Pemberian Manfaat JKK Pada

Kasus KK dan PAK

Permenaker 5 Tahun 2021

BPJS Ketenagakerjaan
Kanwil Sumbarriau

4 Mei 20213 Juli 2015

Update
 REGULASI PELAKSANAAN PROGRAM JKK-JKM

PP
Permenaker Per-BPJS Perdir
Peraturan BPJS Ketenagakerjaan
PP 44 Tahun 2015
Nomor 1 Tahun 2018
Tentang Penyelenggaraan
Bentuk Kartu Peserta, Sertifikat
Progam Jaminan Kecelakaan
Kepesertaan, dan Formulir
Kerja (JKK) & Jaminan
Program Jaminan Kecelakaan
Kematian (JKM)
Kerja, Program Jaminan
Permenaker No. 11 Tahun 2016 Kematian, Program Jaminan Hari Perdir Nomor 13/062016
PP Nomor 82 tahun 2019 Tua dan Program Jaminan
Pelayanan Kesehatan dan Besaran Tarif Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program JKK dan JKM
tentang Perubahan atas Pensiun Kepesertaan BPJS
dalam Penyelenggaraan Program JKK
Peraturan Pemerintah Ketenagakerjaan Perdir Nomor 14/062016
Nomor 44 tahun 2015 Petunjuk Teknis Bagi Peserta Bukan Penerima Upah
Permenaker No. 18 Tahun 2018
Jaminan Sosial Pekerja Migran Perdir Nomor 16/082015
Indonesia Per- Petunjuk Teknis Pemberian Manfaat Promotif, Preventif
Perpres Dan Program Kembali Kerja (Return To Work Program)

Permenaker No. 5 Tahun 2021
Tata Cara Penyelenggaraan
Program Jaminan Kecelakaan
Perpres No. 7 Tahun Kerja, Jaminan Kematian, dan
2019 Jaminan Hari Tua
Penyakit Akibat Kerja
Menteri / Pada Program Jaminan Kecelakaan Kerja BPJS
Ketenagakerjaan
Lembaga Perdir PMI Nomor 4/022019
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Jaminan Sosial
Lainnya
Peraturan Menteri Keuangan
Ketenagakerjaan Bagi Calon Pekerja Migran Indonesia dan
Pekerja Migran Indonesia
Nomor 141/PMK.02/2018
Koordinasi Antar Penyelenggara Perdir Turunan Permenaker No. 5 Tahun 2021
Jaminan Dalam Pemberian
Manfaat Pelayanan Kesehatan

Per DJSN Nomor 1 Tahun 2021

Koordinasi Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Pada
Dugaan Kasus Kecelakaan Kerja
dan Dugaan Kasus Penyakit
Akibat Kerja

2
 PP 44 Tahun 2015
PP 82 Tahun 2019

PROGRAM JK

PP 44 2015 PP 82 2019
Santunan Kematian 16,200,000 20,000,000
Santuan Pemakaman 3,000,000 10,000,000
Santunan Berkala 4,800,000 12,000,000
Min 5 tahun kepesertaan, untuk Minimal 3 tahun kepesertaan, untuk 2 anak, sesuai
Beasiswa 1 anak, Rp 12 juta jenjang pendidikan

3
 PP 44 Tahun 2015
PP 82 Tahun 2019

PP 44 2015 PP 82 2019

Home Care Tdk ada Max 1 tahun dg batasan Rp 20juta

60% x 80 x upah yg dilaporkan, paling sedikit sebesar

Santunan Kematian 60% x 80 x upah yg dilaporkan manfaat JKM

Santuan Pemakaman 3,000,000 10,000,000

Santunan Berkala 4,800,000 12,000,000
Darat : 1 juta Darat, sungai, danau: 5 juta
Transportasi Laut :1,5 juta Laut : 2 juta

Udara : 2 juta Udara : 10 juta

6 bulan pertama 100%, 6 bulan pertama 100%,
STMB 6 bulan ke dua 75%, 6 bulan ke dua 100%,
bulan berikutnya 50% bulan berikutnya 50%

Gigi Tiruan 3,000,000 5,000,000

4
 PP 44 Tahun 2015
PP 82 Tahun 2019

PP 44 2015 PP 82 2019

Alat Bantu Dengar Rp 5 Juta untuk 2 telinga Paling banyak Rp 2,5 juta

Kaca mata Rp 1 juta Rp 1 juta

Maks 2 anak, berkala setiap tahun dengan rincian:

