PERTEMUAN 13

Peningkatan Mutu Rekam

Medis Pada SNARS Edisi 1.1
SISWATI

PROGRAM STUDI S1 MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL

07/08/2023 1
 KEMAMPUAN YANG DIHARAPKAN
 UMUM:

Mahasiswa mampu menjelaskan program

peningkatan mutu sesuai Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit

KHUSUSMEMAHAMI:
1. Standar pelayanan Minimal (SPM) RS
2. Review Rekam Medis

07/08/2023 2
 PEMBAHASAN
1. Review rekam medis
2. Standar pelayanan minimal
(SPM) rumah sakit
3. Indikator mutu rekam medis
4. Monitoring dan evaluasi

07/08/2023 3
 LANDASAN HUKUM
Undang-Undang RI No. 44/2009: RS
KMK RI No.129/2008: Standar Pelayanan Minimal RS
PMK RI No.12/2020: Akreditasi RS
Kepdirjen Bina Upaya Kesehatan Nomor

HK.02.04/I/2790/11: Standar Akreditasi RS

Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum

di Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2013

Komisi Akreditasi Rumah Sakit, SNARS Edisi 1.1

07/08/2023 4
 PENGERTIAN
REVIEW: tinjauan atau ringkasan dari berbagai
sumber baik dari buku, berita, film, pustaka dan
lainnyameninjau karya dalam mengetahui
kualitas, keunggulan dan juga kekurangan dari
sebuah karya tersebut. 
REVIEW: sebuah ringkasan tentang beberapa
sumber yakni buku, film, berita dan lain-lain
melihat dan mengetahui kekurangan, kelebihan
dan kualitas dari terbentuknya proses

07/08/2023 5
REVIEW REKAM MEDIS: Meninjau,
melihat dan mengetahui kekurangan,
kelebihan dan kualitas dari isi rekam
medis pasien.

07/08/2023 6
REVIEW REKAM MEDISMIRM 13.4
Standar:
Dalam upaya perbaikan kinerja, RS secara

teratur melakukan evaluasi atau review rekam

medissecara berkala
Proses review melibatkan:

◦Staf medis
◦Keperawatan
◦PPA lainnya yg memiliki otorisasi mengisi RM

07/08/2023 7
FOKUS REVIEW REKAM MEDIS
1. Ketepatan waktu
2. Kelengkapan
3. Tulisan dapat dibaca
4. Keabsahan
5. dll

07/08/2023 8
REVIEW RM (MIRM 13.4)
1. RS menetapkan individu/tim yg melakukan
review RM secara berkala (R)
2. RM di-review secara berkala (D,W)
3. Review menggunakan sampel yg mewakili
(D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan, dan kelengkapan RM (D,W)
5. Proses review termasuk isi RM harus sesuai
dg peraturan dan perundang-undangan(D,W)

07/08/2023 9
REVIEW RM (MIRM 13.4)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala
kepada direktur rumah sakit (D,W)

07/08/2023 10
 RMAKREDITASI
Menjadi:
 Buktitertulis semua tindakan dan
pelayanan yg diberikan
 Bahan telusur/telaah dalam akreditasi

SETIAP STANDAR AKREDITASI TELAAH

REKAM MEDIS
07/08/2023 11
 TELUSUR

REKAM MEDIS

TERBUKA TERTUTUP
Rekam medis pasien Rekam medis pasien
yang sedang dalam yang sudah pulang
perawatan

07/08/2023 12
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
 SPM RS merupakan alat ukur
layanan rumah sakit yang dapat
mendukung pencapaian indikator
kinerja rumah sakit.
(Kepmenkes RI No.129/2008)

07/08/2023 13
MUTU PELAYANAN:
Kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan,
yang di satu pihak dapat menimbulkan
kepuasan pada setiap pasien, di pihak
lain tata cara penyelenggaraannya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi
yang telah ditetapkan.
(Kepmenkes RI No.129/2008)

07/08/2023 14
LANGKAH MENGUKUR MUTU
1. Tentukan indikator
2. Monitoring
3. Analisa
4. Evaluasi
5. Tindak lanjut

