ANESTESI PADA PREEKLAMSIA

BERAT

Astrandaya Ajie
RSUP Kariadi
The National High Blood Pressure Education
Program (NHBPEP) Working Group, hipertensi
dalam kehamilan dapat dibagi menjadi :

 Hipertensi gestasional
 Hipertensi kronik
 Preeklampsia

 Superimposed preeklampsia
Definisi preeklamsia
 TD sistolik >140 mmHg, diastol >90 mmHg pada 2x
pemeriksaan min. jeda 4 jam pada kehamilan >20 minggu tanpa
ada riw.HT, disertai proteinuria, atau ratio protein/kreatinin
>0,3, dan membaik dalam 48 jam postpartum
 PEB  kematian ibu 20-40%, kematian bayi baru
lahir 20%

 Penyebab kematian : stroke, pulmonary oedem,

nekrosis/ruptur hepar, atau kombinasi
 Klasifikasi Preeklampsia Ringan-Sedang, Berat
ORGAN GEJALA DAN TANDA RINGAN-SEDANG BERAT
Hiperrefleksi dan sakit Pandangan kabur,
kepala skotoma, sakit kepala,
SSP klonus, iritabel dan
kejang (eklampsia)

Proteinuria 0.3-5 gr/hr >5gr/hr atau 4+

Ginjal
Produksi urin >20 ml/mnt <20ml/mnt
SGOT, SGPT, LDH Normal Meningkat disertai
Hati nyeri epigastrium
sampai ruptur limpa
Trombosit >100.000/ul <100.000/ul
Darah
Hemoglobin
Tekanan darah <160/110 mmHg >160/100 mmHg
Vaskular
Retina Spasme arteriol Perdarahan retina
Gg. Pertumbuhan Tidak ada Ada
Unit fetoplacental Oligohidramnion Tidak ada Ada
Fetal distress Bisa ada/tidak Ada
Faktor Resiko
 Riwayat preeklampsia
 Usia > 40 tahun
 Primigravida

 Ras Afrika-Amerika
 Kegemukan

 Kehamilan ganda
 Riwayat penyakit tertentu, seperti hipertensi kronik,
diabetes, penyakit degenerasi

American College of Obstetricians and Gynecologists

Patofisiologi
 Disfungsi vaskular plasenta
 TXA2 tinggi (vasokonstriktor & promotor agregasi
trombosit), PGI2 turun (vasodilator & inhibitor
agregasi trombosit)
 Disfungsi endotelial  N2O turun, endothelin-1
(vasokonstriktor & aktivator trombosit) naik
 Reaktifitas vaskuler dan endotelial injury  perfusi
plasenta turun, muncul manifestasi klinis lainnya
Manifestasi klinis
 TD >160/80
 Trombositopeni
 Proteinuria
 Penurunan fungsi hati
 Insufisiensi ginjal
 Oliguria
 Oedem pulmo
 Ggn CNS (pusing, ggn penglihatan)
 Ruptur hepar (pd HELLP syndrom)
Tatalaksana
 Bed rest
 Antihipertensi (labetalol 5-10mg/ hydralazine 5mg
iv)
 MgSO4 4g lanjut 1-3g/jam iv
 Dexamethason utk <33 minggu bila janin viable
 Definitif treatment : terminasi kehamilan
Yang mau dicapai pada anestesi untuk
pasien preeklampsia adalah :
 Mempertahankan stabilitas hemodinamika (mengontrol
hipertensi dan menghindari hipotensi)

 Mencegah komplikasi dari preeklampsia

 Analgesi yang sempurna pada saat kelahiran

Evaluasi Pra-anestesi &
Persiapan Pasien
 Atasihipertensi
 Cegah kejang
 Oksigenasi
 Perbaiki sirkulasi organ vital
 Koreksi hipoalbumin, elektrolit, dan asidosis.