TK s/d SD sederajat Rp 1,5 juta /orang / tahun, max

pendidikan maksimal 8 th

Beasiswa Rp 12 Juta SMP sederajat Rp 2 juta /orang /tahun, max

pendidikan 3 tahun

SMA sederajat Rp 3 juta /orang /tahun, max

pendidikan 3 tahun

PT max S1 atau pelatihan sebesar Rp 12 juta /orang

/tahun, max pendidikan 5 tahun

5
 1 Prosedur/Alur Pengajuan Program JKK
Pada Kasus KK dan PAK

LAPORAN TAHAP I (Pasal 8)

Pemberi Kerja wajib melaporkan setiap

Kecelakaan Kerja atau PAK yang
menimpa Pekerjanya

Dilaporkan kepada
Dilaporkan kepada
1A Dinas Provinsi atau 1B
BPJS
Unit Pengawasan
Ketenagakerjaan Ketenagakerjaan
setempat
Laporan disampaikan
2
dalam jangka waktu
Laporan
paling lama 2 x 24 3
dibuat
Jam
menggunakan
Pelaporan dilakukan formulir
4 secara daring Kecelakaan
dan/atau Luring
Kerja Tahap 1
 1
Prosedur/Alur Pengajuan Program JKK
Pada Kasus KK dan PAK

BPJS Ketenagakerjaan melakukan pemeriksaan atau membuat

kesimpulan mengenai Kecelakaan Kerja atau PAK, Paling
lama 30 hari sejak laporan Tahap 1 diterima

Kesimpulan Kecelakaan Kerja atau PAK diberitahukan

kepada Dinas Provinsi atau unit pengawasan ketenagakerjaan
setempat, paling lama tanggal 15 bulan berikutnya
Permenaker
No 5 Tahun
2021
Pasal 10 Dalam membuat kesimpulan Kecelakaan Kerja atau PAK,
BPJS Ketenagakerjaan dapat meminta pertimbangan
medis Dokter Penasihat melalui Pengawas Ketenagakerjaan

Jika kesimpulan adalah Kecelakaan Kerja atau PAK, maka BPJS

Ketenagakerjaan memberikan manfaat pelayanan JKK di
Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama atau tidak bekerja sama
(namun penggantian dilakukan setelah Laporan tahap II)
 1
Prosedur/Alur Pengajuan Program JKK
Pada Kasus KK dan PAK

LAPORAN TAHAP II (Pasal 19)

Kesimpulan Kecelakaan Kerja atau PAK

Laporan Tahap II setelah selesai pengobatan/cacat/meninggal.

1 Mengisi Formulir Tahap II dan Formulir Surat Keterangan Dokter

Pemberian Santunan, berupa: 1) Upah sementara tidak mampu bekerja (STMB), 2)

2 Santunan kecacatan tetap (Anatomis atau Fungsi),3) kematian akibat KK/PAK

Santunan cacat Sebagian =

3 % cacat sesuai tabel X 80 X 1 Bulan Upah terakhir

Santunan cacat total* =

70% X 80 X upah/bulan terakhir + Santunan berkala Rp. 500.000,-/Bln selama 24
Bulan
* Cacat total+cacat yang mengakibatkan pekerja sudah tidak mampu bekerja

