CASE REPORT:

EDEMA PARU AKUT PADA PASIEN STROKE

ISKEMIK DENGAN KOMORBID ANEMIA
YANG MENDAPAT TRANFUSI
LAPORAN KASUS: Manajemen Oedem Paru Akut pada pasien dengan Stroke Iskemik

Oleh :
Listiana Dewi Sartika
 Latar belakang
Edema paru akut merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang
mengancam nyawa dengan angka mortalitas yang tinggi.
Secara umum, edema paru dibagi menjadi 2 tipe:
1. edema paru kardiogenik (hidrostatik) dan
2. nonkardiogenik (peningkatan permeabilitas, ALI, ARDS).

Bila berkaitan dengan tranfusi, maka terdapat istilah

3. Tranfusion associated circulatory overload (TACO)
4. Tranfusion related acute lung injury (TRALI)
• Pada kasus ini pasien stroke iskemik disertai dengan komorbid
anemia, saat datang pasien sadar, hemiparese kiri dan
membutuhkan tranfusi karena anemia
• Post tranfusi pasien mengalami sesak nafas, penurunan
kesadaran disebabkan oleh edema paru akut yang menyebakan
risiko mortalitasnya semakin tinggi.
Laporan Kasus
 Tn. AY/Laki-laki/ 54 tahun/BB 60kg TB : 160cm
MRS: 26/09/ 2019 Masuk ICU: 30/09/2019 No RM
12.78.07.43 History:
Pasien datang ke RS dr Sutomo dengan nyeri kepala dan lemah
anggota gerak sebelah kiri
Penilaian awal: 3 hari sebelum masuk RS mengeluh nyeri kepala disertai
kelemahan anggota gerak sisi kiri
• A: airway bebas Demam (-), batuk (-), mual dan muntah (-), Diare (-). Riwayat DM,
• B: nafas spontan, RR: 20x/menit, ves +/+, hipertensi dan sesak napas sebelumnyanya disangkal.
rhonci basah kasar -/-, wh -/- O2 3l/mnt BAK darah (-), BAB darah (-), riw DM, HT, sakit jantung, stroke
disangkal.
• C: akral dingin -/-, nadi 110 x/',murmur +, Riw maag (+), riw minum obat herbal (+) dari apotek
anemis, TD:120/80 mmHg
• D: alert, GCS 15 (E4M6V5), motorik superior 5/1,
inferior 5/1 Lab:26 sept
• E: non trauma Hb 5,8/Ht 12,6/Leu 18.2 rb/Tro 219
rb/Gds 115/alb 2,9/OT 64/PT 30/Na
Sikap: 135/K 4,1/Cl 95/PPT 11 APTT 29,6/
Ur 22/Cr 1,78/Serum iron 26/ IBC
Pertahankan airway tetap bebas
159/Ferritin 1291
Oksigen nasal 3 LPM (R. Seruni/Saraf)
Assesmen awal:
Stroke Iskemik
Anemia
Secondary Survey
• B1 : airway clear, RR 20x/i sp: ves st : -
SpO2 : 98% dgn Nasal canul 3L/mnt
• B2 : akral hangat TD :120/80 mmHg
HR: 110x/I, murmur +
• B3 : compos mentis, lemah
• B4 : BAK via kateter urin
• B5 : abdomen supel, peristaltik (+)
• B6 : edem (-)
Status Neurologis
• GCS E4 M6V5
• Meningeal sign (-)
• Pupil isokor 3mm/3mm
• Reflek cahaya (+) kanan kiri
• N III,IV dan VI kesegala arah
• N VII flaccid kanan
• N XII lingual palsy
Terapi di ruangan:
mecobalamin 1 amp, ranitidine 1
amp, citicolin 1 amp, asetil salisilat
oral 1x 80 mg, vit bcomplek 3x1 tab
po, tranfusi PRC sd HB>10
Lab:
30/9 : Hb 8,4 Ht 25,7 Leu
10.630 Tro 115.000 GDS 127 Rawat Seruni
Tgl 26 sept 19, Pasien
mendapat tranfusi 3 kantong
X foto thoraks: 26/9 PRC ec anemia, habis dalam
3x24 jam, 24 jam post tranfusi
Cor: kesan membesar
ketiga, pasien mengalami
Pulmo: tak tampak kelainan
sesak nafas, keringat dingin
CT Scan: 26/9 dan penurunan kesadaran,
Sub acute to chronic ischemic pasien diintubasi dan rawat di
cerebral infarction os sentrum ICU
semiovale kanan dan nucleus
caudatus kanan, mastoiditis
kanan
26/9/2019
• Perawatan di R.ICU
S : pasien terintubasi
O : B1 Airway bebas, dengan
Lab (tgl 30/9/2019:
support ventilator pH 7,47 pO2 61 pCO2 21
HCO3 15,3 BE -8,3 SO2 93
B2 TD 110/60 N100x/mnt AaDO2 291
B3 GCS E1 Vx M1 X foto thoraks:
B4 BAK 50-70cc/jam cor : membesar
pulmo: tampak perihiller
B5 abdomen supel haziness, trakea ditengah,
sinus costoprenicus kanan
B6 edema -/- tajam, kiri tumpul
kesan: cardiomegaly disertai
oedem pulmo
efusi pleura kiri minimal

