Kardiotokografi

Pendahuluan
• Dimulai pada tahun 1970
• KTG tersebar luas, digunakan secara umum
• Aplikasinya, kemudahan penggunaan
• Dikembangkan dengan harapan ↓ insidens
cerebral palsy hingga 50%
• Saat ini, KTG merupakan standar dalam
pelayanan ante-intrapartum

Sumber: Williams B. Cardiotocography and medicolegal issues. Best.2004 .18(3):457-466

 Namun…
• Sulitnya interpretasi hasil KTG
• Banyak patofisiologi yang terkait
• Temuan KTG yang sama pada kondisi yang
berbeda  simpulan yang berbeda
• Konsensus terkini:
Pada kasus serebral palsy, 10% yang terkait
dengan proses intrapartum

Sumber: Royal College of Obstetrician And Gynaecologist.The Use of electronic fetal monitoring:the use and interpretation
of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance
 CARA PEMANTAUAN KTG
INTERNAL
• Kateter intra uterin
• Lebih obyektif
• Hanya pada persalinan

EKSTERNAL
• Dinding abdomen
• Kurang obyektif
 Frekuensi Dasar DJJ

 Normal : 120 – 160 dpm

 Takikardia : 160 – 180 dpm

 Bradikardia : 100 – 120 dpm

 Gawat Janin :  180 dpm atau

 100 dpm
 VARIABILITAS DJJ
• Silent : variabilitas 0 – 5 dpm
• Berkurang : variabilitas 6 – 10 dpm
• Normal : variabilitas 10 – 25 dpm
• Saltatory : variabilitas > 25 dpm
• Cari penyebab berkurangnya variabilitas
Variabilitas “ beat to beat “
 Penyebab variabilitas berkurang

• Hipoksia / asidosis
• Obat-obatan: CNS depressants, parasympatholytic
• Bayi tidur
• Anomali kongetnital
• Prematuritas
• Kelainan neurologis abnormal

Freeman RK et al, 2003

 POLA PERUBAHAN DJJ
• Akselerasi

• Deselerasi Dini

• Deselerasi Lambat

• Deselerasi Variabel

• Deselerasi lama (Prolonged decelerations)

AKSELERASI
 DESELERASI DINI

• Mulai bersamaan kontraksi dan kembali pada frekuensi

dasar bersamaan dengan hilangnya kontraksi uterus.

• Berbentuk uniform.

• Kompresi kepala janin.

 DESELERASI DINI

Pressure on Fetal Head

Alteration in Cerebral Blood Flow

Central Vagal Stimulation

FHR Deceleration

Freeman RK et al, 2003

 DESELERASI LAMBAT
• Mulainya terlambat 15 – 30
detik dari kontraksi rahim dan
berakhirnya juga lebih lambat
15 – 30 detik.

• Proses kronik atau akut

• Indikasi adanya asfiksia

 DESELERASI LAMBAT
DECREASED UTEROPLACENTAL OXYGEN
TRANSFER TO THE FETUS

Chemoreceptor Stimulus

Alpha Adrenergic Stimulus

Without anemia
With anemia Fetal Hypertension

Baroreceptor Stimulus

Parasympathetic Response

Freeman RK et al, 2003

Myocardial Depression
Deceleration
Deselerasi Lambat
 DESELERASI VARIABEL
• Mempunyai bentuk bervariasi (U, V,
atau W).

• Timbulnya deselerasi bervariasi pada

saat kontraksi.

• Paling sering dijumpai akibat

kontraksi, terutama pada partus kala
II (50% - 80%).

• Terjadinya akibat lilitan, oklusi,

kompresi, prolaps, atau
oligohidramnion
 Penyebab Deselerasi variabel

• Oligohydramnios

• Descent

• Cord prolapse

Freeman RK et al, 2003

 Umbilical Arterial Occlusion
DESELERASI
VARIABEL

Fetal Hypertension Fetal Hypoxemia

Fetal Baroreceptor Fetal Chemoreceptor

Stimulation Stimulation

Central Vagal Hypoxemic

Stimulation Myocardial
Depression
Blocked by Atropine

FHR Deceleration

Freeman RK et al, 2003

Deselerasi Variabel
 DERAJAT BERATNYA DESELERASI VARIABEL

• Derajat ringan: - penurunan DJJ tidak mencapai

80 dpm.
- lamanya < 30 detik.
• Derajat sedang:- penurunan DJJ mencapai 70 - 80
dpm.
- lamanya 30 – 60 detik.
• Derajat berat :- penurunan DJJ sampai di
bawah 70 dpm.
- lamanya > 60 detik.
 DESELERASI VARIABEL YANG TIDAK BERBAHAYA

• Timbul dan menghilangnya

deselerasi variabel
berlangsung cepat.