Santunan Kematian = 60 % X 80 X upah/bulan terakhir + Santunan berkala

Rp. 500.000,- /Bln selama 24 Bulan

4 Program Kembali Bekerja (return to work/RTW program)


Batasan perlindungan
JKK perjalanan
berangkat atau pulang
kerja
Mekanisme
Pelaporan Tahap
I
Pemberitahuan kasus
kecelakaan kerja atau
Penyakit Akibat Kerja
(PAK) bagi peserta
PU
Pembuatan kesimpulan dan
pemberitahuan hasil
kesimpulan KK-PAK peserta
PU, B PU dan Jasa Konstruksi
2 Ketentuan Baru Pemberian Manfaat JKK
Pasal 7 ayat (3) :
Kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b diperhitungkan sejak Pekerja keluar dari
rumah.
Pasal 8 ayat (4) :
Penyampaian laporan tahap I dapat
dilakukan secara daring dan/atau luring
Pasal 9, Bukan Pelaporan
oleh peserta, keluarga peserta, serikat pekerja/serikat buruh di tempat Pemberi
Kerja; dan/atau fasilitas Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.
tidak membebaskan kewajiban Pemberi Kerja melaporkan kecelakaan kerja atau
PAK yang menimpa pekerjanya.
Kantor Cabang menyimpulkan paling lama 30 hari sejak laporan tahap I
diterima Kesimpulan disampaikan Disnaker paling lambat tanggal 15 bulan
berikutnya Tindak Lanjut atas kesimpulan bukan kasus kecelakaan kerja atau
PAK paling lama 1 (satu) hari kerja sejak kesimpulan dibuat
 2 Ketentuan Baru Pemberian Manfaat JKK

Setelah laporan tahap I, B P J S Ketenagakerjaan meminta

informasi perkembangan kondisi Peserta paling lama 6 (enam)
Monitoring bulan sejak kesimpulan Kecelakaan Kerja atau PAK
perkembanga
Pember K erja memberikan informasi
n kondisi
peserta i paling perkembangan kondisi lama 14 (empat belas)
Ketenagakerjaan
hari kerja
meminta
sejak
informasi dimaksud
BPJ S

Pasal 111
Komorbiditas dan komplikasi yang berhubungan dengan Kecelakaan Kerja atau
Komorbid PAK ditanggung oleh B P J S Ketenagakerjaan sejak Peserta menjalani
perawatan dan pengobatan yang meliputi pelayanan kesehatan pada saat rawat
-
inap dan rawat jalan akibat Kecelakaan Kerja atau PAK sampai Peserta
Komplika dinyatakan sembuh, Cacat, atau meninggal dunia.
si
 2 Ketentuan Baru Pemberian Manfaat JKK

Pasal 110
• diberikan pada peserta yang tidak memungkinkan melanjutkan pengobatan
ke RS karena keterbatasan fisik dan/atau kondisi geografis
Homecare • rekomendasi dokter penasehat dan atau dokter pemeriksa
• hanya di P L K K
• 1 (satu) tahun sejak direkomendasikan, maksimal 20 juta
• jika melewati 1 tahun / telah mencapai 20 juta, maka perawatan
dilanjutkan di P L K K

Pasal 17 ayat (2) :

Dalam hal terdapat penetapan PAK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), biaya
Penyelesaia perawatan dan pengobatan sebelumnya menjadi tanggung jawab B P J S
n kasus Ketenagakerjaan terhitung sejak penegakan diagnosis klinis atas PAK atau dugaan
PAK PAK.
* Penggantian biaya perawatan dan pengobatan tersebut dilakukan setelah kasus
tersebut ditetapkan sebagai kasus PAK.
 3 Simplifikasi Formulir JKK
1. Formulir Kecelakaan Kerja LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA
Formulir
3a KK 2
TAHAP II
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA
Formuli r BPJS Ketenagakerjaan
3 KK 1
TAHAP I Segmen Kepesertaan : Penerima Upah (PU) Bukan Penerima Upah (BPU) Jasa Konstruksi (JAKON)
Pekerja Migran Indonesia

