Ujian Neurotrauma

Akhmad Suryonurafif
1. Biomarker pada
Neurotrauma
Biomarker cedera otak
• Myelin Basic Protein (MBP)
• Astroglial protein S-100β
• Neuron Specific enolase (NSE)
• Proteolytic fragment of the microtubule associated protein tau
[Cleaved-tau (C-Tau)]
• Spectrin Breakdown Product
Myelin Basic Protein
• Ditemukan pada membran ekstraselular pada myelin di CNS dan PNS
• Pelepasan MBP ke LCS dan serum berhubungan dengan kerusakan
myelin yang terjadi pada sistem saraf
• Terdapat hubungan antara peningkatan serum MBP dengan
keparahan cedera otak (Yamazaki et al, 1995)
S-100β
• Protein yang terutama terdapat pada astrosit
• Berat molekul 21kDa, T1/2 = 2 jam
• Normalnya tidak terdeteksi pada serum
• Peningkatan konsentrasi pada LCS dan serum setelah trauma otak
maupun stroke berhubungan dengan keparahan cedera otak.
• Beberapa publikasi menyimpulkan bahwa S-100β tidak berhubungan
dengan cedera otak namun berhubungan dengan kerusakan BBB.
NSE
• Enzim glikolitik enolase yang terdapat pada neuron dan sel
neuroendrokrin yang terlibat dalam metabolisme glukosa
• Berat molekul 78 kDa, T1/2 = 24 jam
• Nilai NSE pada serum berhubungan dengan prognosis pasien cedera
otak
• Nilai NSE serum >21,7 ng/dL merupakan prediktor luaran yang buruk
(Vos et al, 2004)
Cleaved Tau
• Dalam keadaan normal berada di intraselular sebagai protein MAP-
Tau
• MAP-Tau berperan dalam terbentuknya mikrotubulus di dalam
neuron sehingga pergerakan protein/nutrisi axoplasmic dapat terjadi
• Cedera pada sel neuron menyebabkan rusaknya mikrotubulus
tersebut sehingga protein ini keluar ke LCS
• Peningkatan nilai serum protein C-Tau 500-1000 kali merupakan
berhubungan dengan derajat keparahan cedera otak yang terjadi
(Zemlan et al, 2002)
αII-Spectrin Breakdown Products
• Protein yang banyak terdapat pada neuron, akson, dan ujung
presinaps
• Dapat terbagi menjadi beberapa jenis protein
• SBDP 150 dan SBDP 145
• SBDP 120
• SBDP 120 terkait dengan kerusakan neuron yang dikarenakan proses
apoptosis
• Nilai SBDP 145 >6ng/mL dan SBDP 120 >17,55ng/mL menjadi
prediktor kematian pada pasien dengan cedera otak (Mondello et al,
2010)
2. Autoregulasi, Vicious Cycle,
Vasodilatation &
Vasocontriction Cascade
Autoregulasi
• Kemampuan pembuluh darah otak untuk
menyesuaikan lumen untuk
mempertahankan aliran darah otak (CBF)
tetap konstan walaupun tekanan perfusi
serebral (CPP) mengalami fluktuasi
• Dg rentang tekanan 50mmHg hingga
150mmHg

• Mekanisme pasti belum diketahui

• Hipotesis myogenik  perubahan intrinsik tonus otot polos vaskuler
• Hipotesis endotelial  pelepasan substansi vasoaktif oleh endotel
• Hipotesis neurogenik  eksitasi nervus periadventitia sebagai respons perubahan
tekanan transmural
Vicious Cycle
Vasodilatation & Vasoconstriction Cascade
3. Tatalaksana Cedera Otak
Ringan, Sedang & Berat
Cedera Otak Ringan
Cedera Otak
Sedang
Cedera Otak Berat
4. NPE, Cushing Syndrome
& Central Hyperthermia
Neurogenic Pulmonary
Edema
• Severe hypothalamic injury
• Supresi adrenergic blocker
• Intense sympathetic discharge
Cushing Response Trauma

CPP ↓ ICP ↑

Kompresi Arteriol Cerebral

Iskemia

PO2↓, PCO2↑, pH ↓

Central Kemoreseptor
Simpatis
Di Medulla
A1 Adrenergic
reseptor

Pembuluh darah perifer

Vasokonstriksi
N. Vagus
Baroreseptor di a. Carotis Denyut Jantung menurun
CPP ↑ Hipertensi
Bradikardia
Breathing Pattern
Central Hyperthermia
5. GOS & GOSE
GOS
• Skala praktis yang digunakan untuk menilai luaran pasien pasca cedera
otak yang didesain untuk melengkapi GCS sebagai sistem prediktif.

