NEUROFISIOLOGI DAN NEUROFARMAKOLOGI

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2021
 PENGELOLAAN PERIOPERATIF PASIEN BEDAH SARAF

NEUROFISIOLOGI NEUROFARMAKOLOGI

Aliran darah otak

Efek obat anestesi
(cerebral blood flow)
terhadap neurofisologi
Tekanan intrakranial
Kualifikasi “SAFE”
Metabolisme otak
 CEREBRAL BLOOD FLOW (CBF)
Tekanan arteri serebral
Rata – rata CBF 50-54 mL/100
Resistensi serebral gr/menit
vaskuler
CBF proporsional terhadap
tekanan perfusi otak (CPP)
 NEUROFISIOLOGI : CBF
 Total CBF dewasa : 750 ml/mnt (15-20% Cardiac Output)

 Faktor-faktor yang mengatur kecepatan CBF:

1. Kecepatan Metabolisme cerebral

2. CPP dan Autoregulasi CBF
3. PaCO2 dan PaO2
4. Aktivitas simpatis
5. Curah Jantung
6. Obat anestesi
 NEUROFISIOLOGI : CBF

 CBF proporsional terhadap Cerebral Perfusion Pressure (CPP)  MAP – ICP

 Nilai normlanya : 80-100 mmHg. ICP normalnya < 10 mmHg, sehingga CPP bergantung pada
MAP

Penurunan CPP berdampak pada penurunan fungsi cerebral :

- CPP < 50 mmHg  EEG melambat dan perubahan ke arah iskemia
- CPP < 40 mmHg  EEG mendatar, iskemik berat reversible atau irreversible
- CPP < 20 mmHg  iskemik neuron yang irreversible
 REGULASI ALIRAN DARAH OTAK
o
Autoregulasi Kerusakan sawar darah
Respon hemodinamik aliran darah
terhadap perubahan tekanan perfusi
otak, edema serebral, terlepas dari flow-metabolism coupling
dan perdarah otak
(mis., kemampuan kontraksi otot polos
dinding vaskuler cerebral terhadap
perubahan tekanan transmural)
o Vaskulatur distal dan vaskulatur
Serebral iskemia
proksimal

o Faktor-faktor yang merubah batas

autoregulasi: hipertensi kronis, serebral
iskemia, serebral infark, trauma kepala,
hipoksia, abses otak, perdarahan
subarachnoid, obat anestesi inhalasi
 REGULASI ALIRAN DARAH OTAK
Respiratory Gas tensions :
PaCO2 dan PaO2

 Aliran darah otak berubah 4% (0.95-1.75 mL/100 gr/menit)

setiap perubahan 1 mmHg PaCO2 antara 20-80 mmHg
 Perubahan pH pada CSF, dimana CO2 dapat menembus
sawar darah otak, tapi bukan HCO3- atau pun ion H+
 Hiperventilasi yang berlebihan (PaCO2 < 20 mmHg)
kurva disosiasi O2-Hb bergeser ke kiri iskemia serebral
 REGULASI ALIRAN DARAH OTAK
Respiratory Gas tensions :
PaCO2 dan PaO2

 PaO2 < 50 mmHg  serebral vasodilatasi dan peningkatan

CBF, edema serebral, dan peningkatan intrakranial
 Pada operasi neuroanestesi, dipertahankan PaO2 ≤ 200
mmHg
 Hal – hal lain yang mempengaruhi CBF :

 Simpatis dan parasimpatis,

 Hematokrit

 Temperatur
 NEUROFISIOLOGI : TEKANAN
INTRAKRANIAL
Cranial vault merupakan struktur rigid dengan Tekanan intrakranial normal 5-15 mmHg,
volume intrakranial selalu konstan antara peningkatan volume pada salah satu komponen
jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal akan dikompensasi dengan penurunan volume
komponen lainnya.

Darah
CSF (86%)
Otak (10%)
(4%)
NEUROFISIOLOGI : TEKANAN
INTRAKRANIAL
Bila batas kompensasi
terlewati tekanan
intrakranial akan
meningkat  Trias
Cushing herniasi
serebral pada :
1. Cingulate gyrus
2. Uncinate gyrus
3. Cerebellar tonsil
4. Transcalvarial
NEUROFISIOLOGI : METABOLISME OTAK
 Otak mengkonsumsi 20 % dari total oksigen tubuh dan 60%nya digunakan untuk
membentuk ATP yang berguna untuk aktivitas neuronal
 CMRO2 : 3-3,8 ml/100 gr/menit
 Jika tekanan O2 turun di bawah 30 mmHg dalam 3-8 mnt → ATP habis →
irreversible cellular injury
 Hippocampus dan cerebellum paling sensitif terhadap hipoksia
 Brain glucose consumption : 4.5-5 mg/100 g/menit, 90% dimetabolisme aerobik
 Kondisi kelaparan → energi utama ketone bodies
 Hiperglikemia → cerebral acidosis & cellular injury
 NEUROFARMAKOLOGI
Memenuhi kualifikasi “SAFE” ANESTESI
INTRAVENA
Memiliki efek hemodinamik dan homeostasis
intrakranial yang stabil