BPJS Ketenagakerjaan Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II

Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan pembayaran
Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jaminan Kecelakaan Kerja
Segmen Kepesertaan : Penerima Upah (PU) Bukan Penerima Upah (BPU) Jasa Konstruksi (JAKON) Pekerja Migran Indonesia (PMI) Jam
Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia
Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan
Nama : .....................................................................................................................................
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan
NPP/NPW/Nama Proyek : .....................................................................................................................................
Nama : ...........................................................................................................
Alamat .......................................................................................................................................
NPP / NPW / Nomor Proyek : ............................................................................................................
No Telepon/ HP : (..............)........................................................./............ ................................................
A l a ma t : ............................................................................................................. Nama Kontak Personil : .......................................................................................................................................
No. Telepon/ HP : (..............)....................................../..................................................... 2. Data Peserta
Nama Kontak Personil : .............................................................................................................. Nama : Tn /Ny /Nn .........................................................................................................................
Alamat email : ............................................................................................................ No. Peserta : ........................................................................................................................................
2. Data Peserta NIK / No. Paspor (WNA/PMI) : ........................................................................................................................................
Nama : Tn /Ny /Nn ............................................................................................ Jenis Pekerjaan/jabatan : ................................................../...............................................................................
No. Peserta : ........................................................................................................... 3. Tanggal Kecelakaan : ............/............./.............(dd/mm/yyyy)
NIK / No. Paspor (WNA/PMI) : ............................................................................................................ Waktu kejadian (khusus PMI) : Sebelum penempatan Sesudah penempatan Selama penempatan (negara ...........................)
Tanggal Lahir : …............/.............../................. (dd/mm/yyyy)
Alamat Domisili dan no. telepon : ..................................................................................…....................... 4.Berdasarkan hasil pemeriksaan : Pada tanggal : ............/............./.............(dd/mm/yyyy)
..............................................................no telp …….............................. terakhir Sembuh Cacat total tetap untuk selamanya Cacat sebagian fungsi
Jenis Pekerjaan/jabatan : ............................................................/..............................................
Meninggal dunia
3. Upah Peserta *) : Rp per hari Cacat sebagian anatomis
per bulan borongan**
Masih dalam pengobatan
**) upah sebulan bagi borongan = upah rata-rata 3 bulan terakhir
5. Total Pengajuan Pembiayaan
4. Tempat kejadian kecelakaan : dalam lokasi kerja luar lokasi
kerja lalu-lintas ***
***) lampirkan Laporan Polisi/kronologis kejadian diketahui 2 orang saksi
Alamat tempat kejadian kecelakaan : .............................................................................................................
............................................................................................................ Penerima manfaat Perawatan dan Santunan Prothesa dan
pembiayaan pengobatan Cacat Orthesa Gigi tiruan Transportasi STMB Nama Bank No. Rekening Nama Rekening
Tanggal dan jam Kecelakaan : tanggal : ............/............./.............(dd/mm/yyyy) jam : ……:......
(hr: mn)
Waktu kejadian (khusus PMI) sebelum penempatan sesudah penempatan Pemberi Kerja
selama penempatan (negara:..............)
Peserta
5. Uraian / Kronologis kejadian : Ahli Waris

6.Lamanya tidak bekerja : hari (Sesuai dengan jumlah hari perawatan dan atau surat keterangan istirahat dokter)
7. Data ahli waris (diisi jika peserta meninggal dunia)
Uraian kejadian kecelakaan lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri Nama Ahli Waris : ........................................................................................................................................
6. Akibat yang diderita : Cedera/ Luka, bagian tubuh : ….................................................................... (sebutkan) NIK / No. Paspor (WNA) : ........................................................................................................................................
Hubungan ahli waris dengan peserta : Janda/duda Anak Ayah/Ibu Kakek/Nenek Cucu
: Meninggal Dunia
7. Layanan Pertolongan Pertama : Jenis Faskes : Jaringan PLKK, sebutkan …......................................... Saudara Kandung Mertua Pihak yang ditunjuk dalam
Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas tidak kerjasama, sebutkan wasiat No Telepon/ HP : (..............)..................................................../....................................................................
….............................
Nama Bank & No. Rekening
Lain lain, sebutkan ….................................... : ...........................................................&...........................................................................
Transportasi pada pertolongan pertam : Laut Udara Darat/sungai/danau, sebutkan Data wali anak (untuk ahli waris anak di bawah usia 18 tahun)
….......................... a. Nama
8. Persyaratan yang diperlukan : : ........................................................................................................................................
b. NIK
Fotokopi Kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan : ........................................................................................................................................
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi WNI/ Paspor bagi WNA c. No. Telepon / HP & email :
(..............)................................/...................................email : .............................................
Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khusus untuk Jasa Konstruksi)
d. Hubungan dengan anak
Dokumen pendukung lain apabila diperlukan Peserta : ........................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar dan bersedia 8. Memiliki anak belum mencapai usia 23 tahun / belum bekerja / belum menikah *
memberikan informasi perkembangan kondisi Peserta paling lama 14 (empat belas) hari kerja apabila BPJS Ketenagakerjaan meminta informasi ada** tidak ada
dimaksud, Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku
9. Keterangan lainnya jika perlu :
Keterangan :
Laporan ini diperuntukkan : Kota/kab : 10. Persyaratan yang diperlukan
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan Tanggal :
- Lembar kedua : Dinas Tenaga Kerja Setempat Surat Keterangan Dokter Kasus Kecelakaan Kerja (Formulir 3b KK3)
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja
- Lembar keempat : Perusahaan Kuitansi asli biaya pengangkutan
*) Upah peserta adalah upah yang diterima Peserta pada saat terjadi KK / PAK ......................................................................(tanda tangan d a n stempel perusahaan) Kuitansi asli biaya pengobatan dan perawatan
**) upah sebulan bagi borongan = upah rata-rata 3 bulan terakhir Nama :
Dokumen pendukung lain apabila diperlukan
***) lampirkan Laporan Polisi/kronologis kejadian diketahui 2 orang saksi Jabatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar,
saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Keterangan : Kota/Kab :
Laporan ini diperuntukkan : Tanggal :
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan
 3 Simplifikasi Formulir JKK
Formulir
SURAT KETERANGAN DOKTER