Assesmen:
Gagal nafas ec acute pulmonary oedem dd TACO, TRALI
Stroke iskemik
Anemia
Planning
1. Atasi kegawatan
• Oksigenisasi s.d. penggunaan ventilasi mekanik

2. Penegakkan diagnosis
• (Edema paru kardiogenik/non kardiogenik, TACO/TRALI)
3. Atasi penyebab
• Diuresis (mengurangi volume)
• Manajemen komplikasi/penyakit penyerta
•

4. Pemantauan terapi
• ( Balance cairan,BGA, Radiologi, EKG)
 26-30
September
30 sept 1 okt 3okt 4 okt 5 Okt .
Rujukan RS Ruang ICU
Swasta Seruni ALO + Pasien
Stroke Stroke asystole,
iskemik iskemik dilakukan Pasien kondisi
+anemia RJP lalu menurun, dan
+ Anemia ROSC meninggal dunia

23.00 05.30 12.30

Hemiparese Tranfusi 3 • Mekanikal
sinistra PRC Ventilator
- EKG • Restriksi cairan
Tgl 26,27 dan
28 selesai • diuretik
jam 14.00 • Atasi komplikasi
• Terapi stroke
masing2 1
kolf PRC/hari • Kontrol ritme
Pasien sesak
tgl 29 sept,
diintubasi, Tx penanganan acute lung oedem
pindah ICU
 Hari 0 2 3 4 5
(30/09/19)/ 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 6
TD HR

160 180
140 160
120 140
100 120
80 100
60 80

Temp 35, 36, °C

5 6
Oksigen SIMV FiO2 40% TV 360 cc RR 24 PEEP 5

Saturasi 100 100 100 100 100 100 100 100

Urine 200 200 100 50 50 100 50 50 800 Cc

Fluid Balance - 631 cc

Subjetive and Objective Assesment Plan

S:- Penurunan kesadaran ASA 100 mg/ 24 jam
ALO dd TACO dd TRALI B comp /8jam
O: E1VxM1 TD 119/72 mmHg, N 85 x/m, RR : 24x/m, (SpO2 99%- Citicolin 500 mg/12 jam
Stroke iskemik
100%), T:36,8 °C Ranitidin 50 mg/12 jam
Ventilator SIMV FiO2 40% RR 24 PEEP 5 TV 360 cc Furosemid 5 mg/jam iv sp
Balans kumulatif D 631 cc
 Hari 1
(1/10/19) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
TD HR

160 180
140 160
120 140
100 120
80 100
60 80

Temp 36 36 36 36, 35, 36 °C

9 8
Oksigen CPAP PS 10-12 FiO2 40% TV 328-425 RR 24- RR 16-20
28

Saturasi 100 100 98 97 98 97 98 97 97 98 97 98 97 99 98 98 99 98 97 98 99 99 99

Urine 100 100 70 70 70 60 150 200 180 100 110 100 120 80 100 150 80 150 200 200 150 100 100 100 2800 Cc
Fluid Balance -2201 cc
Subjetive and Objective Assesment Plan
S: - ASA 100 mg/24 jam po Furosemid 5 mg/jam iv sp
Penurunan kesadaran B comp/8 jam Citicolin 500 mg/12 jam
O: GCS E3VxM6 TD 127/82 mmHg, N 160 x/m, RR : 22-24x/m, (SpO2 E1-E2 D5% 50 cc Amiodaron 150 mg iv dalam
ALO dd TACO dd TRALI
97-100%), T:36 - 36,9 °C EKG: SVT E3-E4 D5% 100 cc Nacl 0,9 % 100 cc (30’)
Ventilator CPAP PS 10-12 FiO2 40% TV 328-425 cc PEEP 5 Stroke iskemik E5-E6 PE 150 cc Lanjut amiodaron pump
Ronki +/+ SVT 300 mg dalam 6 jam lanjut
Ektremitas pittng edema -/- 600 mg dalam 18 jam iv sp
Lab; pH 7,46 PO2 150 PCO2 26 HCO3 18,3 SaO2 99,5 BE -3,8 PF rasio EKG ulang post amiodaron
375
Balans kumulatif D 2201
 Hari 2
(2/10/19) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
TD HR

