SURVEI AKREDITASI

KLARIFIKASI DOKUMEN SKP

RSUD SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI

 YEL YEL

SEKARWANGI : Yes Yes Yes

LAFKI : OK OK OK
AKREDITASI : Pasti Bisa
AKREDITASI : Paripurna
 APRESIASI
 Adanya Komitmen Pemilik/Representasi, Direktur RS & Staf
untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
 Semangat pokja dalam persiapan sangat baik
 Staf ramah, bersahabat dan penuh semangat
 Dokumen dan tata naskah sudah diusahakan tersedia dengan
lengkap dan baik

3
STANDAR EP FAKTA
SKP 1 REKOMENDASI
Pedoman dan SPO identifikasi pasien telah disusun oleh RS, Agar disusun keseragaman antara isi pedoman dan
tetapi antara isi pedoman dan SPO berbeda sehingga kurang SPO identifikasi pasien yang menggambarkan minimal
menggambarkan minimal 2 (dua) identitas dapat memenuhi 2 (dua) identitas
tujuan identifikasi pasien dan sesuai ketentuan rumah sakit
2 Agar disusun keseragaman antara isi pedoman dan SPO
identifikasi pasien yang menggambarkan minimal 2 (dua)
identitas

SPO Identifikasi pasien telah disusun oleh RS menggunakan Identifikasi pasien agar dilengkapi poin 1) - 4) sesuai
minimal 2 jenis identitas, tetapi belum menggambarkan poin standar yaitu identifkasi pasien dengan benar
1) - 4) sesuai standar yaitu identifkasi pasien dengan benar dilakukan saat : 1) melakukan tindakan
dilakukan saat : 1) melakukan tindakan intervensi/terapi, 2) intervensi/terapi, 2) melakukan tindakan 3) sebelum
SKP 1 3 melakukan tindakan, 3) sebelum tindakan diagnostic, 4) tindakan diagnostik 4) menyajikan makanan pasien
menyajikan makanan pasien

SPO Identifikasi pasien telah disusun oleh RS untuk
memastikan pasien terindentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, tetapi isinya kurang menggambarkan identifikasi
pasien pada saat terjadi darurat bencana SPO Identifikasi
4 pasien agar dilengkapi dengan proses indentifikasi pasien
dengan tepat pada saat terjadi darurat bencana
SPO Identifikasi pasien telah disusun oleh RS untuk
memastikan pasien terindentifikasi dengan tepat pada
situasi khusus, tetapi isinya kurang menggambarkan
identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana
SPO Identifikasi pasien agar dilengkapi dengan proses
indentifikasi pasien dengan tepat pada saat terjadi
darurat bencana
 SKP 1
PMK NO.11 TH. 2017

PEDOMAN

SPO
SKP 1
FORMAT PDSA/PDCA
 SKP 2
STANDAR EP FAKTA
Pedoman dan SPO Komunikasi Efektif telah disusun oleh
RS, tetapi kurang menggambarkan penerapan komunikasi
saat menerima instruksi melalui telepon dengan proses
1 menulis/menginput ke komputer - membacakan -
konfirmasi kembali dan SBAR
SPO Pelaporan nilai kritis pemeriksaan penunjang
diagnostik melalui telepon telah disusun oleh RS, tetapi
kurang menggambarkan proses pelaporan nilai kritis
2 untuk hasil pemeriksaan diagnostik jantung dan kerangka
SKP 2 waktu untuk pelaporan hasil kritis pemeriksaan radiologi
tidak dilampirkan SPO
SPO Hand Over dan Bukti Implementasi Komunikasi saat
serah terima telah disusun oleh RS, tetapi kurang
menggambarkan komunikasi saat serah terima sesuai
dengan jenis serah terima meliputi : 1) antara PPA 2)
3 antara unit perawatan yang berbeda di dalam RS, dari
ruang perawatan ke unit layanan diagnostik
REKOMENDASI
Pedoman dan SPO Komunikasi Efektif agar dilengkapi
isinya sehingga menggambarkan penerapan komunikasi
saat menerima instruksi melalui telepon dengan proses
menulis/menginput ke komputer - membacakan -
konfirmasi dan kembali dan SBAR
Pelaporan nilai kritis pemeriksaan penunjang diagnostik
melalui telepon agar dilengkapi proses pelaporan nilai
kritis untuk hasil pemeriksaan diagnostik jantung dan
kerangka waktu untuk pelaporan hasil kritis pemeriksaan
radiologi agar dilampirkan
SPO Hand Over dan Bukti Implementasi Komunikasi saat
serah terima agar dilengkapi, menggambarkan komunikasi
saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima
meliputi : 1) antara PPA 2) antara unit perawatan yang
berbeda di dalam RS, dari ruang perawatan ke unit
layanan diagnostik
 SKP 2

