Spektrum Plasenta Akreta : Manajemen

Konservatif dan Dampak terhadap Fertilitas

Pembimbing : dr. Frank M. M. Wagey, Sp.OG, Subsp. Onk (K)

Stanley Phan
Pendahuluan
• Spektrum plasenta akreta (PAS): Kondisi obstetrik kompleks dimana terjadi perlekatan
plasenta yang abnormal pada dinding rahim
• Terdiri dari 3 klasifikasi, yaitu:
1. Plasenta akreta : vili korionik melekat pada lapisan miometrium
2. Plasenta inkreta : vili korionik invasi lapisan myometrium
3. Plasenta perkreta : vili korionik invasi lapisan serosa dan bisa bisa menembus organ atau
pembuluh darah pelvis

• Prevalensi : 0.24% (setelah SC pertama) -

6.74% (setelah SC keenam)

• PAS memiliki angka morbiditas yang tinggi karena

sering dihubungkan dengan histerektomi peripartum
dan perdarahan postpartum yang memerlukan
transfusi darah

2
Histerektomi resiko perdarahan massif
komplikasi operasi (trauma tractus urinarius, usus, dll)
Hilangnya kemampuan reproduksi
Trauma psikis

 Faktor risiko:
1. Riw. seksio sesarea sebelumnya
Faktor resiko terbesar
2. Plasenta previa
3. Usia maternal > 35 tahun
4. Merokok
5. Abnormalitas uterus
6. Sindroma Asherman
7. Riw. Operasi uterus

3
Tatalaksana dari Spektrum Plasenta Akreta :

Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana tambahan

konvensional konservatif • Injeksi MTX
• Cesarean hysterectomy • Manajemen ekspektatif • Devaskularisasi uterus
• Metode ekstirpatif • Reseksi jaringan yang
• One step conservative tertinggal secara
surgery histeroskopik
• Triple-P procedure

2
Manajemen ekspektatif
 Melahirkan bayi tanpa melahirkan plasenta
 Plasenta dapat ditinggalkan Sebagian atau seluruhnya (in situ)
 Menghindari histerektomi
 Angka morbiditas 56% - 87.5% (perdarahan postpartum, infeksi, sepsis, DIC)

Post partum : suplai

Nekrosis dan pelepasan Resorpsi dan ekspulsi
darah ke uterus dan
plasenta plasenta
plasenta berkurang

6
Metode ekstripatif
 Suatu usaha untuk melepaskan plasenta secara manual agar tidak ada hasil
konsepsi yang tertinggal di dalam rahim
 Cara ini memiliki resiko perdarahan postpartum yang tinggi
 Biasa oleh karena ketidaktahuan adanya spektrum plasenta akreta. Oleh sebab
itu, diagnosa preoperatif sangat penting

6
One step conservative surgery
 Operasi reseksi-rekonstruksi
 Ligasi vascular yang baru terbentuk antara uterus dengan struktur anatomis
sekitar, kemudia lahirkan bayi dengan histerotomi segme atas uterus
 Reseksi plasenta dengan myometrium yang telah diinvasi dalam 1 bloc
 Rekonstruksi uterus secara 2 lapis
 Palacios et al : Analisa retrospektif dari 326 pasien dengan PAS, 228 di antaranya berhasil untuk
metode ini dengan persentase yang variatif

6
Triple-P procedure
P1 is Perioperative placental localisation and delivery of fetus via transverse uterine incision above the upper
border of placenta 
P2 is Pelvic devascularisation : meletakkan balok kateter arteri pelvis di divisi anterior dari arteri iliaka interna
setelah bayi dilahirkan untuk mengurangi suplai darah ke uterus
P3 is Placental non separation with myometrial excision and reconstruction of uterine wall.
 Teknik ini tidak dapat digunakan pada kasus dimana invasi terjadi ke serviks
dan ligamentum latum, serta lateral (dinding pelvis, ureter)

6
Injeksi Metrotreksat
• Bekerja dengan cara mengurangi vaskularitas plasenta, sehingga menyebabkan
nekrosis dan mempercepat proses involusi
• Aktivitas MTX lebih jelas terhadap sel sel yang membelah, seperti saat
plasenta masih berkembang, daripada sel sel yang sudah tidak membelah,
seperti pada trimester ketiga
• Belum ada konsensus mengenai dosis yang tepat dan cara pemberian yang
harus digunakan.
• Selain itu, MTX juga di kontraindikasikan pada ibu yang menyusui dan
memiliki hubungan yang kuat terhadap efek samping seperti nefrotoksisitas
dan pansitopenia

6
Devaskularisasi Uterus
• Embolisasi arteri iliaka, ligasi dan oklusi dengan balon terhadap arteri uterina
atau arteri hipogastrika bilateral
• Mencegah terjadinya perdarahan postpartum sekunder dan mungkin untuk
mempercepat resolusi dari plasenta
• Angka keberhasilan antara 71% - 76.9% dengan angka komplikasi 11%

6
Reseksi jaringan yang tertinggal dengan histeroskopi
• Histeroskopi telah disarankan sebagai metode tambahan untuk mempersingkat
waktu eliminasi plasenta setelah tatalaksana konservatif pada PAS
• Angka keberhasilan yang dilaporkan adalah 92%. Prosedur ini memiliki resiko
perforasi uterus, perdarahan, dan endometritis, serta hanya dilakukan apabila
plasenta tidak menunjukkan tanda tanda vaskularitas pada studi Doppler
• Data masih terbatas pada serial kasus yang kecil, dan selanjutnya, studi lanjutan
diperlukan untuk menilai apakah histeroskopi dapat menjadi manajemen
konservatif dari PAS.

