Peritonitis

Cindy May McGuire

12100118032
Anatomy
Peritoneum adalah membrane serous terbesar pada tubuh. Luas
permukaannya adalah 22,000 cm2.
Peritoneum dibagi menjadi bagian parietal dan visceral.

Parietal layer secara longgar melapisi abdominal dan pelvic

cavities juga permukaan abdominal diaphragma.
 Terhubung dengan body wall, yang dipisahkan oleh suatu
lapisan adiposa.
Visceral layer menutupi bagian abdominal and pelvic viscera
termasuk mesenterik
 visceral peritoneum biasanya terikat kuat dengan organ yang
ditutupinya.
 Peritoneum tidak melapisi keseluruhan dari kavitas abdominopelvic

 Organ yang ditutupi oleh peritoneum disebut sebagai retroperitoneal organ

 Organ yang ditutupi peritoneum hampir semuanya terlapisi kecuali pada lokasi
tertentu seperti jalan masuknya vessel yang dapat disebut sebagai intraperitoneal
organ.

Terdapat lima lipatan utama peritoneal :

Greater omentum :
 Paling besar
 Membungkus transverse colon dan small intestine (seperti apron jaringan lemak)
 Terdiri dari 4 lapisan
 Melekat dengan bentuk memanjang di stomach dan duodenum lalu memanjang ke bawah
anterior ke small intestine lalu kembali memanjang keatas dan menempel ke transverse colon
 Terdapat banyak kelenjar getah bening
Falciform ligament :
 Berbentuk sabit
 Melekatkan liver ke dinding abdomen anterior dan
diafragma
 Liver hanya satu-satunya organ yang melekat ke dinding
abdomen anterior
Lesser omentum :
 Dua lipatan serosa pada lambung dan duodenum,
menghubungkan lambung dan duodenum dari liver
Mesenteri
 Berbentuk seperti kipas
 Melekatkan small intestine ke dinding abdomen posterior
 Memanjang dari dinding abdomen posterior ke sekitar small intestine dan
kembali ke tempat awal
 Membentuk dua lapisan, diantara dua lapisan tersebut terdapat pembuluh
limfatik, pembuluh darah, dan kelenjar getah bening.

Mesocolon:
 Lipatan peritoneum yang mengikat large intestine ke dinding posterior
abdomen
 Terdapat pembuluh darah dan limfatik yang menuju intestine
 Mesenteri dan mesocolon sama-sama menahan intestine namun tetap
memungkinkan pergerakan kontraksi dari organ-organ tersebut.
Inervasi
Visceral peritoneum sensitif
Parietal peritoneum sensitive terhadap stretch & tearing.
terhadap nyeri, tekanan,
temperature & sentuhan Disuplai oleh autonomic afferent
nerves yang mengsuplai viscera.
 Parietal peritoneum disuplai
oleh:
NB. Parietal peritoneum dari
 T7-- T12,L1 nerve pelvis di suplai oleh Obturator
nerve.
 phrenic nerve.
 Fungsi
 Tempat melekatnya organ-organ dalam peritoneal cavity.

 Memfiksasi beberapa organs di dalam the abdominal cavity.

 Menyimpan lemak dalam jumlah yang banyak di peritoneal ligaments

(e.g.. Greater omentum)

 Peritoneal covering of intestine cenderung unttuk menempel ketika

terjadi infeksi.

 Greater omentum cenderung disebut sebagai policeman of abdomen

untuk mencegah penyebaran suatu infeksi.

 Mengsekresikan peritoneal fluid

Peritoneal fluid
 Peritoneal fluid adalah suatu cairan bewarna kuning pucat yang
kaya akan leukosit.

 Mobile viscera gliding secara mudah satu sama lain.

 Peritoneal fluid bergerak secara upward menuju subphrenic spaces-

sebagaimana posisi badan oleh:
 Pergerakan diaphragma.

 Pergerakan otot abdominal

 Pergerakan peristaltik

 Peritoneum luas di daerah diaphragma.

Peritonitis
 Peritonitis – peradangan yang disebabkan oleh infeksi
pada selaput organ perut (peritonieum)
 Dikarakteristikkan dengan adanya nyeri dengan muscle guarding
 Rebound /percussion tenderness yang positif pada pemeriksaan fisik
 Nyeri berkurang ketika berbaring diam dan semakin nyeri dengan pergerakan
 Dapat terjadi secara localised atau generalised

 Generalised peritonitis adalah suatu surgical emergency

– membutuhkan resusitasi dan operasi secepatnya.
Epidemiologi :

 Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut

abdomen) yang memerlukan penanganan segera
dan biasanya berupa tindakan bedah
 Infeksi intraabdominal
› Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting
› Era antibiotika : Mortalitas 10 – 20 %.
› Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi
appendisitis, perforasi typhus abdominalis,
trauma organ hollow viscus.
Etiologi :

 perforasi
 Apendisitis perforasi
 typhus abdominalis
 trauma organ
 peritonitis yang disebabkan infeksi kuman
mycobacterium Tuberculosis
Infective –
 Penyebab tersering peritonitis : bakteri

