BRAIN PROTECTION &

BRAIN RESUSCITATION
IIS APRIANTI
NIM : 406191036
Pembimbing: dr. Budi Wahono, Sp.AN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 23 DESEMBER 2019-26 JANUARI 2020
PENDAHULUAN

Otak merupakan 2% dari total Saat aliran darah menuju

massa tubuh; menerima 20% dari ke otak menurun 
output jantung  60% untuk iskemia  kematian sel
generasi ATP neuron

Kematian sel neuronal setelah iskemia

cerebral global akan mengikuti pola
kematian sel tertunda seperti pada stroke,
cedera otak traumatik, dan bentuk lain dari
cedera otak hipoksia atau toksik

Tengkorak merupakan suatu
wadah yang rigid :
Otak (~ 80%), darah (~ 12%),
dan CSF (~ 8%)
Hipotesis Monro Kellie
Peningkatan pada salah
satu kompartmen harus
diikuti pengurangan
volume kompartmen yang
lain
 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Iskemia cerebral  peningkatan TIK

Terjadi kegagalan fosforilasi oksidatif 

simpanan ATP habis

Gradien osmotik tidak dapat dipertahankan

secara aktif

Peningkatan osmolaritas intraseluler

Air masuk  edema sitotoksik (memuncak 48-72

jam setelah cedera)
Sekitar 2/3 dari volume darah cererbal terdapat dalam vena otak dan
sinus dural  akan di ↓ untuk mengakomodasi peningkatan volume
intrakranial  tidak berlangsung lama  peningkatan TIK yang
signifikan

Pe↑ TIK  memperburuk cedera iskemik dengan mengurangi

aliran darah otak

Pe↑ TIK yang tidak terkontrol  herniasi otak  dapat menekan

pusat kardiorespirasi pada medula

CPP = MAP – TIK

• Jika TIK me↑  CPP me↓  akan dikompensasi dengan vasodilatasi arteriol cerebral 
meningkatan volume darah otak  meningkatkan TIK  mengurangi CPP  faktor
pendorong terjadinya penginkatan TIK refrakter.
ISCHEMIC CASCADE
ISCHEMIC CASCADE
The
ischemic
Cascade
Ischemia:
complete,
incomplete
, global,
focal
 MANAGEMENT

Neuroproteksi  dimulai sebelum

timbulnya iskemia  untuk
memodifikasi respons biologis seluler Neuroresusitasi  pengobatan
dan vaskular intra-iskemik terhadap setelah iskemia  untuk
pengurangan pasokan energi  mengoptimalkan reperfusi
toleransi jaringan terhadap iskemia ↑
 meningkatkan outcome
REPERFUSI

Optimalisasi perfusi dan oksigenisasi

• Mempertahankan pengiriman oksigen menuju ke otak
merupakan terapi utama setelah cedera otak iskemik
• Pengiriman oksigen membutuhkan :
• CPP yang cukup tinggi
• Resistensi serebrovaskular (CVR) yang cukup rendah
• Saturasi oksigen darah yang cukup
CARDIOPULMONARY RESUSCITATION

Pada cardiac arrest  pasokan darah menuju ke otak

terganggu  dapat menyebabkan iskemik otak

Mengembalikan sirkulasi spontan merupakan tatalaksana

awal yang utama untuk meresusitasi cerebral

Tingkat cedera otak  tergantung pada "downtime" /

waktu sebelum inisiasi RJP dan iskemia relatif selama RJP

Cardiac output saat CCPR standard optimal  20/30% of

normal
Perubahan TD sistemik  memicu perubahan CVR yang dimediasi oleh vasodilatasi
atau vasokonstriksi arteri cerebral  Autoregulasi cerebral

Autoregulasi cerebral  mempertahankan CBF konstan pada berbagai kondisi TD

Pada otak yang cedera  autoregulasi cerebral sering tidak dapat terjadi 
perfusi jaringan iskemik menjadi pasif yang tergantung pada CPP

Hipotensi  dapat menurunkan CBF (cerebral blood flow)  berbahaya

• TD harus dinormalkan dengan cepat  pemberian volume intravaskular dan vasopressor sesuai
kebutuhan

Hipertensi yang diinduksi  dulu diyakini dapat meningkatkan CPP, tetapi saat ini
tidak menjadi terapi standar  berkaitan dengan gangguan sawar darah-otak dan
memperburuk edema vasogenik
Autoregulation
 CO₂  agen vasoaktif kuat
• CVR  mempengaruhi CBF
• Dipengaruhi oleh
hiperventilasi dan patensi
mikrovaskular
• Meskipun sirkulasi cerebral
mungkin kehilangan
kemampuan autoregulasi
tetapi masih responsif
terhadap kadar CO2 dan O2
dalam arteri
• Menurunkan tekanan parsial karbon
dioksida arteri (PaCO₂ ) dengan
hiperventilasi  pengurangan CBF
yang cepat
• 2% setiap penurunan1 mmHg PaCO₂
• Penurunan CBF  menurunkan total
volume darah otak  dapat
mencegah terjadinya herniasi
• Namun vasokonstriksi dan
peningkatan CVR yang disebabkan
oleh hiperventilasi dapat
menyebabkan penurunan CBF 
berbahaya  hanya
direkomendasikan untuk pengobatan
jangka pendek mencegah herniasi
cerebral dan peningkatan TIK yang
tidak responsif terhadap terapi lain
• PaCO₂ 35-40 mmHg  safe and
appropriate
Saturasi oksigen pada iskemik cerebral  harus selalu dijaga agar adekuat