 Monitoring EKG, TTV

 Periksa nilai masa perdarahan, masa
pembekuan, jumlah trombosit
PRA ANESTESI
 ANAMNESA
Umur, paritas, lama kehamilan, riwayat kesehatan maternal, riwayat
anestesi terkait obstetrik, dan masalah-masalah yang berkaitan
dengan faktor risiko atau penyulit anestesia

 PEMERIKSAAN FISIK
Evaluasi TTV, penilaian jalan napas, pemeriksaan punggung,

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah: Hb, Ht, leukosit, trombosit, waktu perdarahan dan pembekuan
 Kimia darah: Sesuai indikasi
 Urin: reduksi dan protein
PERSIAPAN PRA ANESTESI
 Persiapan rutin
 Persiapan khusus
 Terapi cairan prabedah
PILIHAN TEKNIK ANESTESI
Bergantung pada:

 Keadaan umum pasien

 Jenis operasi (Elektif? Darurat?)
 Perubahan fisiologi pada kehamilan
 Obat-obat anestesi yang dipakai
Keadaan umum pasien
 Penggunaan spinal/epidural berpengaruh terhadap penurunan
TD arteri

 Pasien dengan kondisi yang berat harus stabilisasi sebelum

anestesi

 Kontrol HT dan koreksi hipovolemi

 Tanpa ada koagulopati pilihan utama EPIDURAL pada
vaginal delivery

 Pada PEB harus dicek studi koagulasi dan trombosit,

<100rbu tidak boleh pakai REGIONAL
 Epidural
kontinyu menyebabkan penurunan katekolamin,
meningkatkan perfusi uteroplasental sebanyak 75%

 Bolus cairan bisa digunakan untuk koreksi hipovolemi

 Penggunaan epinefrin dalam test dose masih kontroversi,

karena bisa menyebabkan exacerbating HT

 Hipotensi ditangani dengan dosis vasopresin yang lebih

kecil dari biasanya
Jenis operasi
 Elektif
Pilihan anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien
dan bisa juga mempertimbangkan keinginan pasien

 Darurat
Analgesia regional subarakhnoid / epidural  kasus distosia
atau kelainan letak
Anestesia umum  kasus gawat janin dan perdarahan
Perubahan fisiologi pada kehamilan
 Sistem Pernapasan
Cadangan oksigen berkurang namun kebutuhan meningkat

 Sistem Kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup, heart rate, dan volume plasma meningkat.
Kontraksi uterus (his) menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta
menyebabkan beban jantung meningkat, curah jantung meningkat. Terjadi
juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen

 Sistem Urinarius
Aliran darah ginja dan filtrasi glomerulus meningkat pada trimester
pertama namun menurun pada trimerster akhir. Kadar kreatinin, ureum,
dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap
normal
 Sistem Gastrointestinal
Peningkatan tekanan intragastrik  kemungkinan terjadinya
regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung

 Sistem Saraf
Peningkatan sensitivitas serabut saraf akibat meningkatnya
kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran
reseptor (enhanced diffusion)

 Sirkulasi Plasenta
Memungkinkan segala sesuatu zat yang masuk ke dalam sirkulasi
ibu akan sampai ke sirkulasi janin dan menyebabkan efek sistemik
pada bayi
Obat-obatan anestesi
 Anestesi lokal
 Lidokain, Bupivacain, Prokain
Menyebabkan vasodilatasi perifer sehingga memungkinkan terjadinya
hipotensi
 Hipnotik (sedatif)
 Barbiturat
Untuk induksi pada GA. Efek depresan pada ibu dan janin
 Benzodiazepin
Merupakan ansiolitik dan antikonvulsi. Dapat menyebabkan hipotonia
dan hipotermia janin
 Propofol
Untuk induksi GA, menyebabkan iritabilitas janin
 Ketamin
Sebagai analgesia dan sedatif, mempertahankan tekanan darah ibu dan
tidak mendepresi janin
 Opiod
 Morfin, Fentanyl
Merupakan analgetik sitemik yang poten. Menyebabkan depresi
napas pada ibu dan bayi
 Anestesi inhalasi
 N2O
Memberikan efek analgetik namun tidak memberikan analgesi
yang cukup untuk persalinan.
 Agen halotan
Merupakan obat anestesi inhalasi bersifat sedatif. semua agen
halogenated menyebabkan depresi kardiovaskular dan respirasi
 ANESTESI UMUM SAB EPIDURAL
Indikasi  Fetal distress yang Pasien yang mempunyai Sama dengan SAB
ekstrem kelainan paru-paru, diabetes
 Koagulopati yang melitus, penyakit hati yang
signifikan difus dan kegagalan fungsi
 Hipovolemia / hemoraghi ginjal
yang hebat
 Kontraindikasi anestesi
regional