ANESTESI OBAT PELUMPUH

Tidak mempengaruhi monitoring neurofisiologik
INHALASI OTOT
Berefek antinosisepsi dan memiliki proteksi otak

NARKOTIK
OBAT ADJUVAN
ANALGETIK
ANESTETIKA INTRAVENA
 Propofol menurunkan 30% CBF, 30% CMRO2, dan ICP. CPP juga menurun

 TD menurun 15-30% dengan atau tanpa disertai peningkatan denyut nadi

 Depresi SSP yang terjadi bergantung pada dosis, dapat terjadi Propofol Infuse Syndrome

 Dapat diberikan 10 mg Lidokain untuk menurunkan nyeri pada tempat penyuntikan

 Dosis induksi 2-2.5 mg/kgBB IV, dosis pemeliharaan 50-150 mcg/kgBB/menit IV

 Tiopental adalah serebral vasokonstriktor kuat bergantung pada dosisnya

 CRMO2 menurun 55-60% disebabkan karena menurunnya aktifitas sel neuron pada SSP, sehingga
akan menurunkan CBF dan ICP
 Peningkatan resistensi serebrovaskular dan vasomotor paralisis menyebabkan efek

 Memiliki efek menurunkan radikal bebas dan antikonvulsan proteksi otak

 Dosis induksi 4-6 mg/kgBB dan dosis proteksi 1-2 mg/kgBB/jam IV

ANESTETIKA INTRAVENA
 Etomidate memiliki efek penekanan sistem kardiovaskuler yang minimal

 CRMO2 menurun secara progresif (±30-50%), CBF menurun secara signifikan o/k vasokonstriksi
serebral serta terjadi penurunan ICP secara parallel, tanpa menurunkan CPP dan MAP
 Memiliki efek proteksi otak

 Menimbulkan efek mioklonus dan menekan fungsi adrenokortikal

 Dosis induksi 0.2-0.4 mg/kgBB IV

 Ketamin merupakan serebral vasodilator yang meningkatkan CBF 60-80%, peningkatan resistensi
absorpsi CSF, CRMO2, dan meningkatkan ICP tidak dianjurkan untuk neuroanestesia
 Dapat diminimalisir dengan hiperventilasi, pemberian Tiopental, atau Benzodiazepine beberapa
penelitian tidak menunjukkan efek
 Dosis induksi 1-2 mg/kgBB dan rumatan 1-2 mg/kgBB/jam IV
ANESTETIKA INTRAVENA :
BENZODIAZEPINE
 Midazolam memiliki potensi 3-4 x Diazepam dengan onset dan durasi yang lebih
cepat.
 Menyebabkan penurunan CBF dan CRMO2 sebesar 40% serta memiliki efek
proteksi otak
 Anterograde amnesia sangat menonjol dan berakhir 2 jam pasca pemberian IV

 Standar golongan benzodiazepine untuk premedikasi secara oral

 Dosis 0.2 mg/kgBB IV menurunkan CBF dan CRMO2 sebanyak 15%

 Kombinasi Diazdepam dan 70% N2O menurunkan CBF 40% efek sinergistik
 RINGKASAN EFEK NEUROFARMAKOLOGI ANESTESI INTRAVENA

Dikutip dari Matsumoto M, Sakabe T. Effects of Anesthetic Agents and Other Drugs on Cerebral Blood Flow, Metabolism, and
Intracranial Pressure. In: Cottrell JE, Patel P, eds. Cottrell and Patel’s Neuroanaesthesia 6 th Ed, Elsevier, 2017.
 RINGKASAN EFEK NEUROFARMAKOLOGI ANESTESI INHALASI

Dikutip dari Matsumoto M, Sakabe T. Effects of Anesthetic Agents and Other Drugs on Cerebral Blood Flow, Metabolism, and Intracranial Pressure. In: Cottrell JE, Patel P,
eds. Cottrell and Patel’s Neuroanaesthesia 6 th Ed, Elsevier, 2017.
 RINGKASAN EFEK NEUROFARMAKOLOGI ANESTESI INHALASI

