Clinical Science Session

Gagal Jantung (Akut & Kronis)

Heart Failure
Mita Ayu Amelianti Tursoni 12100119057
Ryanti Aulya Putri 12100119178
PRESEPTOR:
dr. Ratna, Sp.JP
SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
 Definisi
Sindrom klinis (kumpulan tanda dan gejala) ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. (PAPDI)

kumpulan gejala yang kompleks: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau
aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki);
adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat. (PERKI)

Sindrom klinis kompleks yang terjadi akibat kegagalan baik secara struktural maupun fungsional
ventrikel dalam mengisi atau mengejeksikan darah (BHD)
Gagal jantung merupakan kumpulan gejala klinis pasien dengan tampilan seperti :
Gejala khas: Sesak nafas saat istrahat atau aktifitas, kelelahan, edema tungkai
Tanda khas: Takikardia, takipneu, ronki paru, efusi pleura, peningkatan tekanan
vena jugularis, edema perifer, hepatomegali.
Tanda objektif: gangguan struktur atau fungsional jantung saat istrahat,
kardiomegali, suara jantung ke tiga, murmur jantung, abnormalitas dalam gambaran
ekokardiografi, kenaikan konsentrasi peptida natriuretik.
(ESC 2016)

@isi.co4ssku
 Epidemiologi
• 23 juta orang menderita HF di dunia
• Kulit hitam lebih berisiko
• Sering terjadi pada usia >65 tahun
• Memiliki angka mortalitas dan morbiditas tinggi secara global
• Di Indonesia usia pasien gagal jantung relatif lebih muda dibanding
eropa dan amerika disertai dengan manifestasi yang lebih berat

@isi.co4ssku
 Etiologi HF

@isi.co4ssku
Terminologi Gagal Jantung

Gagal Jantung sistolik dan diastolik

Gagal Jantung fraksi ejeksi menurun, rentang tengah dan terpelihara
Low output dan High output heart failure
Gagal Jantung akut dan kronik
Gagal Jantung kanan dan kiri
Gagal Jantung Berdasarkan Gejala Klinis (NYHA dan ACC/AHA)

@isi.co4ssku
 Tipe HF HFrEF HFmrEF HFpEF

1 Gejala ± tanda Gejala ± tanda Gejala ± tanda

2 LVEF <40% LVEF 40-49% LVEF ≥50%

3 - • NP meningkat (BNP>35 pg/ml dan/atau NT-proBNP>125

Kriteria

pg/ml)
• Minimal tambahan 1 kriteria:
 Penyakit struktur jantung (LVH dan/atau LAE)
 Disfungsi diastolic

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2016
 ACC/AHA STAGES NYHA FUNCTIONAL CLASSIFICATION

Berisiko tinggi untuk menjadi gagal jantung. Tidak ada

A None
kelainan struktural jantung atau gejala GJ

Kelainan /penyakit struktur jantung tanpa tanda atau Tidak ada keterbasan aktivitas fisik. Aktifitas fisik sehari-
B I
gejala GJ hari tidak menimbulkan gejala GJ

Tidak ada keterbasan aktivitas fisik. Aktifitas fisik sehari-

C Gangguan / penyakit struktural jantung dengan gejala GJ
Gagal jantung ulangan / menetap (refrakter)
D IV
membutuhkan intervensi khusus.
I
hari tidak menimbulkan gejala GJ
Sedikit batasan pada aktivitas fisik. Tidak ada keluhan
II saat istrahat, namun aktivitas fisik sehari-hari
menimbulkan gejala
Keterbatasan aktivitas fisik bermakna. Tidak ada keluhan
III saat istrahat, tetapi aktivitas fisik ringan menyebabkan
gejala
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa gejala.
Terdapat gejala saat istrahat.