• Variabilitas DJJ masih

normal.

• Terdapat akselerasi DJJ pada

saat deselerasi.
 KRITERIA PATOLOGI DESELERASI VARIABEL

 Waktu pulih lama

 Variabilitas menghilang dalam
deselerasi
 Sebelum dan sesudah deselerasi
tidak terdapat akselerasi
 Akselerasi pasca deselerasi yang
berlebihan
 Setelah deselerasi frekuensi dasar
DJJ berubah
 Deselerasi bifasik
 DESELERASI VARIABEL BERAT

•  DJJ  60 dpm di
bawah frekuensi dasar

• Deselerasi mencapai 60
dpm

• Lamanya deselerasi 
60 detik
 Prolonged Decelerations
• Isolated decelerations lasting > 2 minutes

• Difficult to classify in terms of pathophysiology because they

may be seen in a multitude of situation

• Causes : cord compression, cord prolapse, recurrent prolonged

decelerations, profound placental insufficiency, etc

• Hypertonic or tetanic uterine contractions may precipitate

uteroplacental insufficiency induced prolonged decelerations

Freeman RK et al, 2003

 Penyebab Takikardia janin
• Hipoksia janin • Sepsis janin
• Demam ibu • Gagal jantung janin
• Obat parasimpatolitik • Korioamnionitis
(atropine, phenothiazine, • Tachyaritmia jantung
hydroxyzine hydrochloride)
• Obat beta mimetik
• Hipertiroid ibu
• Anemia janin

Freeman RK et al, 2003

Tachycardia
 Fetal Bradikardia
• DJJ < 120 bpm

• Bradikardia , (antara 80-120) dengan variabilitas yang baik

bisaanya reassuring

• FHR < 70 bpm without variability may represent congenital

heart block

Freeman RK et al, 2003

Bradikardia
COMPUTERIZED CTG
 COMPUTERIZED CTG
1. Signal loss
2. Contraction peaks
3. Fetal movements (per hour)
4. Basal heart rate (bpm)
5. Acceleration
6. Decelerations
7. Short term variability
 Signal Loss
Menunjukkan jumlah input DJJ, gerak janin dan
kontraksi rahim yang hilang saat perekaman CTG
oleh komputer

Toleransi kehilangan : < 10%

Bila  10 % : pemeriksaan harus diulangi.

Perbaiki posisi ibu, punktum maksimum DJJ dan
letak transduser.
 Contraction Peaks

• Kontraksi akan terekam apabila tekanan intra

uterin meningkat melebihi 16% dari nilai dasar
dan lamanya  30 detik.

• Jumlah kontraksi akan tertulis pada hasil rekaman

KTG
 Fetal Movements
(Per hour)
 Setiap kali ibu merasakan gerakan janin, tekan
bel yang disediakan.

 Bila jumlah gerakan kurang, akan tampak tulisan

“Check” pada layar monitor.

 Tertulis jumlah rata-rata gerakan janin per jam.

 Basal Heart Rate

 Normal : 110 – 160 dpm

 Merupakan nilai rata-rata

 Nilai < 115 dpm : cari kausanya dan atasi

segera.
 Acceleration

•  15 dpm di atas base-line selama  15 detik

 Deceleration
•  maksimal 15 dpm selama 15 detik

• Deselerasi > 20 dpm tampak sebagai garis merah

pada layar monitor

• Cari penyebabnya dan atasi segera

 Short Term Variation (STV)
• Parameter terpenting dan paling baik dalam
menggambarkan kesejahteraan janin.