• Skala ini berfokus kepada

bagaimana cedera otak
mempengaruhi fungsi-
fungsi kehidupan pasien
dan tidak ditujukan untuk
memberikan informasi
secara detail pada defisit
yang spesifik (Wilson et al,
1998).
GOSE
• Merupakan modifikasi dari GOS
yang memberikan kategori yang
lebih detail.
• Disusun untuk melengkapi
keterbatasan dari GOS
• Membagi kategori severe
disability, moderate disability and
good recovery menjadi dua
(upper dan lower)
6. Skala VAS & terapi
VAS
• merupakan alat
pengukuran intensitas nyeri
yang dianggap paling
efisien
• umumnya disajikan dalam
bentuk garis horisontal dan
diberi angka 0 -10
The modified World Health Organization
(WHO) analgesia ladder after Vargas-
Schaffer
7. Obat anti vertigo
Vertigo
• Pusing
berputar
• Sensasi diri
sendiri
lingkungan
berputar
Obat anti vertigo
• Antihistamin
• Mencegah respons histamin pada ujung
saraf sensoris
• Difenhidramin, dimenhidrinat
• Antikolinergik
• Bekerja sentral dg supresi jaras
vestibuloserebelar • Monoaminergik
• Scopolamine, glycopyrrolate • Modulasi sistem saraf simpatis
• Benzodiazepin • Efedrin
• Potensiasi efek GABA dan menempel pada • Antagonis kanal kalsium
reseptor GABA
• Blokade kanal Ca, vestibulodepresan
• Diazepam
• Flunarizine
8. Sindroma Otak Organik
dan Terapi
Sindrom Otak Organik VS Gangguan Mental
Organik(PPDGJ)
• Sindrom Otak Organik
• Kumpulan gejala psikologik atau perilaku tanpa kaitan dengan etiologi
• Delirium, dementia, agitasi, kebingungan
• Gambaran penyerta : gangguan perilaku, gangguan emosi, gangguan motivasi
• Gangguan Mental Organik
• Sindrom otak organik yang etiologinya ditekahui dengan jelas
• Dementia degeneratif primer, delirium subakut yg terkait uremia, dementia
yang terkait epilepsi
Terapi pada Cedera Otak
• Obat antipsikotik yang mengandung antikolinergik, efek hipotensi,
efek sedasi, atau antagonis dopaminergik kuat berpotensi
memperburuk defisit yang telah terjadi pada pasien cedera otak.
• Penggunaan haloperidol untuk agitasi dan delirium pada pasien
cedera otak tidak berhubungan dengan terjadinya komplikasi jangka
pendek (kejang, pemanjangan QTc, simptom ekstrapiramidal). Efek
jangka panjang haloperidol pada pemulihan pasien dengan cedera
otak perlu diteliti lebih lanjut (Anderson et al, 2016).
• Carbamazepine dan asam valproat efektif pada agitasi dan agresi
serta direkomendasikan sebagai terapi lini pertama(Plantier et al,
2015)
• Pemberian obat neuroleptik pada keadaan darurat dapat dibenarkan
namun tidak untuk digunakan dalam jangka panjang (Plantier et al,
2015)
9. Perawatan pasien post-op
Perawatan Pasien Post Op
Trauma Bedah Saraf
Akhmad Suryonurafif
Manajemen post operasi
• Monitoring
• Keadaan umum, tanda vital, urin, GCS, tanda & gejala neurologis
• Terapi
• Oksigenasi,
• Cairan & Kalori,
• Antibiotik,
• Pencegahan Peningkatan TIK (Posisi, Analgesik, Antikejang, Diuretik),
• Pencegahan Stress Ulcer
• Diagnosis
• CT Scan post op, Laboratorium,
• Rehabilitasi
Ventilasi Mekanik
• Kriteria umum intubasi
• Kegagalan melindungi/mempertahankan jalan napas
• Penurunan kesadaran pada cedera otak, anestesi umum
• Kegagalan oksigenasi
• Cardiac arrest, ARDS, penyakit neuromuskular
• Antisipasi perburukan gejala klinis

