 % dari ketiga halusinasi tsb ).
 Intensitas dan Proses Terjadinya
Halusinasi (Stuart dan Sundeen, 2015)
Level Karakteristik Perilaku Klien
Tahap 1
 Memberi rasa  Mengalami ansietas  Tersenyum/
nyaman/comfo kesepian, rasa tertawa sendiri
rting bersalah, dan ketakutan  Menggerakan
 Tingkat  Mencoba berfokus pada bibir tanpa suara
ansietas pikiran yang dapat  Menggerakan
sedang menghilangkan mata yang cepat
 Secara umum ansietas  Respons verbal
halusinasi/pen  Pikiran dan yang lambat
galaman pengalaman sensori  Diam dan
sensori masih ada dalam kosentrasi
merupakan kontrol kesadaran.
suatu
kesenangan NON PSIKOTIK
Tahap II

 Menyalahkan/  Pengalaman  Peningkatan SSO;

comdemming sensori tanda-tanda
 Tingkat menakutkan ansietas
ansietas berat  Mulai merasa peningkatan denyut
 Secara umum kehilangan kontrol jantung, pernapasan
halusinasi/pen  Merasa dan tekanan darah
galaman dilecehkan oleh  Rentang perhatian
sensori pengalaman menyempit
menyebabkan sensori tersebut  Konsentrasi dengan
rasa antipati  Menarik diri dari pengalaman sensori
orang lain  Kehilangan
kemampuan
NON PSIKOTIK membedakan
halusinasi dan
realita
Tahap III

 Mengontrol/  Menyerah dan  Perintah

controlling menerima halusinasi ditaati
 Tingkat anseitas halusinasi/pengal  Sulit
berat aman sensorinya berhubungan
 Halusinasi tidak  Isi halusinasi dengan orang lain
dapat ditolak lagi menjadi atraktif  Rentang
 Kesepian bila perhatiann hanya
halusinasi/pengal beberapa
aman sensorinya detik/menit
berakhir  Gejala fisik
ansietas :
berkeringat,
PSIKOTIK tremor, tidak
mampu mengikuti
perintah
Tahap IV

 Menguasai/  Halusinasi/  Perilaku panik

conquering pengalaman  Resiko tinggi untuk
 Tingkat sensori menjadi bunuh diri atau
ansietas ancaman membunuh orang
panik  Hakusinasi/ lain
 Secara pengalaman  Tindak kekerasan,
umum di atur sensori dapat agitasi, menarik diri,
dan berlangsung atau ketakutan
dipengaruhi selama beberapa  Tidak mampu
oleh jam/hari (jika berespons terhadap
halusinasi/pe tidak diintervensi) perintah yang
ngalaman kompleks
nsensorinya  Tidak mampu
PSIKOTIK berespon terhadap
lebih dari satu orang
 Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Isolasi Sosial

Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
2. Isolasi Sosial
3. Risiko Perilaku Kekerasan
 HALUSINASI
Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi
 Tetapkan hubungan saling percaya
 Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum
obat bius atau alkohol
 Kaji isi, frekuensi, waktu, intensitas, perasaan dan
tindakan yang berhubungan dengan halusinasi
 Jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana
bahwa perawat tidak mengalami stimulus yang
sama
contoh : saya percaya anda mendengar suara ......,
tapi saya sendiri tidak mendengarnya
 Bantu klien menjelaskan kebutuhan
yang mungkin direfleksikan dalam hal
halusinasi.
 Bantu klien mengidentifikasi
hubungan antara halusinasi dan
kebutuhan yang direfleksikan.
 Sarankan dan kuatkan penggunaan
hubungan interpersonal dalam
memenuhi kebutuhan.
 II. FUNGSI EMOSI
 Emosi digambarkan dalam istilah mood dan
afek.
 Mood adalah suasana emosi yang memajang,
yang mempengaruhi kepribadian dan fungsi
kehidupan individu.
 Afek mengacu pada perilaku: gerakan tangan
dan tubuh, ekpresi wajah dan intonasi suara
diamati ketika individu mengekspresikan dan
mengalami perasaan-perasaan dan emosi.
Adaptif
Afek sesuai dengan mood
Maladaptif
Gangguan emosi dapat dikaji melalui
perubahan afek yaitu :
 Afek Tumpul

 Afek Datar

 Afek Tidak Sesuai

 Afek Yang Berlebihan

 Ambivalen
Masalah emosi pada klien skizofrenia :
 “Alexithemia” : kesulitan
menentukan dan menjelaskan
emosi.
 Apatis : kurangnya perasaan,
emosi, minat dan
perhatian.
 Anhedonia : ketidakmampuan
/kurangnya
kemampuan mengalami perasaan
puas, senang, intim dan akrab.
 III. FUNGSI MOTORIK
Adaptif
 Aktifitas motorik merupakam
manifestasi fungsi kognitif,
persepsi dan afektif secara
simultan.
 Aktifitas motorik dapat terlihat
aktifitas fisik klien.
Maladaptif
Perubahan motorik dimanifestasikan dalam :
 Peningkatan/penurunan tingkat aktifitas motorik.
 Impulsif.
 Manerisme
 Automatisme
 Stereotipi
 Kataton
 Parkinson (gajala-gejala ektrapiramidal)
 Gerakan mata abnormal
 Grimasen
 Apraksia
 Ekopraksia
 Cara berjalan abnormal
Masalah keperawatan yang mungkin
 Resiko perilaku kekerasam
 Keletihan
 Kerusakan fisik; mobilitas
 Intoleransi aktifitas
 Resiko perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh.
 IV FUNGSI SOSIAL

Adaptif
Sosialisasi merupakan kemampuan untuk
membentuk hubungan kerja sama dan saling
ketergantungan.

Efek tidak langsung

Harga diri rendah
Hubungan sosial yang tidak sesuai
Tidak berminat dalam aktifitas rekreasi
Gangguan identitas pribadi
Maladaptif
Efek langsung
 Tidak ada motivasi
 Menarik diri
 Isolasi sosial
 Ketidakmampuan berkomunikasi secara
koheren
 Kemunduran ketrampilan sosial
 Defisit perawatan diri
 “paranoia”
Masalah Keperawatan Yang Mungkin :
 Isolasi sosial
 Kerusakan iterakasi sosial
 Kerusakan komunikasi
 Defisit perawatan diri ....
 Harga diri rendah
 Kurang motivasi
 Gangguan identitas pribadi