• Rekaman setiap menit dengan interval 1/16

menit

• Nilai STV rendah tanpa disertai “high variation”

berkorelasi kuat dg asidosis metabolik dan IUFD
 Short Term Variation
STV (mili detik) Persentase kemungkinan asidosis
metabolik atau IUFD (%)

4 0

3,5 – 4 8

3,0 – 3,5 29

2,5 – 3 33

< 2,5 72
RCOG
ACOG
 Category I: NORMAL
• FHR tracings include ALL of the following:
– Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
– Baseline FHR variability: moderate
– Late or variable decelerations: absent
– Early decelerations: present or absent
– Accelerations: present or absent
• Strongly predictive of normal acid-base status
at time of observation.
• Routine care; no specific action required

41
 Category III: ABNORMAL
• FHR tracings include EITHER of the ff:
– Absent baseline FHR variability and any of the ff:
• Recurrent late decelerations
• Recurrent variable decelerations
• Bradycardia
– Sinusoidal pattern
 Category II: INDETERMINATE
• includes all FHR tracings NOT categorized as
Category I or III.
• tracings may represent an appreciable fraction
of those encountered in clinical care.
• NOT predictive of either normal or abnormal
fetal acid-base status.
• requires continued surveillance and re-
evaluation- second recommendation is
incomplete
• The 3-tier system based on visual recognition
of CTG patterns was adopted b y the AOFOG’s
Committee on Maternal and Perinatal Health
during a workshop held in Miyazaki, Japan
(February 2009).

– Available at the AOFOG website <www.aofog.org)

• The heterogeneity of the Category II patterns
is so great that meaningful studies cannot be
done without creating subcategories,
preferably by creating at least a 5-tier system.
Five Grades of Fetal Acidemia
Category Definition
Green No acidemia
Blue No central fetal acidemia(oxygenation)
No central fetal acidemia, but FHR pattern suggests
Yellow intermittent reductions in O2 which may result in
fetal O2 debt
Orange Fetus potentially on verge of decompression
Red Evidence of actual or impending damaging fetal
asphyxia
Risk of acidemia, evolution, and action
Variable Risk of Risk of Evolution Action
Acidemia
Green O Very low None
Blue O Low Conservative techniques &
begin preparation
Yellow O Moderate Conservative techniques &
increased surveillance
Orange Borderline/ High Conservative techniques &
acceptably low PREPARE FOR URGENT
DELIVERY

Red Unacceptably Not a consideration DELIVER

high
Proposed Management
CATEGORY CONSER- OR OB ANESTH. INFANT LOCATION
VATIVE RESUSCI
TECNIQUE
-TATOR

GREEN No - - - - -

BLUE Yes Available Informed - - -

YELLOW Yes Available Bedside Informed Informed -

ORANGE Yes Immediately Bedside Present Immediately OR

Available available

RED Yes Open Bedside Present Present OR

B B B Y O Y Y O Y Y O
G G G B Y B Y Y Y Y O
Y Y Y Y O Y Y O Y Y O
Y Y O O O O
O O O O O
B Y Y O O O O R O O O
B B Y O O O O R O O R
O O R R R R R R R R R
O O R R R R
R R R R R
R R R R R R R R R R R
O R R R R R R R R R R
R R R R R R R R R R R
R R R R R R
R R R R R

R
Y
Terima Kasih
NON STRESS TEST

(NST)
 TES TANPA BEBAN (NST)

• Gambaran DJJ di luar kontraksi uterus dalam

hubungan dengan aktivitas gerak janin

• Dinilai frekuensi dasar, variabilitas dan

timbulnya akselerasi DJJ akibat gerak janin
 Cara Pemeriksaan NST
• Berbaring dlm posisi setengah duduk atau duduk atau
sedikit miring ke kiri

• TD diukur setiap 15 menit, tulis dikertas KTG

• Nilai aktivitas gerak janin (anamnesis, palpasi, melihat

gerakan tajam pada alat pencatat tokodinamometer)

• Bila dalam beberapa menit pemeriksaan, tidak ada

gerak janin, maka gerakkan kepala/tubuh janin atau
beri rangsang vibroakustik
 Cara pemeriksaan NST
• Perhatikan frekuensi dasar DJJ (normal 120 – 160 dpm)

• Setiap terjadi gerakan janin, catat pada kertas KTG.