Braunwald’s Heart Disease

 Gejala Temuan Fisik
GJ Kiri
• Dyspnea • Diaphoresis
• Orthopnea • Takikardia, takipnea
• Paroxysmal nocturnal dyspnea • Pulmonary rales
• Fatigue • Loud P2
• S3 gallop (disfungsi sistolik)
• S4 gallop (disfungsi diastolic)
GJ Kanan
• Edema perifer • JVP meningkat
• RUQ discomfort • Hepatomegali
• Edema perifer

Lily Pathophysiology Heart Disease

 Gejala Tanda
Tipikal Spesifik
• Sesak napas • JVP meningkat
• Ortopneu • Hepatojufular reflux
• PND • S3 gallop
• Toleransi aktivitas berkurang • Apex jantung bergeser ke lateral
• Mudah lelah
• Bengkak pergelangan kaki
Atipikal Aspesifik

Tanda & •
•
•
Batuk malam hari
Mengi
Kembung
•
•
•
Edema perifer
BB bertambah >2kg/minggu
BB turun (GJ stadium lanjut)

Gejala •
•
•
Nafsu makan turun
Perasaan bingung (esp usia lanjut)
Palpitasi
•
•
•
Kakeksia
Murmur
Krepitasi pulmonal
• Depresi • Pekak saat perkusi basal paru (efusi pleura)
• Pingsan • Takikardia
• Sensasi berputar • Denyut irregular
• Bendopnea (napas pendek sambil bungkuk) • Takipnea
• Cheyne stokes respiration
• Hepatomegaly
• Asites
• Ekstremitas dingin
• Oliguria
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute • Narrow pulse pressure
and chronic heart failure 2016
PERKI
@isi.co4ssku
 Kriteria Framingham
Kriteria Mayor (M) Kriteria Minor (m)
- Orthopnea - Penurunan BB karena respons dengan
- Paroxymal Nocturnal Dyspnea pengobatan
- JVP meningkat - Edema tungkai bawah
- Ronki basah halus (fine wet crackles) - Batuk di malam hari
- Cardiomegaly - Sesak saat beraktivitas lebih dari sehari –
- Edema paru hari
- S3 gallop - Hepatomegaly
- Waktu sirkulasi memanjang >25 detik - Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
- Hepatojugular reflux - Efusi pleura
- takikardi

(2M atau 1m + 2m)

@isi.co4ssku
@isi.co4ssku
Gagal Jantung Akut
“acute heart failure syndrome” (AHFS),
“acute decompensated heart failure” (ADHF),
“acute decompensation of chronic heart failure” (ADCHF),
“hospitalization for heart failure” (HHF)
 Definisi
Rapid onset (serangat cepat) atau perburukan yang cepat dari tanda
dan/gejala gagal jantung. (ESC 2016, PAPDI, PERKI)

Gagal jantung akut

De Novo Dekompensasi
(kejadian pertama) Gagal jantung kronik

• Menjadi global public health problem di Eropa

• Dari 4 juta orang yang mengalami HF paling banyak yaitu AHF
• Usia >75 tahun

Epidemiologi
 ETIOLOGI
Kejadian Pertama:
Acute myocardial dysfunction (ischaemic, inflammatory or
toxic), acute valve insufficiency, tamponade jantung

Dekompensasi GJ Kronis:
Infeksi, hipertensi tidak terkontrol, ACS, aritmia, asupan
diet/cairan dan obat yang tidak terkontrol, eksaserbasi COPD,
komplikasi tindakan operasi, emboli paru, dll.
Klasifikasi

@isi.co4ssku Braunwald’s Heart Disease

 KLASIFIKASI BERDASARKAN
HEMODINAMIKA

Dilihat dari
• Left ventricullar filling pressure:
meningkat (kongesti) atau tidak (wet / dry)
• Cardiac output:
menurun atau tidak(warm / cold)

@isi.co4ssku
 PATHOPHY
SIOLOGY

@isi.co4ssku Braunwald’s Heart Disease

Diagnosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Faktor risiko dan manifestasi klinis

Pemeriksaan Penunjang
EKG Exercise test
CXR Echocardiography
Lab rutin Biomarker
 Right-sided HF dan takikardi
EKG