 Non-infective –
 Kebocoran dari cairan tubuh yang steril ke peritoneum yang menyebabkan
peritonitis

Note: walaupun awalnya steril, cairan ini sering menjadi

terinfeksi dalam 24-48 jam kebocoran dari organ yang
terkena yang menyebabkan bacterial peritonitis.
 Etiologic Organisms
Peritonitis Antibiotic Therapy
(Type) (Suggested)
Class Type of Organism

E coli (40%)
K pneumoniae (7%)
Pseudomonas species (5%)
Primary Gram-negative Third-generation cephalosporin
Proteus species (5%)
Streptococcus species (15%)
Staphylococcus species (3%)
Anaerobic species (<5%)
E coli
Gram-negative Enterobacter species
Klebsiella species
Proteus species
Streptococcus species Second-generation cephalosporin
Gram-positive
Enterococcus species Third-generation cephalosporin
Penicillins with anaerobic activity
Secondary
Quinolones with anaerobic activity
Bacteroides fragilis Quinolone and metronidazole
Other Bacteroides species Aminoglycoside and metronidazole
Anaerobic Eubacterium species
Clostridium species
Anaerobic Streptococcus species

Enterobacter species Second-generation cephalosporin

Gram-negative Third-generation cephalosporin
Pseudomonas species
Penicillins with anaerobic activity
Enterococcus species Quinolones with anaerobic activity
Tertiary Gram-positive Staphylococcus species Quinolone and metronidazole
Aminoglycoside and metronidazole
Carbapenems
Triazoles or amphotericin (considered in fungal etiology)
Fungal Candida species (Alter therapy based on culture results.)
Tipe-tipe
 Primary:
 Tidak dihubungkan dengan abnormalitas intraabdominal
 Dapat disebut dengan spontaneous bacterial peritonitis
 Melalui penyebaran limfatik dan hematogen

 Secondary:
 Karena adanya kontaminasi organisme dari GI atau GU ke peritoneal space
akibat penembusan dari mucosal barrier

 Tertiary:
 clinical peritonitis and tanda sistemik dari peritonitis menetap setelah
treatment dari secondary peritonitis.
 Esophagus
 Boerhaave syndrome
 Malignancy
 Trauma (mostly penetrating)
 Iatrogenic*
 Stomach
 Peptic ulcer perforation
 Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma,
gastrointestinal stromal tumor)
 Trauma (mostly penetrating)
 Iatrogenic*
 Duodenum
 Peptic ulcer perforation
 Trauma (blunt and penetrating)
 Iatrogenic*
 Biliary tract
 Cholecystitis
 Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone
ileus) or common duct
 Malignancy
 Choledochal cyst (rare)
 Trauma (mostly penetrating)
 Iatrogenic*
 Pancreas
 Pancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones)
 Trauma (blunt and penetrating)
 Iatrogenic*
 Small bowel
 Ischemic bowel
 Incarcerated hernia (internal and external)
 Closed loop obstruction
 Crohn disease
 Malignancy (rare)
 Meckel diverticulum
 Trauma (mostly penetrating)
 Large bowel and appendix
 Ischemic bowel
 Diverticulitis
 Malignancy
 Ulcerative colitis and Crohn disease
 Appendicitis
 Colonic volvulus
 Trauma (mostly penetrating)
 Iatrogenic
 Uterus, salpinx, and ovaries
 Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-
oophoritis, tubo-ovarian abscess, ovarian cyst)
 Malignancy (rare)
 Trauma (uncommon)
Clinical features
 Pain
 Hebat dan terus menerus
 Diperburuk oleh gerakan
 Diperingan dengan berbaring diam
 Vomiting
 Tympanic abdomen dengan penurunan bowel sounds
 Tidak dapat kentut dan bab
 Produksi urin berkurang

 Signs dari systemic shock

 Tachycardia, tachypnea, hypotension, low urine output
 Lebih menonjol pada generalised dibandingkan localised peritonitis
Diagnosis
 Diagnosis sering ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik.

 Jika localised peritonitis

 Bloods tests
 Chest X Ray
 ECG
 Pemeriksaan kompleks lain tergantung dari suspek diagnosis

 Jika generalised peritonitis

 Surgical emergency – membutuhkan emergency operation
 Pemeriksaan lain yang dibutuhkan:
 Bloods: FBC, U&E, LFT, Amylase, CRP, clotting, G&S, ABG
 Chest X ray
 CT scan
Management

 ABC

 Oxygen

 Fluid resuscitation

 IV antibiotics

 Analgesia

 Surgery
 Terapi non operatif termasuk;
(1) pemberian antimikroba sistemik,
(2) perawatan intensif,
(3) pemberian nutrisi yang cukup,
(4) terapi modulasi respon inflamasi