Cedera cererbral mungkin tidak dapat mengimbangi hipoksia dengan

menambah CBF, dan pengiriman oksigen otak dapat berkurang dengan cepat
karena kandungan oksigen darah menurun

Namun pada penelitian  hiperoksia akibat penggunaan oksigen konsentrasi

tinggi  dapat meningkatkan cedera otak oksidatif pada hewan percobaan

Normoxia atau hiperoksia ringan (tekanan parsial arteri oksigen, PaO₂ 80-120
mm Hg dengan persentase saturasi oksihemoglobin yang dipertahankan pada >
90) harus dipertahankan melalui penggunaan fraksi oksigen inspirasi terendah
(FrO₂)
MANAJEMEN PENINGKATAN TIK
Terapi Medikal

• MAP > 65 mmHg, CPP 50-70 mmHg

• TIK > 20 mmHg  outcome neurologis yang buruk
• Manajemen medis awal pada peningkatan TIK :
Posisi pasien dengan kepala menghadap ke atas dengan posisi kepala lebih tinggi (15-300 ), posisi kepala dan leher netral
(menghindari kompresi vena jugularis)
Menjaga suhu tubuh normal  < 37,50 C
Meminimalkan pemicu peningkatan TIK
Menghindari/atasi nyeri
Dosis opioid yang stabil secara hemodinamik  fentanil 25-50 ug setiap 5 menit, sesuai kebutuhan
Batuk atau bucking ventilator juga dihindari
Propofol  obat penenang untuk mengurangi aktivitas metabolisme otak
Terapi osmolar
Manitol atau larutan saline hipertonik
Manitol  0,5 – 1g/kgBB setiap 6 jam hingga osmolalitas serum 320 mOsm/kg
Penggunaan 30 mL dari 23.4% normal saline, 30-60 mL dapat diberikan setiap 6 jam hingga kadar Na serum maksimum
160 meq/L
Atasi peningkatan TIK refrakter yang tidak sesuai dengan terapi sebelumnya
Barbiturat  menurunkan CBF dan TIK
Pentobarbital  10 mg/kgBB lbih dari 1 jam, diikuti dengan infus kontinu 0,5-5 mg/kg/jam
Hipotermia ringan yang diinduksi merupakan opsi tambahan pada kasus yang sulit
Perangkat cooling endovaskular atau surface  mencapai suhu yang optimal  untuk mengontrol TIK
Rewarming  dihindari  mencegah peningkatan TIK
MANAJEMEN PENINGKATAN TIK

Terapi Operatif

• Terapi bedah untuk pengelolaan TIK refrakter meliputi kraniotomi

dekompresi dan evakuasi hematoma intrakranial
PEMELIHARAAN SUHU TUBUH

Hipertermi  memperburuk cedera otak

Peningkatan suhu tubuh :

Meningkatkan metabolisme otak 8-13% per 0C
Meningkatkan pelepasan glutamat
Meningkatkan produksi radikal bebas
Meningkatkan sitoskeletal dan kerusakan sawar darah otak, dengan
peningkatan edema vasogenik

Di terapi dengan antipiretik, sistem pendingin air/sirkulasi udara, atau

pendinginan evaporatif melalui kabut air dan kipas
Hypothermia – Low Normothermia
KONSENTRASI GLUKOSA PLASMA

Menghindari hiperglikemia : Hiperglikemia berhubungan

<150 mg%, dengan hasil yang memburuk
Dipertahankan 100-150 mg%, setelah stroke atau
diuji setiap 2 jam neurotrauma

Normoglikemia dapat
Hiperglikemia berat (> 500
melindungi neuron
mg / dL)  penurunan pH
(menurunkan asidosis laktat
intraseluler, meningkatkan
intraseluler, menurunkan
kadar laktat otak, dan
permeabilitas membran,
meningkatkan kehilangan
mengurangi edema sel
neuron
endotel, neuroglia, neuron)
PENANGANAN KEJANG

Aktivitas kejang  meningkatkan metabolisme otak hingga 300-

400%

Agen terapeutik yang umum termasuk benzodiazepin,

fenitoin, dan barbiturat  telah dipertimbangkan sebagai
terapi spesifik untuk iskemia serebral  antagonisme
asam amino, blokade Na channel, atau efek pada
metabolisme otak
TEKNIK PERLINDUNGAN OTAK