LVH

Temuan
Sinus takikardi, sinus bradikardi, LVH, atrial
fibrilasi, dll

@isi.co4ssku
Kardiomegali dan efusi pleura Bat’s wing appearance

A : Alveolar Edema (Bat’s wing appearance)

B : Kerley B line (edema interstisial)
C : Cardiomegaly
D : Dilatasi upper lobe vessels (kongensti vena)

CXR
E : Efusi pleura
@isi.co4ssku
 LAB&
ECHO
Pemeriksaan Lab Ekokardiografi
• CBC
• Elektrolit • Menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri
• Kreatinin • Membedakan disfungsi sistolik
• GFR dan diastolic
• Glukosa • Kelainan katup
• Tes fungsi hati
• Aliran ventrikel
• Urinalisis
• Troponin I atau T
• BUN EF = SV / EDV
• D-dimer
• dll

@isi.co4ssku
 BIOM
ARKE
R

@isi.co4ssku Braunwald’s Heart Disease

Exercise Testing

• Evaluasi untuk transplantasi jantung dan/atau mechanical

circulatory support
• Dipertimbangkan untuk optimalisasi exercise training
• Dipertimbangkan untuk mengetahui unexplained dyspnea
• Dipertimbangkan untuk deteksi reversible myocardial ischemia

EX-
@isi.co4ssku
TEST
 ALGORITMA
TATALAKSANA
AWAL

@isi.co4ssku Braunwald’s Heart Disease

 ALGORITMA
TATALAKSANA
BERDASARKAN DERJAT KONGESTI DAN PERFUSI

Braunwald’s Heart Disease @isi.co4ssku

 Tujuan Pengobatan pada GJA
Immediate (ED/ICU/CCU)
Stabilisasi hemodinamik dan perfusi
organ
Mengembalikan oksigenasi
Meredakan gejala
Membatasi kerusakan jantung dan
ginjal
Mencegah thromboembolism
Minimalisir waktu rawat ICU
Intermediate (di Ruang Rawat)
Identifikasi etiologi dan komorbid
yang relevan
Terapi titrat untuk mengontrol gejala
dan kongesti serta mengoptimalkan
BP
Inisiasi dan up-titrate disease-
modifying pharmacological therapy
Pertimbangkan terapi alat bantu
Sebelum pulang dan jangka panjang
Merencanakan rencana tindak lanjut:
• Jadwal untuk uptitration dan monitoring
terapi farmakologi
• Device therapy
• Follow up
Memasukkan pasien ke dalam program
penyakit keseluruhan (edukasi, rehab,
manajemen gizi, lifestyle, dll)
Mencegah rehospitalisasi dini
Memperbaiki gejala, kualitas hidup, dan
survival
 1. Terapi oksigen dan/atau ventilatory support

Di rekomendasikan pada pasien dengan AHF dan SpO2 <90% atau

PaO2 <60 mmHg (8.0 kPa)
O2 nasal 2 – 4 L/menit
Bila saturasi tetap rendah atau ada respiratory distress gunakan CPAP
atau BiPAP
bila tdk membaik, lakukan intubasi
 2. Terapi farmakologi

• Diuretik: furosemide IV bolus 20-40 mg.iv atau torasemide 10-20 mg.iv

• Vasodilator: nitrogliserin infus mulai dari 5 mcg/menit, bila tekanan
darah sistolik > 90 mmHg atau ada kecurigaan ACS
• Inotropic agents: dobutamine, dopamine, levosimendan,
phosphodiesterase III (PDE III) inhibitors . jika SBP <90 mmHg
• Vasopressors: norepinephrine. Shock cardiogenic
• Thrombo-embolism prophylaxis: LMWH
• Obat lain: digoxin dan/atau beta blocker (first line) dan amiodarone pada
AF, opium (morfin), vasopressin antagonist, captopril (saat sudah stabil)
@isi.co4ssku
• Renal replacement therapy
• Mechanical assist device
(IntraAortic Balloon Pump, ventricular assist device)
• Intervensi lain
Pleurocentesis, ascitic paracentesis