 Antibiotics choice Dosing/d

 Single drug
 Cefotixin 8-16 g
 Cefotetan 4 g
 Ceftizoxime 4-6 g
 Ampicillin/sulbactam 12-18 g
 Ticarcillin/clavulanate 12.4-18.6 g
 Double drug
 Gentamicin + 5 mg/kg
 Clindamycin or 2.4-3.6 g
 Metronidazole 2g
 Triple drug
 Gentamicin + 2.4 - 3.6 g
 Clindamycin or 2g
 Metronidazole 4-6 g
Preoperatif dan operative:

 Resusitasi cairan
 Oksigen dan bantuan ventilasi
 Pemasangan NGT
 Pemantauan vital sign
 Evaluasi biokimia periopertif
 Pemberian antimikroba
 Pengendalian suhu

Debridement, suctioning, peritoneal lavage, irigasi

Diagnosis banding :
 Apendisitis
 Pankreatitis
 Gastroenteritis
 Kolesistitis
 Kehamilan ektopik terganggu

Komplikasi
 Komplikasi dini
 Septikemia dan syok septik
 Syok hipovolemik
 Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan
kegagalan multi sistem
 Abses residual intraperitoneal
 Komplikasi lanjut
 Adhesi (perlengketan)
 Obstruksi intestinal rekuren
Lamanya peritonitis :
< 24 jam : > 90 %
24 - 48 jam : 60%
> 48 jam : 20 %
THANK YOU
Pelvic Abscess
 Jarang namun komplikasi post op yang paling serius

 Melibatkan satu atau kedua residual adnexa (tubo-

ovarian abscess)

 Terjadi sering pada wanita premenopausal

Terjadi karena prophylactic AB
Gambaran klinis
 Demam (high spike di siang dan sore hari)

 Masa terpalpasi tinggi di pelvis

 WBC: 20,000/mm

 ESR
Ultrasonography and CT scan

 Konfirmasi adanya massa

 Untuk membantu melihat :

 Terlokalisasi

 Hubungan dengan struktur intraperitoneal

 Dapat di drainase secara percutaneus

 Clindamycin + gentamicin  gagal respond 
drainage

 Necrosis+infections  surgical exploration dalam

beberapa kasus

 Kultur Aerobic dan anaerobic

Primary peritoneal tumours
 Suatu tumor yang muncul dari
Mesothelial Cells, Sub Mesothelial
Mesenchymal cells, and uncommitted
stem cells
Klasifikasi
 Differential diagnosis 
 Peritoneal Malignant Mesothelioma

 Malignant neoplasma yang jarang

 Muncul dari Mesothelial Cells atau Multipotential Subserosal

Mesenchymal Cells

 Diffuse: sangat aggressive, sulit disembuhkan

 Localized: prognosis baik dengan melakukan surgical

excision
 Etiologi
 Exposure terhadap asbestos dan erionite

 Therapeutic Irradiation

 Exposure terhadap Simian Virus 40

 Chronic pleural atau peritoneal irritation

 Mayoritas pada laki-laki

 Median : 60 tahun
Gambaran klinis

 Abdominal Pain atau Discomfort

 Abdominal Distension

 Peningkatan Abdominal Girth

 Nausea, Anorexia

 Weight Loss

 Bowel Obstruction

 Palpable Abdominal atau pelvic mass

A:innumerable tumor nodules B: macrolobulated mass with foci of
(arrows) scattered over the intratumoral degeneration and
omental surfaces hemorrhage
Barium examination shows separation of small bowel segments
and irregular fold thickening of small bowel segments
A: Axial CT scans: show ascites and B: large, heterogeneously enhancing
omental nodule mass in the greater omentum
Treatment
 Treatment paling edektif:

Cytoreductive Surgery

Hyper thermic Intraperitoneal

Chemotherapy (HIPEC)
Primary Peritoneal Serous Carcinoma

 Epithelial tumor yang muncul dari peritoneum

 Sering terjadi pada wanita(mean 56–62 tahun)

 Clinical features:
 abdominal distension
 Pain, nausea and vomiting
 Increasing abdominal girth
 ascites
 elevated serum levels yaitu cancer antigen CA-125
 Multiple nodules di omentum

 Psammoma bodies sering terlihat

psammomacarcinoma
CT scan: showing calcified nodules and soft-tissue caking of the
greater omentum (arrowheads)
Treatment

 Cytoreductive Surgery

(optimal < 1 cm residual disease)

 Chemotherapy
 (Cisplatin,Taxol based)
Primary Peritoneal Serous Borderline Tumor

 Lesi yang jarang dengan potensi malignansi yang rendah

 Tumor cells tidak menginvasi masuk ke submesothelial layers

atau omental fat

 Sering terjadi pada wanita,16- 67 tahun (mean:33 tahun)

 Diobati dengan surgical resection (omentectomy,

hysterectomy, and oophorectomy)

 Memiliki prognosis yang baik

Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata
(diffuse peritoneal leiomyomatosis)

 Jarang, benign

 Innumerable smooth muscle nodules pada peritoneal

cavity

 Diasosiasikan dengan tingginya kadar estrogen, disebabkan

oleh kehamilan and dan penggunaan oral contraceptive.
Thank You