Laporan Kasus

Ny. GN 58 tahun dengan Carsinoma Mammae Dextra T4bN1Mx pro core biopsi

Disusun Oleh :
Tegar Rahman Yonanda (H1AP20027)
Pembimbing : dr. Dian Kurnia, Sp. B (K) Onk
 Identitas Pasien

Nama : Ny. GN
Umur : 58 Tahun
Alamat : Desa Bogor Baru, Kepahyang
No. MR : 852144
 Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kanan, Nyeri (+), sesak (-), ulkus (+),
pus (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan awalnya dirasakan sebesar telur puyuh, tidak nyeri dan tidak ada perubahan
Patient warna.
± 6 bulan yg lalu benjolan semakin membesar dengan cepat, dan terdapat perubahan warna
Medical History kulit, tidak terdapat rasa nyeri.
± 2 bulan yang lalu, benjolan pada payudara kanan mengeluarkan darah dan terdapat luka.
lalu pasien juga merasakan adanya benjolan pada ketiak kanan nya yang sebesar biji
jagung, tidak nyeri dan dapat digerakkan.
Keluhan batuk, sesak, nyeri perut, kejang, nyeri tulang belakang disangkal.

Menarche usia 12 tahun, sudah menopause sejak 5 tahun yang lalu, anak tertua usia 40
tahun, anak termuda usia 19 tahun, riwayat kb suntik 3 tahun dan pil 5 tahun
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat tumor disangkal,
• Diabetes Mellitus disangkal,
• Hipertensi disangkal,

02
• Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

01 Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-)
Riwayat Hipertensi dan Diabetes disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Kepala : Normocephali, tidak terdapat jejas.

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera tidak ikterik,

dan tidak ada edema palpebra

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, tidak ada

tanda-tanda perdarahan

Telinga : Tidak ada sekret dan tidak ada nyeri tekan di mastoid

dan tragus.

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada stomatitis,

dan tidak ada ulkus.
Pemerikasan Fisik
Status Generalisata
Pulmo      : Dalam Batas normal
Jantung : Dalam Batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
atas
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
bawah
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
tampak benjolan di payudara kanan ukuran 10x10cm, konsistensi padat, berbatas tak tegas, immobile,
perubahan warna kulit (+), terdapat luka dan nanah, nyeri tekan (-), teraba hangat (-).
Benjolan di axilla kanan berbatas tegas, terfiksir dan konglemerasi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG
27-07-2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematokrit 29 37 - 47 Vol%
Hemoglobin 9,6 13.0 – 18.0 g/dl
Leukosit 25400 4000 - 10000 /ul
Trombosit 604000 150000 - 450000 /ul
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT 66 <50 U/L
SGPT 28 <50 U/L
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 127 <160 mg/dL

Fungsi Ginjal

Ureum 27 20 - 40 mg/dl

Creatinin 0,6 0.5 – 1.2 mg/dl

IMUNO-SEROLOGI
HBsAg Non reaktif Non reaktif
HIV Non reaktif Non reaktif
Elektrolit
Natrium 135 135-145 Mmol/L
Kalium 3.6 3.4-5.3 Mmol/L
Chlorida 107 50-200 Mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax (27/07/2022):

Kesan :
-kardiomegali tanpa bendungan paru
-pulmo tidak tampak kelainan
 Diagnosis

Ca Mammae Dextra T4bN2aMx

 Terapi

 Core biopsi
 Laporan Operasi
(10/08/2022)

1. POSISI PASIEN SUPINE DALAM ANASTESIC GENERAL

2. DILAKUKAN SEPTIK DAN ASEPTIK
3. DILAKUKAN CORE BIOPSI TUMOR (JARINGAN DI PA)
4. PERDARAHAN DIRAWAT
5. OPERASI SELESAI
Dokumentasi
 Asuhan pasca bedah
1. IVFD Asering 20 tpm
2. Anbacim 2x1 iv
3. transamin 3x1 iv
4. santagesik 3x1 iv
TERIMA KASIH