3. Device Therapy
Kriteria Keluar RS
• Stabil secara hemodinamik
• fungsi renal bagus 24 jam sebelum keluar rumah sakit
• obat oral optimal
• teredukasi mengenai self care

Renaca post-discharge:
• Memasukan pasien ke program manajemen penyakit
• Rencanakan follow up dan kordinasi dengan dokter FKTP
• Dicek kembali oleh dokter umum 1 minggu setelah keluar RS
• Dicek kembali oleh dokter SpJP 2 minggu setelah keluar RS

@isi.co4ssku
Komplikasi
Syok Kardiogenik
Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Prognosis
40-60 % meninggal dengan shock kardiogenik dan GJA
hipertensif lebih baik dan dapat pulang dalm keadan
asimptomatik.

@isi.co4ssku
Gagal Jantung Kronik

Sindrom klinis yang di tandai dengan gejala dan

tanda abnormalitas struktur dan fungsi jantung
untuk memenuhi kebutuhan oksigen metabolism
tubuh
 Anamnesis
- Cepat Lelah bila beraktifitas ringan (mandi, jalan > 300
meter ,naik tangga)
- Sesak nafas saat terlentang, malam hari atau saat beraktiftas,
tidur lebih nyaman bila menggunakan bantal yang tinggi ( 2 - 3
bantal)
- Bengkak pada tungkai bawah bawah mata kaki
- Riwayat menderita penyakit jantung atau dirawat dengan
gejala di atas

@isi.co4ssku
 Pemeriksaan Fisik
• Sesak nafas, frekuensi nafas >24x/menit saat istirahat
• Frekuensi nadi >100x/menit, nadi kecil dan cepat
• Iktus cordis bergeser ke lateral pada saat palpasi
• Peningkatan tekanan vena jugularis
• Hepato megali / hepato jugular reflex (+)
• Edema tungkai biasanya dekat mata kaki
• Ascites

@isi.co4ssku
 Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• X Ray thoraks untuk menilai kardiomegali dan melihat
gambaran edema paru
• Lab : Hb, Ureum, Creatinin, BNP?NT-pro BNP, GDs, Ht, Na+,
K+
• Ekokardiografi transtotakal

@isi.co4ssku
 Penatalaksanaan
1. Modifikasi gaya hidup
- Pembatasan asupan cairan maksimal 1,5 liter, maksimal 1 liter
- Berhenti merokok dan konsumsi alcohol
2. Aktifitas Fisik
- Pada kondisi akut berat : tirah baring
- Pada kondisi sedang atau ringan : batasi beban kerja sampai
60% hingga 80%

@isi.co4ssku
@isi.co4ssku
@isi.co4ssku
Terapi Farmakologi
1. Diuretik : Furosemidal / IV
bila tanda dan gejala kongesti
masih ada, dengan dosis 1
mg/kg BB atau lebih
2. ACE Inhibitor (atau ARB bila
batuk) bila tidak ada kontra
indikasi, dosis dinaikan
bertahap sampai dosis optimal
tercapai
@isi.co4ssku
3. Digoksin diberikan bila
ditemuykan takikardi untuk
menjaga denyut nadi tidak terlalu
cepat
4. Mineralcorticoid Receptor
Blocker (Aldosterone Antagonist)
dosis kecil bila tidak ada
kontraindikasi
 Edukasi
1. Edukasi kepatuhan minum obat
2. Edukasi kepatuhan diet rendah garam, rehabilitasi jantung
3. Edukasi cara mengatasi bila terjadi perburukan sesak nafas
4. Edukasi timbang berat badan dan lingkar perut, ukur jumlah
cairan masuk dan keluat agar seimbang
5. Edukasi control tekanan darah, nadi dan pemeriksaan fisik di
Puskesmas terdekat

@isi.co4ssku
 Diagnosis Banding
• Asma Bronchial
• PPOK
• Penyakit ginjal : gagal ginjal kronik

@isi.co4ssku
 Prognosis
Tergantung dari berat ringannya penyakit, komorbid dan respon
pengobatan

@isi.co4ssku
Terimakasih