DOKUMENTASI ASKEB KOLABORASI

RUSMINI,S.Kep,Ns,S.Tr.Keb,Bdn.,M.H
PENGERTIAN
• Dokumentasi : catatan otentik / dokumen asli yg dapat dijadikan bukti
dlm persoalan hukum
• Dokumentasi: bahan pustaka, berupa tulisan maupun rekaman
lainnya spt dg pita suara/kaset, video, film, gambar, foto
• Dokumentasi: surat yg tertulis/tercetak yg dapat dipakai sbg bukti
keterangan (KBBI)
Dokumentasi kebidanan :
suatu bukti pencatatan & pelaporan yg dimiliki bidan dlm melakukan
catatan perawatan yg berguna untuk kepentingan klien, bidan, tim
kesehatan dlm memberikan pelayanan kesehatan dg dasar komunikasi
yg akurat & lengkap secara tertulis dg tanggung jawab bidan
• Dokumentasi merupakan bagian dr kegiatan bidan setelah
memberikan asuhan kebidanan
• Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi : kondisi kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta
respon pasien thd asuhan kebidanan yg telah diterima
• Dokumentasi kebidanan sbg sarana komunikasi antar tenaga
kesehatan dlm mengungkapkan fakta aktual pasien yg dpt
dipertanggungjawabkan
TUJUAN

SARANA TANGGUNG SARANA INFORMASI

SARANA KOMUNIKASI JAWAB & TANGGUNG SARANA PENDIDIKAN
STATISTIK
GUGAT

SUMBER DATA
SUMBER DATA JAMINAN KUALITAS
PERENCANAAN
PENELITIAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN BERKELANJUTAN
KEBIDANAN
Sarana komunikasi
• Dokumentasi yg lengkap dan akurat sangat membantu dlm
mengkomunikasikan asuhan kebidanan yg diberikan oleh anggota tim
kesehatan
• Mencegah tjd nya pengulangan informasi bagi pasien dan tim nakes
• Mencegah tumpang tindihnya informasi
• Bidan akan lbh teliti dlm memberikan asuhan kebidanan
Sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
• Hendaknya bidan mendokumentasikan semua tindakan yg telah
dilakukan terhadap pasien
• Sbg langkah antisipatif thd ketidakpuasan pasien thd pelayanan yg
telah diterima terutama berkaitan dg masalah hukum

Sarana informasi statistik

• Data statistik yg tercantum dalam dokumentasi kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yg akan
datang (SDM, sarpras, kebutuhan teknis)
Sarana pendidikan
• Dokumentasi di institusi pelayanan yg dilaksanakan secara baik &
benar akan membantu peserta didik mendapatkan pengetahuan &
bisa membandingkan teori dan praktik

Sumber data penelitian

• Hal ini erat kaitannya dengan asuhan kebidanan yg telah diberikan.
Melalui kegiatan penelitian ini diharapkan akan tercipta suatu bentuk
asuhan kebidanan yg aman, efektif, dan etis

Dokkeb_Riza 2022
Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
• Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik & benar, diharapkan
akan mencapai asuhan kebidanan berkualitas

Sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan

• Melalui dokumentasi yg baik dan benar, akan didapatkan data actual
dan konsisten mencakup seluruh kegiatan yg dilakukan oleh bidan mll
langkah manajemen asuhan kebidanan

Dokkeb_Riza 2022
FUNGSI DUKOMENTASI

Bentuk tanggung jawab profesi bidan

Perlindungan hukum

Mematuhi standar pelayanan

Efisiensi kegiatan & Pembiayaan asuhan

 LENGKAP

TELITI
PRINSIP BERDASARKAN FAKTA
DOKUMENT
ASI LOGIS

DAPAT DIBACA
 LENGKAP
• Mencatat semua
pelayanan
kesehatan yg TELITI
diberikan • Mencatat setiap
• Catatan kebidanan ada perubahan
terdiri dr semua rencana kebidanan
tahap proses • Mencatat pelayanan
kebidanan
kesehatan
• Mencatat tanggapan
• Mencatat pd lembar
bidan
yg ditentukan
• Mencatat tanggapan
• Mencantumkan
pasien
tanda tangan
• Mencatat alasan
• Setiap kesalahan
 BERDASARKAN FAKTA
• Mencatat fakta drpd pendapat
• Mencatat informasi yg
berhubungan dlm bagan / lab LOGIS
• Menggunakan bahasa aktif • Jelas & logis
• Catatan secara
DAPAT DIBACA kronologis
• Tulisan dapat dibaca • Mencantumkan
• Bebas dari catatan dan koreksi nama & no.
• Menggunakan tinta register pd setiap
lembar
• Menggunakan singkatan/istilah
• Penulisan dimulai
yg lazim digunakan
dg huruf besar
• Setiap penulisan data memiliki
PRINSIP DOKUMENTASI