• Tujuan
• Menjaga jalan napas pada pasien tidak sadar
• Obat anestesi
• Penyakit dasar
• Mencukupi kebutuhan oksigen otak
• Hiperventilasi *
• Pertahankan PCO2 30-35 mmHg
• Menurunkan TIK
• <20 vasokontriksi total  iskemia
• >40 vasodilatasi
• Pertahankan PO2 80-120 mmHg
• PO2 yg terlalu tinggi 
peningkatan radikal bebas
Terapi Cairan
• Mencukupi kebutuhan cairan
• Menjaga keseimbangan cairan

Input = Output + IWL

• Cairan masuk
• Infus, minum, kandungan air dari makanan, volume obat-obatan
• Cairan keluar
• Urin, muntahan pasien
• IWL
• Kehilangan cairan yang tidak tampak, mis : keringat, uap air
pernapasan
Kebutuhan Cairan
• Rumus Holliday Segar
• 10 kg pertama 100cc/hari atau 4cc/jam
• 10 kg kedua 50 cc/hari atau 2 cc/jam
• 10 kg ketiga dan seterusnya 20 cc/hari atau 1 cc/jam

• 1,5-2cc/kgBB/jam atau 35-50cc/kgBB/hari

• Kebutuhan cairan meningkat 10-12% setiap kenaikan suhu tubuh 1ºC

Insensible Water Loss
• Insensible water losses
• ≈ 30-45 mL/100kcal energy expended
• ≈ 300-400 ml/m2/day

• Luas permukaan tubuh

• Mosteller
• BSA (m2) = (height (cm) x weight (kg)/3600)½

• 500-600 cc/24 jam

 Contoh sediaan cairan
Nama osmola elektrolit Kalori Protein
produk ritas Kkal/L Gr/L
Na Cl K Ca Asetat Laktat

Otsu -RL 273 130 109 4 3 28

Otsu-NS 300 154 154
RINGER’ 310 147 155,5 4 4,5
Asering 273 130 109 4 3 28
D5 253 200
D10 550 400
D5%NS 578 154 154 200
D5%1/2NS 478 77 77 200
D5%1/4NS 353 38,5 38,5 200
Aminofusin 600 30 25 50
Tutofusin 500 100 18 200
OPS
Nama osmola elektrolit Kalori Protein
produk ritas Kkal/L Gr/L
Na Cl K Ca Asetat Laktat

KA-EN 1B 285 38,5 38,5 150

KA-EN 3A 290 60 50 10 20 108
KA-EN 3B 290 50 50 20 20 108
KA-EN 4A 284 30 20 10 160
KA-EN 4B 284 30 28 8 10 150

susu 150-200 7
Monitor kecukupan cairan
• Volume urin
• Dewasa 0,5-1 cc/kgBB/jam
• Anak 1-2 cc/kgBB/jam

• Tekanan vena sentral

• Normal 6-8 cmH2O
Nutrisi
• Cedera SSP menyebabkan respons hipermetabolik
• Terjadi peningkatan kebutuhan energi basal dengan rerata 46% pada
45 pasien dengan cedera kepala. (Hadley, et al)

• Respons hormonal
• Peningkatan hormon katabolisme : katekolamin, glukagon, dan cortisol
• Gluconeogenesis + lipolisis
• 75-90% energi didapat dari oksidasi lipid
Persamaan Harris Benedict
• Laki-laki
• 66,47 + (13,75 x BB) + (5,0 x TB) – (6,76 x usia)
• Perempuan
• 655,1 + (9,65 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x usia)

• Total kebutuhan kalori

• Keb basal x faktor aktivitas x faktor cedera
• Aktivitas : bedrest 1,2 ; non bedrest 1,3
• Cedera : op minor 1,1 ; op mayor 1,2 ; infeksi ringan 1,2 ; infeksi sedang 1,4 ; infeksi berat
1,8 ; cedera otak dg steroid 1,6 ; cedera otak 1,35 ; luka bakar >40% 1,65 ; luka bakar <40%
1,95
Enteral vs Parenteral
• “physiologic superiority”
• Stimulasi hormon2 pencernaan, sbg buffer asam lambung
• Integritas mukosa baik
• ↓ hiperglikemia
• ↓ infeksi & sepsis
• ↓ biaya
Administrasi
• Bolus
• 200-400 cc setiap 4-6 jam
• Membantu regulasi pengosongan lambung tubuh
• Intermitten
• 60-120 cc setiap 20-30 mnt
• Toleransi pasien buruk
• Tidak praktis
• Kontinyu
• 50-80 cc dalam 1 jam
• Diberikan pada rute duodenal / jejunal
• Toleransi baik pada penyakit berat
Antibiotik
• Profilaksis
• Empiris
• Terapetik/Definitif
• Peta kuman
• Hasil kultur & uji sensitivitas