Airway, bersihkan jalan napas

Breathing, kontrol ventilasi (normocapnia atau sedikit hypocapnia)

Circulation, normotensi, normovolemia, iso-osmoler,

normoglikemia

Dissability, hindari obat-obatan dan teknik anestesi yang dapat

meningkatkan TIK, memberi obat brain protector

Environment, kontrol suhu (hipotermia ringan dan hindari

hipertermia)
TEKNIK PERLINDUNGAN OTAK

Airway

• Bersihkan jalan napas, jaga jalan napas tetap paten

• Indikasi pemasangan intubasi :
Glasgow Coma Scale / GCS < 8
Pernafasan irreguler
Frekuensi nafas < 10 atau > 40 kali per menit
Volume tidal < 3,5 ml/kgBB
Vital capacity < 15 ml/kgBB
PaO2 < 70 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Teknik perlindungan otak
Breathing
Kriteria ventilator (Morgan) Target

 Target normovolemi
 Target PaO2 sekitar 100 mmHg dan
Pa CO2 dipertahankan 25 - 30
mmHg
 PEEP sebesar 5-10 cmH2O tak
memberikan pengaruh untuk ICP
 PEEP > 10 cmH2O dapat
meningkatkan ICP, menurunkan
MAP dan CPP
 ventilasi sampai PaCo2 normal-
rendah 35 mmHg
 Hindari hipoksemia  hipoksia
TEKNIK PERLINDUNGAN OTAK
Circulation

Normotensi Normovolemi Normoglikemi

• Pertahankan MAP • Pilihan cairan dengan • Hiperglikemia pada

>90mmhg osmolaritas akan memperburuk
• Tujuan terapi adalah menyerupai plasma iskemik asidosis
mempertahankan CPP yakni kurang lebih 300 • Hindari hipoglikemi
(MAP-ICP) pada atau > mOsm. Hipotonik GDS<60mg/dl
70 mmHg kontraindikasi • Target GDS
• Diberikan transfusi dipertahankan sekitar
darah agar hematokrit 200 mg/dl
diatas 35% dan Hb
minimal 10 gr% untuk
mempertahankan
suplai oksigen
TEKNIK PERLINDUNGAN OTAK

Disability Environment

• GCS • Normoglikemi
• Transcranial Doppler • Hiperglikemia pada akan
monitoring memperburuk iskemik
• EEG monitoring asidosis
• Brain tissue perfusion • Hindari hipoglikemi
monitoring GDS<60mg/dl
• Target GDS dipertahankan
sekitar 200 mg/dl
FARMAKOLOGI
A. Agen Inhalasi
CMR CBF

Halothane

±200% increased

Desflurane ±50%DANGER!
reduction
CRICULATORY STEAL
PHENOMENON

Sevoflurane

<25% reduction ±20% reduction

Isoflurane
FARMAKOLOGI
B. Agen Intravena

Barbiturat Etomidat Propofol

Menurunkan CMR adalah
dengan menurunkan influx
Ca, blokade Na channel,
inhibisi pembentukan radikal
bebas, potensiasi aktifitas
GABAergik, menghambat
transfer glukosa melalui BBB Menurunkan CBF Menurunkan aliran
dan CMRO2 sebesar darah otak
Efek proteksi barbiturate 30- 50% serta sebanyak 30 %,
pencegahan peroksidase lipid, menurunkan TIK CMRO2 30% dan TIK
mengurangi edema serebral
menyokong distribusi aliran
darah otak yang juga disebut
sebagai “Robin Hood atau
inverse steal”
FARMAKOLOGI

Ca2+ channel
Opioid Ketamine
blocker

Memberikan sedasi
dan analgesia serta Meningkatkan CBF
menurunkan 50-60% serta tidak
mengubah CMR Obat ini
pelepasan
memberikan
neurotransmitter,
proteksi serebral
sementara tetap
dengan vasodilatasi
menjaga Blokade reseptor dan penurunan
autoregulasi, NMDA  efek influks Ca2+
reaktivitas CO2 dan protektif terhadap
stabilitas kematian sel
kardiovaskuler. neuronal
FARMAKOLOGI
Daftar pustaka

1. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s: Clinical Anesthesiology
6th edition. New York: McGrawHill. 2018
2. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Anestesiologi edisi kedua. Jakarta: Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2010.
3. Hauser SL. Harrison’s: Neurology in Clinical Medicine 3rd edition. New York:
McGrawHill. 2013.
4. Hall R, Murdoch J. Brain Protection: Physiological and Pharmacological
Considerations. Can J Anaesth. 1990: 37(7); 762-77.
5. Krause GS, Kumar K, White BC, Aust SD, Wiegenstein JG. Ischemia, resuscitation,
and reperfusion: Mechanisms of tissue injury and prospects for protection. American
Heart Journal. 2006: 111(4).
6. Ramani R. Hypothermia for brain protection and resuscitation. Curr Opin
Anaesthesiol. 2006: 19; 487-491.