PEDOMAN
STARKES
SKP 2 RSUD
 SKP 2

STARKES

SPO RSUD

STARKES
 SKP 3
STANDAR EP FAKTA REKOMENDASI

Daftar obat high alert dan LASA tahun 2022
telah disusun oleh RS, tetapi kurang
menggambarkan bahwa daftar obat high alert
SKP 3 3 dan LASA dievaluasi dan diperbaharui
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
Daftar obat high alert dan LASA agar
dilengkapi dengan laporan bahwa daftar obat
high alert dan LASA dievaluasi dan
diperbaharui sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali
 SKP 3.1
STANDAR EP FAKTA
Pedoman dan SPO penyimpanan elektrolit
konsentrat telah disusun oleh RS, tetapi Rumah
sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit
1 konsentrat di ruangan perawatan tidak sesuai
dengan kriteria pada PMK Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
SKP 3.1
SPO penyimpanan obat high alert dan bukti
penyimpanan agar dilengkapi dengan keterangan
penyimpanan diperbolehkan karena dalam situasi
2 klinis yang berisiko dan bukti persyaratan staf yang
mengakses dan memberikan obat tersebut staf
yang kompeten dan terlatih agar dilampirkan
REKOMENDASI
Pedoman dan SPO penyimpanan elektrolit
konsentrat agar diterapkan berpedoman pada
standar penyimpanan elektrolit konsentrat di RS
sesuai PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien dan Starkes standar SKP 3
SPO penyimpanan obat high alert dan bukti
penyimpanan agar dilengkapi dengan keterangan
penyimpanan diperbolehkan karena dalam situasi
klinis yang berisiko dan bukti persyaratan staf yang
mengakses dan memberikan obat tersebut staf
yang kompeten dan terlatih agar dilampirkan
 SKP 3.1
STARKES SPO RSUD
 SKP 4
STANDAR EP FAKTA REKOMENDASI

Laporan insiden Laporan insiden

keselamatan pasien telah keselamatan pasien bukti
disusun oleh RS sebagai implementasi proses time
bukti implementasi out, agar dilengkapi
proses time out, tetapi kepatuhan penerapan time
kurang menggambarkan out menggunakan surgery
SKP 4 4 kepatuhan penerapan safety checklist pada
time out menggunakan tindakan operasi dan
surgery safety checklist tindakan medis invasif agar
pada tindakan operasi dilampirkan
termasuk tindakan medis
invasive
 SKP 5
STANDAR EP FAKTA REKOMENDASI

SPO Five Moment SPO Five Moment

Kebersihan Tangan Kebersihan Tangan
telah disusun oleh agar direvisi urutan
RS, tetapi urutan penerapan five
penerapan five moment sesuai
SKP 3.1 1 moment belum dengan referensi
sesuai dengan WHO
referensi WHO
LEMBAGA “Akreditasi
AKREDITASI Berkualitas,
FASILITAS Indonesia
KESEHATAN
INDONESIA Sehat”
 IM A
T ER
A S IH
K