• Ceftriaxone
• Peta kuman RS dr Sutomo
• Broad spectrum  selafosporin gerenasi 3
• Dapat menembus BBB
Penetrasi Antibiotik ke SSP
• Ukuran molekul
• Tidak ada batas absolut
• Bbrp sumber <400 dalton
• Lipofilisitas
• Ikatan dengan protein plasma
• Albumin
• Free drug  penetrasi
• Transpor aktif
• MDR3, OAT2, PEPT2, dll
• Sistem ventrikel & canalis spinalis  bukan entitas tunggal
• Konsentrasi ab canalis spinalis > sistem ventrikel pasca injeksi IV

• Penetrasi antibiotik meningkat pada kerusakan BBB

Head Up 30
• Mengurangi tekanan intrakranial
• Meningkatkan aliran balik otak
Analgetik
• Mengurangi tekanan intrakranial dengan meredakan nyeri

• Metamizole (Dipyrone)
• NSAID
• Analgetik & antipiretik
• Efek anti inflamasi rendah
• Menurunkan cedera iskemik sel saraf pada model binatang dan selular

Friedlander R M, et al. Dipyrone Inhibits Neuronal Cell Death and Diminishes Hypoxic/Ischemic Brain Injury. Neurosurgery. 2011
Oct; 69(4): 942–956.
Profilaksis Kejang
• Mencegah PTS awal
• Diberikan minggu pertama sejak kejadian
• Indikasi
• GCS <10
• Immediate Seizure
• Kontusio kortikal
• Fraktur linear
• Penetrating head injury
• Fraktur impresi
• Alkoholik kronis
• Amnesia post traumatik >30mnt
• EDH, SDH, atau ICH
• Defisit neurologis fokal
• Usia >65th atau <15th
Phenytoin
• Dosis • Mekanisme
• Loading • Blok kanal Na
• Dewasa 15-20 mg/kgBB • Potensiasi GABA
• Anak-anak 10-20 mg/kgBB
• Maintenance
• 5-10 mg/kgBB/hari dibagi 2-3
dosis
• Efek samping
• Teratogen, gangguan fungsi
hati, ataksia, konstipasi,
depresi
Diuretik Osmotik
• Mengurangi TIK
• Menarik air dari ekstravaskuler ke intravaskuler
• Mengurangi edema sitotoksik
Manitol
• Syarat pemberian • 20%
• Euvolemia • 1098 mOsm/lt
• Normotensi
• Fungsi ginjal baik
• Osmolaritas <320 mmol/lt
• Dosis
• Loading 0,25-1gr/kgBB
• Maintenance
• Tappering off
Profilaksis Stress Ulcer
• Pencegahan stress ulcer
• Penurunan keasaman lambung
mengurangi risiko erosi lambung &
cedera aspirasi

• Ranitidin
• H2 receptor blocker
• Dosis
• Dewasa 50mg/12 jam iv
• Anak-anak 1mg/kgBB/12 jam iv
Diagnostik
• CT Scan
• Early post op
• Sesuai indikasi klinis
• Kejang
• Gcs turun
• Defisit neurologis baru
• Laboratorium
Terima Kasih
10. Perdarahan Subarachnoid
Traumatik
Perdarahan Subarachnoid
• Perdarahan yang terjadi di spatium
subarachnoid, yaitu ruangan di antara
pia matter dan arachnoid matter
• Trauma kepala adalah penyebab paling
banyak dari perdarahan subarachnoid
• Komplikasi dari perdarahan
subarachnoid yang membutuhkan
perhatian khusus, modalitas diagnostik
dan terapi spesifik adalah vasospasme
dan hidrosefalus.
• Diagnosis perdarahan subarachnoid dapat
ditegakkan dengan CT Scan kepala pada
95% kasus.
• Gambaran hiperdens pada sulcus-sulcus
cerebrum dan sisterna.
• Pada kasus yang meragukan
• Pungsi lumbal
• Angiografi serebral dapat menentukan
sumber perdarahan pada 80 hingga 85%
kasus yang terkonfirmasi.
Grading
Tatalaksana
• Prinsip sama dengan tatalaksana cedera otak pada umumnya yaitu
mencegah cedera otak sekunder seperti pada soal nomor 9
Terima Kasih
Mohon arahan