Kontra Indikasi Pasien menolak • Kelainan tulang belakang Kelainan tulang belakang
• Hipotensi

Keuntungan Trias anestesi terpenuhi, • Teknik sederhana ∆ Lebih nyaman untuk ibu
nyaman untuk pasien dan • Onset cepat ∆ Intoksikasi minimal
operator • Intoksikasi minimal ∆ Pengaruh bayi <<
• Pengaruh ke bayi << ∆ Aspirasi <<
• Aspirasi <<
Kerugian Efek sedatif pada bayi, Perlu loading cairan >> Perlu keterampilan, lebih
gangguan kontraksi uterus mahal

Komplikasi  Aspirasi isi lambung • Hipotensi

 Kegagalan intubasi • Sakit kepala
 Hipertensi berat • Paralisis diafragma
 Fetal distress • Gangguan miksi
 PILIHAN ANESTESI PADA PEB
Setelah mengkaji dari keadaan umum, fisiologi kehamilan, dan obat-obat anestesi
yang digunakan, untuk terminasi kehamilan pada PEB disarankan untuk
menggunakan ANESTESI REGIONAL
Karena :

1. Persiapan tidak lama

2. Kebutuhan anestesi yang cepat, mudah, dan adekuat
3. Aman untuk penderita PEB dan janin
4. Komplikasi minimal
 Teknik Anestesi Regional
1. Monitoring CVP.
2. Hidrasi 1000 mL kristaloid atau infus lainnya untuk
meningkatkan CVP maksimal 4 mmHg.
3. Monitor DJJ.
4. Kateter epidural : kombinasi bupivacaine 0.5% dan 100
μg Fentanyl secara bertahap utk memperbesar efek blok
sensorik sampai torakal IV
5. Atasi hipotensi dengan efedrin atau cairan atau keduanya.

6. Pada akhir operasi, berikan infus epidural Fentanyl atau

Morfin 4 mg untuk mengurangi rasa sakit post operasi.

Untuk CSE : masukkan 7.5 mg bupivacaine hiperbarik

dg 25 μg Fentanyl melalui intratekal. Lalu berikan
Lidocaine 2 % atau bupivacaine 0.5% secara
epidural untuk mempertahankan efek blok sensori.
Analgesia untuk kelahiran per vagina

Epidural analgesia
 Merupakan pilihan utama
 Keuntungan : berkurangnya nyeri, konsentrasi katekolamin
berkurang sehingga meningkatkan aliran uteroplacental dan
intervilus.
Teknik Epidural analgesia
1. Hidrasi infus kristaloid 500-1000 ml.
2. Pantau EKG si ibu, tekanan darah, dan DJJ.
3. Berikan oksigen.
4. Analgesia yg sempurna dg blok motorik minimal :
Bupivacaine 0.125% dan 2 μg/mL Fentanyl bolus
melalui infus epidural 10-12mL/jam.
5. Untuk mengatasi efek hipotensi diberikan tambahan
cairan atau efedrin iv 5-10mg.
Kombinasi Spinal-Epidural
(Combined Spinal-Epidural, CSE)
Pada teknik ini, anestesi spinal menggunakan hanya
Fentanyl atau Sufentanyl.