160 180
140 160
120 140
100 120
80 100
60 80

Temp 36,4 36, 36 36, 36 36 36, 36, 37, °C

4 3 7 9 2
Oksigen Bilevel FiO2 30-40% PS 8 PEEP 6 TV 300-400 PS 7
RR 26-28 Pinsp 6

Saturasi 100 100 100 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100
Infus Nacl 0,9% 20 20 20 20 20 20 20 20 20 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Urine 90 90 90 110 400 200 250 200 100 100 200 100 100 400 200 200 100 150 150 100 150 160 100 100 3750 Cc
Fluid Balance D 2090 cc
Subjetive and Objective Assesment Plan
S: - ASA 100 mg/24 jam per NGT Echocardiografi
ALO dd TACO dd TRALI B comp/8 jam per NGT Diet: Nefrispl 6x200 cc
O: kesadaran E4VxM6 TD 125/78 mmHg, N 110-140 x/m, RR : 14- Curcuma 3x1 per NGT
Stroke iskemik
20x/m, (SpO2 99-100%), T:36 - 36,9 °C Furosemid 5 mg/jam iv sp
Ventilator Bilevel FiO2 30-40% PS 8 PEEP 6 TV 300-400 RR 26-28
SVT Citicolin 500 mg/12 jam
Pinsp 6 Amiodaron lanjutan
Ronki -/-
Ektremitas pittng edema -/-
Balans kumulatif D 4291,5
 Hari 3
(3/09/19) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
TD HR

160 180
140 160
120 140
100 120
80 100
60 80

Temp 36,4 36, 36 36, 36 36 36, 36, 37, °C

4 3 7 9 2
Oksigen Bilevel FiO2 30%, TV 472-533 RR 20-24 PEEP PS 7
6

Saturasi 100 100 100 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100

Urine 100 100 35 35 100 100 100 100 100 200 200 200 50 50 50 100 100 50 50 50 100 50 50 100 2125 Cc
Fluid Balance D 372
Subjetive and Objective Assesment Plan
S: - ALO dd TACO dd TRALI ASA 100 mg/24 jam per NGT Echo
O: kesadaran E4VxM6 TD 133/76 mmHg, N 100 x/m, RR : 14-20x/m, Stroke iskemik B comp/8 jam per NGT
(SpO2 99-100%), T:36 - 36,9 °C Curcuma 3x1 per NGT
Hepatitis reaktif non
Ventilator Bilevel FiO2 30-40% PS 8 PEEP 6 TV 300-400 RR 26-28 Furosemid 5 mg/jam iv sp
Ronki -/- spesifik Citicolin 500 mg/12 jam
Ektremitas pittng edema -/- STEMI Amiodaron stop
Lab; pH 7,59 PO2 150,8 pCO2 23,8 HCO3 23,4 SaO2 99,9 BE 3,8 Nefrisol 6x200 cc
P/F 381 AaDO2 107,7
Balans Kumulatif D 4663,5
 Hari 4
(4/10/19) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
TD HR

160 160
140 140
120 120
100 100
80 80
60 60

Temp 37, 38, 38, 38,5 38,4 40 39 38, °C

5 7 4 5
Oksigen Ventilator Bilevel FiO2 30-40% PS 8 PEEP 6
TV 300-400 RR 26-28

Saturasi 100 100 100 100 100 100 98 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100

Urine 50 50 40 40 40 30 20 20 30 100 70 80 50 30 20 10 10 10 10 10 5 5 5 5 755 Cc

Fluid Balance E 1572 cc

Subjetive and Objective Assesment Plan

S: - ALO dd TACO dd TRALI ASA 100 mg/24 jam per NGT Kompres dingin
O: kesadaran composmentis. TD 120/70 mmHg, N 90 x/m, RR : 11- Stroke iskemik B comp/8 jam per NGT
18x/m, (SpO2 98-100%), T:36 - 36,5 °C Curcuma 3x1 per NGT
Hepatitis reaktif non
Ventilator FiO2 30-40% PS 8 PEEP 6 TV 300-400 RR 26-28 Pinsp 6 Furosemid 5 mg/jam iv sp stop
Balans Kumulatif D 3091 spesifik Citicolin 500 mg/12 jam
Pkl 05.30 pasien bradikardi 42x/menit diberi SA, Asystole RJPO, adrenalin 1 Hiperpireksia Sistenol 1 tab/8jam
amp, KIE keluarga, ROSC HR 124x/’ T 62/37 MAP 45 Mode Ventilator VCV,
 Hari
5(5/10/19) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
TD HR