6
Follow-up setelah tatalaksana konservatif
• Reabsorpi plasenta setelah tatalaksana konservatif PAS terjadi pada 69%-75% kasus,
setelah rata rata waktu 95 hingga 120 hari
• Belum ada konsensus mengenai jadwal tindak lanjut, tapi disarankan agar pasien dapat
berobat setiap 2-4 minggu setelah melahirkan
• Saat kontrol, yang dapat di periksa :
1. Pemeriksaan USG dan Doppler
2. Indeks pulsatilitas
3. Kadar beta-hcG

6
Outcome dari tatalaksana konservatif PAS

Provansal et al:
tatalaksana konservatif terhadap 46
pasien, dimana semuanya mulai
menstruasi lagi di median 130 hari, dan 12
dari 14 pasien hamil lagi

6
Outcome dari tatalaksana konservatif PAS
Sentilhes et al :
dari 27 orang yang menginginkan kehamilan lagi, 24
di antaranya berhasil, dengan angka kehamilan
berikutnya 88.9%, dan rata-rata waktu konsepsi 17.3
bulan. Seluruh persalinan melahirkan bayi yang sehat
dengan waktu gestasi di atas 34 minggu.

6
KESIMPULAN
• Spektrum plasenta akreta adalah suatu kondisi pada kelainan plasenta yang
terus mengalami peningkatan kasus dan dihubungkan dengan morbiditas
maternal yang buruk
• Tatalaksana konservatif bertujuan untuk mempertahankan uterus dan
mempertahankan kemampuan reproduksi.
• Metode konservatif ini sering dihubungkan dengan komplikasi maternal,
sehingga hanya boleh dilakukan pada tempat dimana keahlian sudah cukup
dan setelah konseling yang mendalam terhadap pasien
• Saat ini, data data mengenai tatalaksana konservatif dari PAS terbatas pada
laporan kasus dan case series, dan di masa yang akan datang, uji klinis besar
dapat dilakukan untuk mendapatkan panduan definitif

6
THANK
YOU
Telaah jurnal
P (Population)
1. Pasien dengan spektrum plasenta akreta yang dilakukan tatalaksana konservatif di 40 RS Pendidikan di Prancis dari 1993
hingga 2007
2. Pasien dengan spektrum plasenta akreta di 2 RS Kebidanan di Maseille, Prancis dari 1993 – 2007
Telaah jurnal
I (Intervention)
Tatalaksana konservatif
 
C (Comparison)
Tidak ada pembanding, oleh karena jurnal ini menelaah angka keberhasilan mempertahankan fertilitas pada
pasien spektrum plasenta akreta yang dilakukan tatalaksana konservatif.
 
O (Outcome)
Evaluasi pasien dengan spektrum plasenta akreta yang berhasil mempertahankan fertilitasnya dengan
tatalaksana konservatif.
 
Telaah jurnal
V (Valid)
1. Apakah fokus jurnal ini sesuai dengan tujuan penelitian?
            Ya, jurnal ini bertujuan untuk memaparkan metode tatalaksana konservatif pada pasien dengan
spektrum plasenta akreta, lalu memaparkan anka keberhasilan dari metode tersebut yang didapatkan dari
jurnal sebelumnya (RS di Prancis)
 
2. Apakah subjek penelitian ini diambil dengan cara yang tepat?
            YA, subjek penelitian diambil sesuai tema, perempuan dengan spektrum plasenta akreta,  berdasarkan
kriteria diagnosis yang jelas.
 
3. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?
            YA, Sesuai dengan tujuan jurnal yaitu memaparkan tatalaksana konservatif spektrum plasenta akreta
dan dampaknya terhadap fertilitas. Dimana fertilitas dinilai dari angka keberhasilan pasien untuk hamil
kembali.
 
Telaah jurnal

4. Apakah jurnal ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk meminimalisirkan kebetulan?
            Jurnal ini mengambil 2 penelitian yang dilakukan di RS Prancis dari 1993 hingga 2007. Dan dari
penelitian tersebut, didapatkan 167 dan 73 subjek.

5. Apakah analisis data dilakukan cukup baik?

            Pada jurnal ini tidak dilakukan analisis data. Tujuan jurnal ini adalah untuk memaparkan tatalaksana
konservatif pada pasien dengan plasenta akreta spektrum yang masih ingin mempertahankan fungsi
fertilitasnya.
 
Telaah jurnal

I (Importance)
Mengingat bahwa insidensi spektrum plasenta akreta terus meningkat seiring dengan peningkatan angka seksio
sesarea terhadap ibu hamil, jurnal ini penting oleh karena banyak perempuan yang masih ingin
mempertahankan fertilitasnya.
 
A (Applicable)
Apakah studi ini dapat diaplikasikan ke pasien?
Ya