Dikutip dari Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Neurophysiology & Anesthesia. In:Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 5 th Ed, McGraw Hill, 2013.
 OBAT PELUMPUH OTOT
 Umumnya pelumpuh otot tidak menembus sawar darah otak, sehingga efek ke SSP merupakan efek sekunder

 Dapat meningkatkan ICP, dengan efek paling minimal didapatkan pada Vecuronium dan Rocuronium

OBAT MAP DENYUT JANTUNG ICP

Succinylcholine − ↓ ↑
Atracurium ↓ ↑ −
Vecuronium − − −
Pancuronium ↑ ↑↑ −
Metocurium ↓ ↑ −
d-Tubocurarin ↓↓ ↓ atau ↑# ↑*
Gallamin ↑ ↑↑↑ − sampai ↑
Pipecuronium − − ?
Doxacurium − − ?
Mivacurium ↓ ↑ ?
 NARKOTIK ANALGETIK
 Efeknya pada CBF sulit ditentukan karena adanya hasil penelitian yang saling bertentangan
 Dosis kecil memiliki efek minimal pada CBF dan CRMO2, sebaliknya dosis besar menurunkan secara
progresif
 Autoregulasi dan reaktivitas vaskularisasi serebral terhadap CO2 dipertahankan
 Sedikit menurunkan ICP atau tidak sama sekali

OBAT ADJUVAN
 Memiliki “anesthesia sparring effect”, efek sedatif, dan analgetic serta efek proteksi otak.
 Dosis bolus 0.1 mcg/kgBB IV diberikan dalam 10-15 menit dengan dosis runatan 0.2-0.7
mcg/kgBB/jam IV
 PEMERIKSAAN PRABEDAH
Anamnesis Riwayat Kejang
Tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, mual, muntah, pandangan
kabur)
Defisit neurologik fokal (defisit motorik atau sensorik)

Status hidrasi (asupan cairan, pemberian diuretik)

Obat yang sedang diberikan termasuk steroid dan antiepileptic

Kondisi medis lainnya

 Pemeriksaan prabedah sama seperti pemeriksaan rutin ditambah dengan evaluasi neurolgik dan
pemeriksaan penunjang (CT atau MRI)
 PEMERIKSAAN PRABEDAH

Status mental dan level kesadaran

Pemeriksaan Adanya papil edema
fisisk : Cushing response: hipertensi, bradikardia dan bradipneu
Ukuran pupil
Gangguan bicara
Skor Glasgow coma scale (GCS)
Defisit fokal
Melihat ukuran, lokasi tumor
Pemeriksaan
penunjang Adanya gambaran midline shit (>0,5cm)

(CT atau Gambaran herniasi

MRI scan) Hilangnya basal CSF cisterna

Hidrocephalus
PREMEDIKASI
Pasien yang tidak memiliki tanda kenaikan tekanan intrakranial
dapat diberikan premedikasi per oral dengan dosis kecil
benzodiazepine:
• Diazepam 0,15mg/kg PO
• Midazolam 0,025-0,05 mg/kg IM
• Pediatrik: midazolam 0,75mg/kg PO

Hindari penggunaan Narkotik

PRINSIP - PRINSIP NEUROANESTESI = ABCDE

Airway Breathing Circulation

Drugs Environment
 AIRWAY

Jalan nafas harus bebas sepanjang waktu

Penggunaan ETT non-kinking

Peningkatan tekanan intracranial :

• Terjadi saat hipoksia atau hiperkarbia  aliran darah
otak meningkat
Indikasi intubasi :
• GCS < 8
• Pernafasan irregular
• Frekuensi nafas < 10 atau > 40 per
menit
• Volume tidal < 3,5 ml/kgBB
• Vital capacity < 1,5 ml/kgBB
• PaO2 < 70 mmHg
• PaCO2 > 50 mmHg
 BREATHING
Ventilasi kendali Cegah PaCo2 <20 mmHg
• Target PaO2 100-200 mmHg • Sedikit pengaruhnya ke aliran
• Target pCO2 darah otak
• 25-30 mmHg : tumor otak • Tekanan vena sentral meningkat
• 35 mmHg (normocapnia) :  mengganggu drainase vena
cidera kepala serebral  peningkatan volume
darah otak dan tekanan
intracranial
• Serebral vasokonstriksi 
iskemia serebri
 CIRCULATION
Target normotensi, cairan iso-osmoler, normovolemia, normoglikemia