1. Formulir Kecelakaan Kerja

3b KK 3
KASUS KECELAKAAN KERJA BPJS Ketenagakerjaan

Dengan ini saya dokter yang memeriksa peserta BPJS Ketenagakerjaan dibawah ini:
Nama dokter : Dokter pemeriksa Dokter penasehat
No. telepon/Hp
Nama Fasilitas :
kesehatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Peserta : Tn /Ny /Nn.................................................................................................

No. Peserta : ....................................................................................................................
NIK No. Paspor : ....................................................................................................................
(WNA/PMI)
: ....................................................................................................................
2. Nama Pemberi Kerja/ Wadah/
Mitra/ Proyek Jasa Konstruksi
: .................../......................./.........................(dd/mm/yyyy)
3. Tanggal Kecelakaan
4. Tanggal pemeriksaan oleh dokter : .................../......................./.........................(dd/mm/yyyy)

5. Berdasarkan anamnesa :

6. Berdasarkan pemeriksaan fisik :

7. Penatalaksanaan atau tindakan :

medis yang diberikan

8. Diagnosis
9. Komorbiditas/komplikasi
10. Hasil pemeriksaan/pengobatan
: ....................................................................................................................
: ti dak ada ada, sebutkan …..........................................
: Sembuh tanpa cacat
Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan ……………………………………………..
cacat fungsi pada anggota badan …………………………………………………….
dengan besarnya cacat fungsi ………………..…….. % terbilang (………………………….……………….)
Memerlukan prothesa ber upa ……………………………………………………...…………
Memerlukan orthesa berupa ……………………………………………………………..
Meninggal dunia tanggal : ..........................(dd/mm/yyyy) jam : ........................(hr: mn)

11. Setelah sembuh peserta dapat : Biasa dengan kondisi tertentu ber upa ………………………………………………...……………………….
melakukan pekerjaan Ringan dengan kondisi tertentu berupa …………………………………................…………………….
Tidak dapat bekerja

12. Lamanya perawatan/pengobatan : dari tanggal : ..........................(dd/mm/yyyy) sd tanggal : ........................................(dd/mm/yyyy)

13. Diberikan istirahat : dari tanggal : ..........................(dd/mm/yyyy) sd tanggal : ........................................(dd/mm/yyyy)
14. Keterangan lainnya jika perlu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar. Apabila data
yang diberikan ti dak benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan per undangan yang berlaku

Kota/Kab :
Keterangan : Tanggal
Laporan ini diperuntukkan :
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan
- Lembar kedua : Dinas Tenaga Kerja Setempat .......................................................(tanda tangan dan stempel fasilitas kesehatan)
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja Nama
- Lembar keempat : Perusahaan
 3 Simplifikasi Formulir JKK
2. Formulir PAK
LAPORAN KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA Fo r m u l i r
a PAK 2
3
TAHAP II
BPJS Ketenagakerjaan

Segmen Kepesertaan : Pener ima Upah / PU B ukan Penerima Up a h / B PU Jasa Konstruksi/ JAKO N

Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap II

Segmen Kepesertaan :
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan
Nama
NPP / NPW / Nomor Proyek
Alamat
No Telepon/ HP
Nama Kontak Personil
LAPORAN KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan
Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja
Formulir
Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia
3 PAK 1 1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan
TAHAP I Nama : .....................................................................................................................................
NPP/NPW/Nama Proyek : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
BPJS Ketenagakerjaan No Telepon/ HP ......................................................... / ......................................................................
Nama Kontak Personil : .....................................................................................................................................
Penerima Upah/ PU Bukan Penerima Upah / BPU Jasa Konstruksi/ JAKON
2. Data Peserta
Laporan Kasus Penyakit Abibat Kerja Tahap I Nama : Tn /Ny /Nn .........................................................................................................................
Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak di diagnosis sebagai Penyakit Akibat kerja No. Peserta : .....................................................................................................................................
NIK / No. Paspor (WNA/PMI) : .....................................................................................................................................
Jenis Pekerjaan/jabatan : .....................................................................................................................................
: ..................................................................................................................................... 3. Tanggal tegak diagnosis : klinis : ..................................(dd/mm/yyyy) Penyakit Akibat Kerja : ..............................(dd/mm/yyyy)
: .................................................................................................................................
4. diagnosis Penyakit Akibat Kerja : .....................................................................................................
: ......................................................................................................................................
: (..............)....................................................../.............................................................. 5. Kelompok penyakit akibat kerja Penyakit yang disebabkan oleh pajanan faktor-faktor yang timbul dari akti vitas pekerjaan :
: .................................................................................................................................
penyakit yang disebabkan oleh faktor kimia

2. Data Peserta penyakit yang disebabkan oleh faktor ergonomi penyakit yang disebabkan oleh faktor fisika
Nama : Tn /Ny /Nn ................................................................................................................
No. Peserta : .............................................................................................................................. penyakit yang disebabkan oleh faktor psikososial penyakit yang disebabkan oleh faktor biologi
NIK / No. Paspor (WNA/PMI) : ............................................................................................................................ penyakit akibat kerja berdasarkan target organ
Tanggal Lahir : …............/.............../................. (dd/mm/yyyy) penyakit saluran pernafasan
Alamat Domisili dan No. telepon : .................................................................................no telp …….........................................
gangguan otot rangka
3. Tanggal tegak diagnosis : klinis : ..................................(dd/mm/yyyy) Penyakit Akibat Kerja : ..............................(dd/mm/yyyy) 4. penyakit kulit
diagnosis Penyakit Akibat Kerja : ..................................................................................................... gangguan mental dan perilaku
5. Upah peserta saat tegak diagnosis klinis : Rp. ....................................... per hari per bulan borongan** penyakit kanker akibat kerja
penyakit spesifik lainnya
6. Status Peserta
Tegak diagnosis klinik : Masih bekerja Sudah tidak bekerja (non aktif kepesertaan maksimal 3 (tiga) tahun) 5. Berdasarkan hasil pemeriksaan : Pada
tanggal : ...................................(dd/mm/yyyy)
Tegak diagnosis Penyakit Akibat Kerja : Masih bekerja Sudah tidak bekerja (non aktif kepesertaan maksimal 3 (tiga) tahun)
terakhir Sembuh Cacat total tetap untuk selamanya Cacat sebagian fungsi
alamat tempat bekerja : ............................................................................................................................... Meninggal dunia
Penerima
Cacat manfaat
sebagian Perawatan dan
anatomis Santunan Prothesa dan
Jabatan pekerjaan terakhir : ............................................................................................................................. Gigi ti ruan Transportasi STMB Nama Bank No. Rekening Nama Rekening
pembiayaan pengobatan Cacat Orthesa
Uraian pekerjaan terakhir : ........................................................................................................................... Masih dalam pengobatan
Riwayat jenis pekerjaan : (berhubungan dengan diagnosis Penyakit Akibat Kerja) 6. TotalPemberi KerjaPembiayaan
Pengajuan
Peserta
Ahli Waris