160 180
140 160
120 140

100 120

80 100

60 80

Temp 36 35,
5
Oksigen Ventilator mode VCV Fio2 60%

Saturasi - - - - -

Urine - - - - - -
Fluid Balance

Subjetive and Objective Assesment Plan

S: - Post ROSC ec Syok Adrenalin pump
O: E1VxM1 TD 90/50 mmHg, N 80-85 x/m, RR : 14-20x/m, (SpO2 Cardiogenik ASA 100 mg/24 jam tunda
tidak terbaca) Ventilator mode VCV FiO2 60 -100% Citicolin 500 g/8 jam
Ronki -/- KIE keluarga
Ektremitas pittng edema -/-
EKG AF
BAB melena
Pkl 12.30 pasien bradikardi, lalu asystole dilakukan RJP tidak respon
Pasien dinyatakan meninggal dunia
 DISKUSI
Stroke
iskemik

Pasie
n
Acute Related to HF?
Cardiogenik/ Lung Anemi Sekunder karena
Non cardiogenik? Oede a penyakit lain?
TACO/ m
TRALI?

Acute Pulmonary Oedema. New England Journal of Medicine (NEJM) 2017

 Patofisiologi Acute Lung Oedem

Akumulasi cairan di paru yang lebih besar dari yang dikeluarkan menyebabkan terjadinya edema
paru. Hal ini sesuai Starling Equation berikut
n engl j med 353;26 december 29, 2005
New England Journal of Medicine 2005
A. Cardiogenic
B. Non Cardiogenic

New England Journal of Medicine 2005

TACO/TRALI ?

Diagnosis:
Kecurigaan TACO dd/ TRALI  riwayat
transfusi 3 PRC, tanda objektif gagal nafas
Peningkatan laju nafas
Hipoksemia
Peningkatan tekanan atrium kiri
Distensi vena jugular
Peningkatan tekanan darah sistolik
Perbaikan dengan diuretika No Yes

Terapi:
Support ventilator

(Sumber: Reducing noninfectious risks of Yes No No Yes

blood transfusion, Anesthesiology, 2011)
Evaluasi foto thoraks

26/9/2019 30/9/2019 4/10/2019

Evaluasi EKG

26 /9/2019
1/10/2019
4/10/2019
Anemia

1. Hematinic abnormalities
2. Renal disfunction & impaired
erytropoitein production
3. Anemia & renin angiotensin blockade
4. Hemodilution
5. Anemia of chronic disease
 Stroke Iskemik

Etiologi:
Oklusi atau penyempitan pembuluh darah ke
otak.

Aliran darah ke otak dipengaruhi:

1. Keadaan pembuluh darah -> penyempitan
2. Keadaan darah -> hiperviskositas
3. Tekanan darah sistemik
4. Kelainan jantung -> AF, blok jantung
menyebabkan turunnya CO. lepasnya
thrombus ->sumbatan di otak -> iskemi otak
• Etiologi cardiogenic ALO
• Penurunan CO, SVR meningkat,
sehingga darah yg masuk ke LA
melebihi yg keluar dari LV ->
backflow ->PVR meningkat ->
tek hidrostatik meningkat.
• Left Ventricular Failure
• Peningkatan volume
intravascular
• Pulmonary venous outflow
obstruction
Clinical practice guidelines ALO
2016
Terapi:
1. Menurunkan preload : diuretic
2. menurunkan afterload ->
vasodilator (nitrat)
3. Berikan inotropic bila diperlukan
4. Cegah simpatis -> ok
meningkatkan VO2 ->morfin
Perlu monitoring hemodinamik
yang baik:
1. Kecukupan cairan
2. BGA
3. Elektrolit
4. X foto thoraks
5. Echo
Kesimpulan
• Strategi penanganan pasien edema paru akut adalah atasi
kegawatan, menjaga oksigenasi jaringan, stabilitas
hemodinamik,mencari etiologi ALO, dan tatalaksana etiologi
serta pemantauan.
• Penyebab edema paru akut pada pasien ini memenuhi kriteria
cardiogenic oedem yang diperberat dengan tranfusi, penilaian
fungsi jantung lebih lanjut diperlukan.
• Perlu dilakukan monitoring hemodinamik dengan target menjaga
agar tidak terjadi overload yang memperberat beban jantung dan
mencegah hipovolemik yg menyebabkan iskemik jaringan
TERIMA KASIH