Tekanan perfusi otak = MAP-Tekanan intrakranial

• Tekanan perfusi otak : 80-90 mmHg
• MAP (mean arterial pressure) / tekanan arteri rerata : 50-150 mmHg
• Tekanan intracranial : 5-15 mmHg
Hindari kenaikan tekanan darah secara signifikan
• Laringoskopi, intubasi, pemasangan pin, sayatan kulit, member cranium, dan saat
ekstubasi
• Peningkatan tekanan darah peningkatan aliran darah otak, volume darah otak, tekanan
intracranial, edema otak, hyperemia, dan perdarahan otak.
 DRUGS
Kontraindikasi pada Gunakan obat yang
Pemilihan obat
cidera kepala berat: memiliki proteksi otak:
• Hindari obat dan • Premedikasi dengan • Pentotal
Teknik yang narkotik • Lidokain
meningkatkan tekanan • Nafas spontan • Sevofluran
intrakranial. • Obat neuroleptik
analgetik
• Ketamin
• Halotan
• N2O bila ada aerocele
• Spinal anestesi
ENVIRONMENT

Suhu inti 35 C
0
Suhu 36 C pasca
0

saat operasi operasi

 MONITORING
Fungsi serebral : EEG, evoke potential
Neurofisiologi
Hemodinamik serebral: MAP, ICP, CPP, Transcranial doppler, regional CBF, global CBF, focal CBF
k
Metabolisme serebral : SJO2, AVDO2, NIRS, BtiO2
EKG
Sirkulasi
Tekanan darah non invasif atau invasive

Pulse oximeter
Ventilasi
ETCO2
AGD
Hematokrit
Cairan
Urin output
INDUKSI
Pemberian 1/10 pelumpuh
Preoksigenisasi Fentanyl 1-3mcg/kgBB
otot non depolarizing

Pelumpuh otot
nondepolarizing Ventilasi dengan O2 100%
Propofol 2 – 2,5 mg/kgBB
( vecuronium 0,15mg/kgBB atau O2 dengan sevofluran
atau pentotal 5 mg/kgBB
; rocuronium 0,6mg/kgBB ; atau isofluran <1,5 MAC
atracurium 0,5mg/kgBB)

Pentotal atau propofol dapat

Lidokain 1-1,5mg/kgBB 3 diberikan setengah dosis
menit sebelum laringoskopi awal 30 detik sebelum
laringoskopi-intubasi
 RUMATAN
Sevofluran 0,5-1,5%

Propofol 50-150 mcg/kg/menit

Analgesia : fentanyl

Posisi head up 10-20 derajat dengan vena jugularis

bebas

Manitol 0,5-0,75 mg/kgBB atau drainase lumbar

Normovolemia: kristaloid isotonic atau 6% HES untuk

mengganti kehilangan darah
ADJUVANT ANESTESIA
Diuretik
• Diuretik osmotic : mannitol 0,25-1 g/kgBB
• Loop diuretic: furosemide 0,5-1 mg/kgBB

Anti kejang
• Fenitoin 10-15 mg/kgBB diberikan secara bolus dan dilanjutkan kontinyu
• Diazepam 0,05-0,15 mg/kg
• Phenobarbital 10-20 mg/kg

Kortikosteroid
• Hanya diberikan untuk edema serebri karena tumor

Antipiretik
• Dapat diberikan antipiretik, atau selimut dingin, kompres es, infus dingin, suhu ruangan didinginkan, lavage
lambung dengan air dingin
 EKSTUBASI
Bangun segera
• PRO :
• Dapat segera dievaluasi dan internvensi
• Kurang hipertensi, dan pelepasan katekolamin
• Dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien
• Biaya lebih murah, mengurangi penggunaan ICU
• Kontra:
• Risiko hipoksemia dan hiperkapni
• Kurang waktu untuk stabilisasi

Bangun lambat
• Pro :
• Risikio hipoksemi dan hiperkapni berkurang
• kendali respirasi dan hemodinamik lebih baik
• Ada waktu untuk stabilisasi
• Kontra:
• Lebih sedikit monitoring neurologik
• Terlambat dalam terapi nyeri
• Lebih hipertensi, pelepasan katekolamin
EKSTUBASI

Kondisi yang memungkinkan pasien untuk dibangunkan

segera:
• Kesadaran preoperative adekuat
• Kardiovaskular stabil, tempartur tubuh normal, dan oksigenisasi adekuat
• Tidak ada laserasi otakyang luas atau komplikasi selama pembedahan
• Tidak ada cidera pada saraf kranial IX, X,XII
• Bukan opeasi AVM yang besar
EKSTUBASI
Check list sebelum membangunkan pasien:
• Antisipasi kebutuhan analgetik
• Cek keadekuatan profilaksis kejang
• Pemberian steroid diteruskan terutama pada tumor ganas
• Cegah PONV
• Siapkan obat antihipertensi untuk hipertensi saat ekstubasi
HATUR NUHUN