7. Fasilitas kesehatan (faskes) dan dokter : Nama Faskes : .............................................................

yang mendiagnosis Penyakit Akibat Alamat : .............................................................
Nama dokter : ............................................................. 7. L am a ny a ti d a k be ke r ja (Jumlah hari) : hari (Sesuai dengan jumlah hari perawatan dan atau surat keterangan istirahat
8. Keterangan lainnya jika diperlukan : dokter)
8. Data ahli waris (diisi jika peserta meninggal dunia)
Nama Ahli Waris : .....................................................................................................................................
9. persyaratan yang diperlukan : NIK / No. Paspor (WNA) : .....................................................................................................................................
Fotokopi kartu peserta untuk segmen kepesertaan Penerima Upah dan Bukan Penerima Upah Hubungan ahli waris dengan peserta : Janda/duda Anak Ayah/Ibu Kakek/Nenek Cucu
Fotokopi Katu Tanda Penduduk (KTP) bagi WNI/ Paspor bagi WNA Saudara Kandung Mertua
Pihak yang
Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khususuntuk Jasa Konstruksi) ditunjuk dalam wasiat
Surat keterangan ahli dari dokter yang memiliki kompetensi terkait penegakan kasus penyakit akibat kerja Dokumen No. Telepon / Hp : .....................................................................................................................................
pendukung : Nama Bank & No. Rekening : ......................................................................&...............................................................
hasil pemeriksaan kesehatan awal pekerja hasil pengujian Data wali anak (untuk ahli waris anak di bawah usia 18 tahun)
lingkungan a. Nama : .....................................................................................................................................
b. NIK : .....................................................................................................................................
hasil pemeriksaan kesehatan berkala selama pekerja bekerja riwayat c. No. Telepon / HP & email : (..............)............................/...................................email : .............................................
pekerjaan d. Hubungan dengan anak Peserta : .....................................................................................................................................
hasil pemeriksaan khusus penyakit yang diderita hasil pemeriksaan kesehatan pekerja di 9. Memiliki anak berusia belum mencapai usia 23 tahun / belum bekerja / belum menikah *
bagian tersebut riwayat kesehatan pekerja data medis/rekam medis ada** tidak ada
Dokumen pendukung lain apabila diperlukan 10. Keterangan lainnya jika perlu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar dan bersedia 11. Persyaratan yang diperlukan
memberikan informasi perkembangan kondisi Peserta paling lama 14 (empat belas) hari kerja apabila BPJS Ketenagakerjaan meminta informasi surat keterangan dokter kasus penyakit akibat kerja (formulir 3b PAK 3)
dimaksud, Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku surat keterangan asli dari dokter yang memiliki kompetensi terkait penegakan kasus penyakit akibat kerja
Kuitansi asli biaya pengobatan dan perawatan
Kota/kab :
Kuitansi asli biaya pengangkutan
Keterangan : Tanggal :
Laporan ini diperuntukkan : Dokumen pendukung lain apabila diperlukan
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
- Lembar kedua : Dinas Tenaga Kerja Setempat ..............................................(tanda t a nga n d a n stempel p e r u s a h a a n )
adalah benar. Apabila data yang diberikan ti dak benar,
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja Nama : saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku
- Lembar keempat : Perusahaan Jabatan :
*) Upah peserta adalah upah yang diterima Peserta pada saat terjadi KK / PAK
Ket e r a n g a n : Kota/Kab :
**) upah sebulan bagi borongan = upah rata-rata 3 bulan terakhir
Laporan ini diperuntukkan : Tanggal :
- Lembar pertama : Dinas Tenaga Kerja Setempat
- Lembar kedua : BPJS Ketenagakerjaan .........................................(tanda tangan dan
stempel perusahaan)
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja Nama :
- Lembar keempat : Perusahaan Jabatan :

*) Jika kondisi meninggal dunia atau cacat total tetap

**) Jika ada dan berhak atas manfaat beasiswa, harap mengisi formulir pengajuan manfaat beasiswa
 3 Simplifikasi Formulir JKK

2. Formulir PAK
Formulir
SURAT KETERANGAN DOKTER
3b PAK 3
KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA BPJS Ketenagakerjaan

Dengan ini saya dokter yang memeriksa peserta BPJS Ketenagakerjaan dibawah ini:
Nama dokter : Dokter pemeriksa Dokter penasehat
No. telepon/Hp
Nama Fasilitas kesehatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama Peserta : Tn /Ny /Nn.................................................................................................
No. Peserta : ....................................................................................................................
NIK No. Paspor : ....................................................................................................................
(WNA/PMI)
:
2. Nama Pemberi Kerja/ Wadah/
Mitra/ Proyek Jasa Konstruksi
: klinis : ..................................(dd/mm/yyyy) Penyakit Akibat Kerja : ..............................(dd/mm/yyyy)
3.
4. Tanggal
Tanggaltegak
pemeriksaan
diagnosis oleh dokter : .........................................(dd/mm/yyyy)
5. Berdasarkan anamnesa :

6. Berdasarkan pemeriksaan fisik :

penatalaksanaan atau tindakan medis

:
7. yang diberikan

8. Diagnosa penyakit akibat kerja : .................................................................................................................