Bisa pula kombinasi Bupivacaine 1.25-2.5 mg dengan 25 μg

Fentanyl atau 10 μg Sufentanyl.

Selanjutnya dipasang infus epidural dengan kombinasi yang

sama untuk mempertahankan efek analgesi sampai
kelahiran.
Analgesia untuk sectio caesaria
Anestesi Regional
 metode anestesi terpilih untuk SC
 terbukti aman untuk ibu dan bayinya
(mortalitas ibu pd anest.umum : anest.regional = 16:1)
 takada perubahan yg signifikan pada central venous
pressure, pulmonary artery wedge pressure, dan cardiac
index.
 Kadar serum yg berhubungan dg stress si ibu seperti
katekolamin, endorfin, dan kortisol tidak berubah.
Anestesi Spinal
 Masih merupakan suatu kontroversi karena pada wanita
PEB : volume intravaskular sedikit dan perfusi
uteroplacental menurun  dengan anestesi spinal,
blokade saraf simpatis terjadi cepat dan hipotensi terjadi
cepat pula.

 Penggunaan obat-obat antihipertensi dapat memperbesar

efek hipotensinya
Pada kenyataannya penggunaan anestesi
spinal tidak memberikan kerugian baik pada
si ibu maupun pada bayinya.
 CSE
 Penggunaan Bupivacaine hiperbarik dengan dosis 7.5
mg dengan 25 μg Fentanyl memberikan anestesi yg
adekuat untuk SC.

 Dengan adanya kateter epidural, durasi dari blok

saraf diperpanjang durasinya.
 Anestesi Umum

Indikasi:
 pasien dengan masalah koagulopati
 fetal distress yang memerlukan operasi emergensi
 pada pasien yg menolak anestesi regional.
Hal-hal yang harus dipertimbangkan
pada anestesi umum
 edem laring dan kemungkinan sulitnya pengelolaan jalan nafas

 hipertensi yg melonjak akibat pemasangan ETT

 interaksi antara Magnesium dan obat-obat muscle relaxant

Teknik Anestesi Umum
1. Monitoring CVP
2. Preoksigenasi. Monitoring EKG, pulse oxymeter.
3. Monitor DJJ.
4. Induksi : thiopental 4 mg/kgBB dan suksinil kolin 1 mg/kgBB.
5. Maintain : N20 dan isofluran.
6. Berikan muscle relaxant (vecuronium atau atracurium).
7. Pada akhir operasi berikan reverse MR.
8. Berikan Labetolol 5-10 mg iv sebelum ekstubasi untuk
mencegah hipertensi.
Postoperatif
 Pasien dimonitor di ruang pemulihan atau ICU selama
12-24 jam ke depan.

 Infus magnesium diteruskan untuk mencegah

eklampsia.

 Awasi tanda-tanda edem paru sehingga bisa diatasi

dengan segera.
KESIMPULAN
• Terapi definitif pada kasus pre-eklampsia adalah terminasi kehamilan.
• Pada kasus terminasi kehamilan seringkali dilakukan dengan jalan seksio
sesaria.

• Pelaksanaan seksio sesaria tentunya membutuhkan prosedur dan tindakan

anestesi untuk meringankan rasa sakit sehingga ibu merasa nyaman,
memudahkan operator yang akan melakukan operasi, dan mencegah
terjadinya keadaan yang tidak diinginkan selama proses operasi
berlangsung.

• Pilihan jenis anestesi mulai dari teknik dan obat yang digunakan perlu
diperhatikan keuntungan dan kerugiannya serta komplikasi yang
mungkin timbul terutama pada pasien dengan PEB, hal ini bergantung
kepada keadaan umum pasien dan janin.
TERIMA KASIH