07/08/2023 15
INDIKATOR:
Ukuran/cara mengukur sehingga

menunjukkan suatu indikasi

Merupakan suatu variabel utk

melihat perubahan
Sensitif & spesifik

07/08/2023 16
 INDIKATOR
(Dirbinyanmed Kemkes, 2008)

Pengukuran tidak langsung suatu

peristiwa atau kondisi

Menunjukkan suatu indikasi

07/08/2023 17
 KARAKTERISTIK INDIKATOR
(Dirbinyanmed Kemkes, 2008)

 Sahih (Valid)
 Dapat dipercaya (Reliable)
 Peka (Sensitive)
 Spesifik (Spesific)
 Berhubungan (Relevan)

07/08/2023 18
 SPESIFIKASI DARI INDIKATOR

Harus dapat diukur dan dihitung

untuk dapat menilai indikator

Membedakan batas antara mutu baik

dan mutu tidak baik

07/08/2023 19
 NUMERATOR (PEMBILANG)

Besaran sebagai nilai pembilang dalam

rumus indikator kinerja

DENOMINATOR (PENYEBUT)

Besaran sebagai nilai pembagi dalam

rumus indikator kinerja
Sumber: Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Minimum di Rumah Sakit 2013

07/08/2023 20
 DIMENSI MUTU
 Suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,
efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO
(Kepmenkes RI No.129/2008)

07/08/2023 21
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RMIK
(PEDOMAN SPM RS, KEMKES 2013)

UNSUR INDIKATOR STANDAR

INPUT Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai persyaratan
Waktu penyediaan RM rawat jalan ≤ 10 menit
PROSES
Waktu penyediaan RM rawat inap ≤ 15 menit
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 100 %
OUTPUT
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed concent setelah 100 %
mendapat informasi yang jelas
OUTCOME Kepuasan pelanggan >80 %

INDIKATOR MUTU UNIT

sis-reviewrm 07/08/2023 22
 SETIAP INDIKATOR
DILENGKAPI DENGAN

PROFIL/KAMUS INDIKATOR

07/08/2023 23
 ISI PROFIL INDIKATORSNARS EDISI 1.1
1. Judul indikator 11. Formula
2. Dasar pemikiran 12. Sumber data
3. Dimensi mutu 13. Frekuensi pengumpulan
4. Tujuan data
5. Definisi operasional 14. Periode analisis
6. Jenis indikator 15. Cara pengumpulan data
7. Numerator 16. Sampel
8. Denominator 17. Rencana analisis
9. Target pencapaian 18. Instrumen pengambilan
10. Kriteria inklusi dan data
eksklusi 19. Penanggung jawab

07/08/2023 24
 H1
a PROFIL INDIKATOR
O
NT
CO JUDUL INDIKATOR KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
DASAR PEMIKIRAN UU RI No.25/2014; UU RI No. 44/2009; Permenkes RI
No.269/2008, Kepmenkes No.129/2008
DIMENSI MUTU  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus Pasien
 Kesinambungan
TUJUAN Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya peningkatan mutu dan
keselamatn pasien. Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan outcome

sis-reviewrm 07/08/2023 25
 NUMERATOR
b Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
O H1
O NT disurvei (dalam persen) selama 1(satu) bulan
C DENOMINATOR Jumlah keseluruhan pasien yang disurvei pada bulan yang
sama (n minimal 50)
TARGET >80 %
INKLUSI Semua pasien dan keluarga
EKSLUSI -
FORMULA Numerator/Denominator x 100 %
SUMBER DATA Hasil kuesioner dan rekapitulasi hasil kuesioner
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3(tiga) bulan)
CARA PENGUMPULAN  Retrospektif
DATA  Sensus harian
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling
yang benar. Minimal sampel 50 dalam satu bulan
AREA MONITORING Instalasi RMIK
RENCANA ANALISIS DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN Formulir kuesioner untuk responden
DATA Formulir survei kepuasan pelanggan
PENANGGUNG JAWAB Kepala Humas, Kepala Instalasi RMIK

sis-reviewrm 07/08/2023 26
 H2
a PROFIL INDIKATOR
O
NT
CO JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH
SELESAI PELAYANAN
DASAR PEMIKIRAN UU RI No. 44/2009; Permenkes RI No.269/2008, Kepmenkes
No.129/2008
DIMENSI MUTU  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus Pasien
 Kesinambungan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
DEFINISI OPERASIONAL RM lengkap adalah RM yang telah diisi lengkap oleh dokter dlm
waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau rawat
inap ditetapkan untuk pulang yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan, tindak lanjut dan
resume
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan outcome