• Perhatikan apakah ada akselerasi (minimal 10 dpm)

• Perhatikan variabilitas DJJ, khususnya variabilitas jangka

panjang

• Lama pemeriksaan minimal 20 menit

 INTERPRETASI NST

• NST Reassuring / Reaktif

• NST Non Reassuring / Non Reaktif

• NST Meragukan
 NST REASSURING / REAKTIF
• Gerak janin minimal 4 kali dalam 20 menit,
akselerasi 10 – 15 dpm

• Frekuensi dasar DJJ : 120 – 160 dpm

• Variabilitas jangka panjang 10 – 25 dpm

 NST NON REASSURING
• Gerak janin tidak ada dalam 20 menit atau
tidak ada akselerasi saat janin bergerak

• Frekuensi dasar DJJ < 120 dpm atau >160

dpm

• Variabilitas < 5 dpm

 NST MERAGUKAN
• Gerak janin : < 4 kali / 20 menit atau
akselerasi < 10 – 15 dpm

• Frekuensi dasar DJJ : < 120 dpm atau >160

dpm

• Variabilitas : 5 - 10 dpm
CONTRACTION STRESS TEST

( CST )
 CST
• Gambaran DJJ dalam hubungan dengan
kontraksi uterus atau inpartu

• Dinilai frekuensi dasar, variabilitas dan

perubahan periodik DJJ akibat kontraksi uterus

• Tes pembebanan dengan memberikan

oksitosin
 INTERPRETATION OF THE CST

1. Negative
2. Positive
3. Equivocal Test Results
- Suspicious
- Hyperstimulation
- Unsatisfactory
 CST NEGATIF

• Frekuensi dasar DJJ normal

• Variabilitas jangka panjang normal

• Deselerasi lambat tidak ada

• Ada akselerasi pada saat terjadi aktivitas janin

 CST POSITIF
• Deselerasi lambat persisten pada saat kontraksi uterus

• Variabilitas jangka panjang berkurang atau tidak ada

• Akselerasi ada atau tidak ada pada saat aktivitas janin

• Pertimbangkan terminasi, kecuali maturitas paru (-) atau

perinatologi tidak mampu
 CST EQUIVOCAL MENCURIGAKAN
(Suspicious)

• Deselerasi lambat tidak persisten

• Dalam 10 menit : kontraksi (+) atau (-)

• Deselerasi variabel pada oligohidramnion

• Takikardia

• Ulangi dalam 1 – 2 hari / 1 – 2 JAM BILA INPARTU

 CST EQUIVOCAL TIDAK MEMUASKAN
(Unsatisfactory)

• Hasil pencatatan kurang baik, misal ibu

obesitas, gerak janin berlebihan

• Kontraksi tidak adekuat ( kurang dari 3 kali

dalam 10 menit)

• Ulangi esok hari (TIDAK INPARTU)

 CST EQUIVOCAL HIPERSTIMULASI
(Hyperstimulation)

• Kontraksi lebih dari 5 kali dalam 10 menit atau

lebih dari 90 detik

• Sering disertai deselerasi lambat atau

bradikardia

• Tonus basal uterus meningkat

 INDIKASI KONTRA
0CT
• Bekas SC

• HAP

• Resiko persalinan preterm : KPD, gemelli,

inkompetensia serviks, dll
 Factors Affecting FHR

• sinoatrial node

• Symphatic system

• Parasymphatic system

• Baroreseptor

• Chemoreseptor

• CNS

• Hormonal regulation system

• Complex system
 Mechanism of FHR Regulation
 SSA : PS dan S  nodus sino-atrial

 SSS :  frekuensi, kekuatan kontraksi, curah jantung (hormon

norepinefrin)

 SSPS : N. Vagus  asetilkolin :  DJJ

 Respon simpatis janin lebih awal dari PS

 Aktivitas S dan PS : “beat-to-beat”

 Baroreseptor, Kemoreseptor, SSP, Sistem Hormonal

 NODUS SINOATRIAL
• Ritme jantung

• Dikendalikan oleh SSS dan SSPS

• Norepinefrin (SSS) : aktivasi

• N. Vagus (SSPS) : deaktivasi

• Variabilitas “beat to beat”

• Respons SSS berkembang lebih awal

 BARORESEPTOR
• Arkus aorta dan Sinus karotikus

• Perubahan tekanan intra vaskular akut (hipotensi

atau hipertensi)  baroreseptor  bradikardia 
curah jantung 

• Kausa tersering : kompresi tali pusat

• Contoh : oligohidramnion dan lilitan tali pusat

 KEMORESEPTOR
• Perifer : Karotis dan Korpus Aortikus

• Sentral : Medulla Oblongata

• Mengatur perubahan kadar O2 dan CO2 darah dan

liquor cerebro spinalis

• Bila O2  dan CO2   reseptor sentral dan perifer

 takikardi dan  tekanan darah