9. Kelompok penyakit akibat kerja
: Penyakit yang disebabkan oleh pajanan faktor-faktor yang timbul dari aktivitas pekerjaan :
penyakit yang disebabkan oleh faktor kimia penyakit yang disebabkan oleh faktor ergonomi
penyakit yang disebabkan oleh faktor fisika penyakit yang disebabkan oleh faktor psikososial
penyakit yang disebabkan oleh faktor biologi
penyakit akibat kerja berdasarkan target organ
penyakit saluran pernafasan gangguan otot rangka
penyakit kulit gangguan mental dan perilaku
penyakit kanker akibat kerja
penyakit spesifik lainnya

10. Hasil pemeriksaan/pengobatan : sembuh tanpa cacat

Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan ………………………………………………………………..

cacat fungsi pada anggota badan …………………………………………………….

dengan besarnya cacat fungsi ………………..…….. % terbilang (………………………….……………….)

Memerlukan prothesa berupa ……………………………………………………...…………

Memerlukan orthesa berupa ……………………………………………………………..

Meninggal dunia tanggal : ..........................(dd/mm/yyyy)

11. Setelah sembuh peserta dapat : Biasa dengan kondisi tertentu berupa ………………………………………………...……………………….
melakukan pekerjaan
Ringan dengan kondisi tertentu berupa …………………………………..…………………….

12. Lamanya perawatan/pengobatan : dari tanggal : ..........................(dd/mm/yyyy) sd tanggal : ........................................(dd/mm/yyyy)

13. Diberikan istirahat : dari tanggal : ..........................(dd/mm/yyyy) sd tanggal : ........................................(dd/mm/yyyy)
14. Keterangan lainnya jika perlu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar. Apabila data yang
diberikan tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Kota/Kab :
Keterangan : Tanggal :
Laporan ini diperuntukkan :
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan
- Lembar kedua : Dinas Tenaga Kerja Setempat .............................(tanda tangan dan stempel fasilitas kesehatan)
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja Nama :
- Lembar keempat : Perusahaan
Return to Work
 Pekerja yang Mengalami
Kecelakaan
Kerja
1. Apa yang akan terjadi pada diri saya?

2. Apakah saya akan selamanya menggunakan

kursi roda?

3. Akankah saya kehilangan pekerjaan?

4. Bagaimana dengan biaya pendidikan anak-

anak saya?

5. Bagaimana saya menghidupi keluarga

saya?

6. Akankah saya kembali normal?

7. Akankah istri saya meninggalkan saya?

8. Apakah saya akan menjadi beban keluarga

saya?
 Mengapa harus RTW?

Potensi RTW

• Pekerja yang mempunyai potensi disabilitas

• Penderita cacat akibat JKK PAK (fisik dan psikologis)

Manfaat RTW

• Pekerja
• Kemandirian dan harga diri pekerja
• Mempertahankan pekerjaan, produktivitas dan
penghasilan
• Tidak menjadi beban dan tergantung kepada
orang lain
• Pengusaha
• Meningkatkan loyalitas pekerja dan
produktivitas
• Tidak perlu menganggarkan biaya perawatan dan
pelatihan pekerja yang mengalami kecelakaan kerja
• Negara
• Mengurangi angka kemiskinan dan penggangguran
• Menjadikan pekerja dengan disabilitas sebagai aset
bangsa
• Menjadi wefare state sesuai amanh undang-undang
 Koordinasi RTW
Hierarki Return to Work
1) Pekerjaan sama – Perusahaan sama
BPJS 2) Pekerjaan mirip – Perusahaan sama
Ketenagakerjaan 3) Pekerjaan berbeda – Perusahaan sama
Manager Kasus KK 4) Pekerjaan sama – Perusahaan berbeda
PAK
5) Pekerjaan mirip – Perusahaan berbeda
6) Pekerjaan berbeda – Perusahaan berbeda

Pusat Layanan
Kembali Peserta
Bekerja; RTW/Tenaga Kerja
BLK, PPKD

Pusat Layanan
Kecelakaan
Kerja; Pemberi
Kerja/Perusahaa
RS, Klinik, n
Puskesmas,
Praktek
Dokter