sis-reviewrm 07/08/2023 27
 NUMERATOR
b Jumlah rekam medis yang disurvei dan lengkap selama
O H2
O NT 1(satu) bulan
C DENOMINATOR Jumlah keseluruhan rekam medis pada bulan yang sama
TARGET 100%
INKLUSI Semua rekam medis pasien
EKSLUSI -
FORMULA Numerator/Denominator x 100 %
SUMBER DATA Rekam medis
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3(tiga) bulan)
CARA PENGUMPULAN  Retrospektif
DATA  Sensus harian
TARGET SAMPEL Sampel dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling
yang benar. Minimal sampel 50 dalam satu bulan
AREA MONITORING Instalasi RMIK
RENCANA ANALISIS DATA Menggunakan grafik garis untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
INSTRUMEN PENGAMBILAN Formulir pengumpulan data kelengkapan rekam medis
DATA
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi RMIK

sis-reviewrm 07/08/2023 28
 SAMPELRUMUS SLOVIN
Menentukan ukuran sampel minimal (n) jika
diketahui ukuran populasi (N) pada taraf
signifikannya α adalah:

n = jumlah sampel
N = jumlah seluruh populasi
α = toleransi kesalahan
N
n=
1 + Nα²
Sumber: Workshop SNARS Edisi 1.1 (2019)

sis-reviewrm 07/08/2023 29
Contoh:
Berapa ukuran sampel minimum yang
harus diambil dari populasi yang
berukuran sbb:
N = 1.000 dengan taraf signifikan α =
0,05 (5 % kesalahan akan terjadi)
1.000
n= = 285,7143
1+1000(0,05)²

Dibulatkan=286
sis-reviewrm 07/08/2023 30
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
UNIT : RMIK
BULAN :

NO INDIKATOR BESARAN/VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kelengkapan pengisian rekam Jumlah RM yang lengkap                                  
   medis <24 jam setelah selesai < 24 jam dalam satu bulan                                  
   pelayanan Jumlah seluruh rekam medis                                  
    dalam bulan yang sama                                  
                                     

NO INDIKATOR BESARAN/VARIABEL 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

1 Kelengkapan pengisian rekam Jumlah RM yang lengkap                                  
   medis <24 jam setelah selesai < 24 jam dalam satu bulan                                
   pelayanan Jumlah seluruh rekam medis                                  
    dalam bulan yang sama                                
                                     

Jakarta,
……………………………………………….

Yang melaporkan, Kepala Unit : ………………………………………….. Tanda tangan : ………………………….

sis-reviewrm 07/08/2023 31
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
UNIT : RMIK
BULAN :

NO INDIKATOR BESARAN/VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kelengkapan informed consent Jumlah kelengkapan informed                                  
    consent dalam satu bulan                                  
    Jumlah pasien yang mendapat                                  
    tindakan medis dalam bulan                                  
    yang sama                                  

NO INDIKATOR BESARAN/VARIABEL 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

1 Kelengkapan informed consent
   
   
   
   
Jumlah kelengkapan informed                                  
consent dalam satu bulan                                
Jumlah pasien yang mendapat                                  
tindakan medis dalam bulan                                
yang sama                                  

Jakarta,
……………………………………………….

Yang melaporkan, Kepala Unit : ………………………………………….. Tanda tangan : ………………………….

sis-reviewrm 07/08/2023 32
 FORMAT TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP
FORM 1
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKIT :
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS I II III IV

NOMOR REKAM MEDIS
DIAGNOSA

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YG DIMINTA Y T TD Y T TD Y T TD Y T TDD TOTAL
D D D
HPK 5 Persetujuan umum Y=
T=
HPK 5.2 a. Persetujuan Y=
operasi dan T=
tindakan invasive

b. Persetujuan Y=
anestesi, sedasi T=

c. Persetujuan Y=
transfusi darah T=
dan produk darah

d. Persetujuan Y=
tindakan dan T=
prosedur risiko
tinggi

sis-reviewrm 07/08/2023 33
 FORM
LANJUTAN 3

ASESMEN

STD DOKUMEN YG DIMINTA Y T TD Y T TD Y T TD Y T TDD TOTAL

D D D

AP 1 Kebutuhan medis pasien Y=

T=
Kebutuhan perawatan Y=
pasien T=
AP 1.1 Kajian medis selama 24 Y=
jam, di update jika T=
berumur > 30 hari