SEDERHANA

PRINSIP DOKUMENTASI
AKURAT

SABAR

TEPAT

LENGKAP

JELAS
PRINSIP DOKUMENTASI

1. Dokumentasi sec.lengkap ttg suatu masalah penting yg bersifat klinis

2. Lakukan penandatanganan dlm setiap pencatatan data
3. Tulislah dg jelas dan rapi
4. Gunakan ejaan & kata baku serta tata bahasa medis yg tepat & umum
5. Gunakan alat tulis yg terlihat jelas, spt tinta utk menghindari terhapusnya
catatan
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
7. Gunakan pencatatan dg grafik utk mencapai tanda vital
8. Catat nama pasien di setiap halaman
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dg HIV/AIDS
10. Hindari menerima instruksi verbal dr dokter mll telepon,kecuali dlm
kondisi darurat
11. Tanyakan bila ditemukan instruksi yg tdk tepat
12. Dokumentasi thd tindakan / obat yg tidak diberikan
13. Catat informasi yg lengkap ttg obat yg diberikan
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan
15. Catat daerah / tempat pemberian injeksi/ suntikan
16. Catat hasil lab yg abnormal
 ASPEK LEGAL DAN ETIK
DLM DOKUMENTASI
• Legal, sah : disahkan menurut hukum
• Kesalahan : kerugian individu yg dpt diberikan ganti rugi menurut
hukum
• Malpraktik : kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yg
harus dijalankan oleh seseorang
• Standar kebidanan : standar perilaku asuhan kebidanan yg harus
dipatuhi oleh seorang bidan profesional
• Kewajiban: tuntutan hukum bagi seseorang utk mematuhi standar
pelayanan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan yg tdk wajar
• Pelanggaran: kegagalan utk menjalankan kewajiban
• Kelalaian kausal : kelalaian yg menyebabkan gangguan nyata pd seseorang
• Liabilitas : keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas
gangguan pd org lain dan diwajibkan utk membayar ganti rugi
• Ganti rugi, denda : sejumlah uang yg diminta melalui pengadilan oleh klien
yg disebabkan kelalaian org lain (bidan), sesuai dg tingkat gangguan yg
diderita klien
 Bagaimana agar dokumentasi
yg dibuat, diakui, legal secara
hukum???

• Bidan paham dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg mungkin

melibatkan bidan
• Bidan hrs memberikan informasi kondisi pasien dg tepat
• Bidan hrs memperlihatkan semua fakta mengenai proses yg
asuhan telah diberikan sec.tepat & akurat
• Bidan hrs memperhatikan kondisi pasien & melakukan pencatatan
 MANFAAT DOKKEB

ASPEK ASPEK ASPEK

ADMINISTRASI HUKUM PENDIDIKAN

ASPEK ASPEK
EKONOMI MANAJEMEN
 TEKNIK PENYIMPANAN
DAN PENYINGKIRAN ARSIP
DOKKEB
•Teknik penyimpanan Dokumentasi
•
Penyimpananmenurut abjad
•
Penyimpananmenurut pokok soal masalah
•
Penyimpananmenurut wilayah
•
Penyimpananmenurut nomor
Penyimpananmenurut tanggal
PENYINGKIRAN
• Jangka waktu kegunaan dokumen pd umumnya tidak berlangsung
lama
• Untuk mengatasi bertumpuknya dokumen maka dilakukan proses
penyusutan arsip, dg menggolongkan semua dokumen berdasarkan
kepentingannya
Tingkatan dokumen berdasarkan kepentingannya:
• Dokumen vital : surat-surat sangat penting yg mjd dasar
kelangsungan instansi yg bersangkutan (ijazah, IMB)
• Dokumen penting : surat yg mempunyai kegunaan besar membantu
kelancaran instansi
• Dokumen berguna : surat yg mempunyai sifat nilai sementara kadang
diperlukan kembali, bila hilang mudah diganti
• Dokumen tidak penting : surat yg habis kegunaannya setelah selesai
dibaca