Kajian keperawatan Y=
selama 24 jam T=
Kajian meliputi hal-hal sbb: Y=
MKE 1
a. Budaya pasien dan T=
keluarga
b. Tingkat pendidikan dan Y=
bahasa T=

c. Kendala emosional Y=
T=

d. Kendala fisik dan Y=

kognitif T=

e. Kesediaan pasien Y=
menerima informasi T=

MIRM Pencatatan, tanggal, waktu Y=

dari setiap entri data T=

sis-reviewrm 07/08/2023 34
 FORM
LANJUTAN 4

ARK 1.3 Setiap keterlambatan tindakan Y=

T=

ARK 2.1 Rencana asuhan pada pasien Y=

T=
ARK 4.2 Resume pulang memuat sbb: Y=
Alasan dirawat, diagnosis, T=
penyakit
Temuan fisik penting dan lainnya Y=
T=

ARK 4.2 Tindakan diagnostik dan prosedur Y=

yg dilakukan T=

Obat yg diberikan, termasuk obat Y=

setelah pulang T=

Instruksi tindak lanjut (follow up) Y=

T=

ARK 5 RM pasien dirujuk memuat: Y=

Nama RS yg menerima dan T=
memenuhi kebutuhan pasien

sis-reviewrm 07/08/2023 35
 FORM
LANJUTAN 5

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOKUMEN YG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD TOTAL

AP 1.1 Kajian terdokumentasi dalam Y=

24 jam setelah dirawat T=
AP 1.1 Kajian medis terdokumentasi Y=
sebelum operasi T=

AP 1.4 Periksa gizi dan fungsional Y=

T=

AP 1.5 Periksa nyeri saat masuk Y=

T=

AP 1 Kajian dan kajian ulang Y=

pasien meninggal T=

sis-reviewrm 07/08/2023 36
 FORM
LANJUTAN 6

AP 1.6 Modifikasi kajian utk kebutuhan Y=

khusus T=

AP 2 Periksa awal utk rencana keluar RS Y=

T=
AP 2 Kajian setiap hari oleh dokter utk Y=
periksa akut T=
PAP 2.1 Indikator sasaran dari rencana Y=
asuhan T=
PPK 2 Kajian ttg kebutuhan pendidikan Y=
T=
PAB 3 Kajian pra sedasi Y=
T=

Monitoring selama sedasi Y=

T=

PAB 4 Kajian pra anastesi dan pra induksi Y=

T=

PKPO 4 Daftar obat yg diminum sebelum Y=

dirawat T=

PKPO 4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di Y=

rekam medis T=

PKPO 7 Kejadian tidak diharapkan (adverse Y=

event) T=

sis-reviewrm 07/08/2023 37
 STANDAR PMKP 2.1
Rumah sakit menyediakan
teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi

SISMADAK
07/08/2023 38
 SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN
AKREDITASI (SISMADAK)
 Sebuah aplikasi alat bantu bagi
Rumah Sakit (RS) untuk
mengumpulkan, menyimpan, dan
mencari kembali dokumen bukti
yang berhubungan dengan
akreditasi.

07/08/2023 39
 SISMADAK
Monitoring indikator mutu
◦ 12 Indikator mutu Rumah Sakit
◦ 12 Indikator mutu Nasional di SISMADAK
◦ Indikator mutu Prioritas (sesuai RS)
◦ Indikator mutu Lokal/unit (sesuai RS)

07/08/2023 40
 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT/KEMKES
1. Kepatuhan penggunaan 7. Kepuasan pasien dan
clinical pathway keluarga di IGD, rawat
2. Kelengkapan asesmen jalan, rawat inap
awal keperawatan dalam 8. Respon time IGD <5 menit
24 jam 9. Waktu tunggu pelayanan
3. Penulisan resep sesuai laboratorium
dengan formularium 10. Angka pasien jatuh
4. Angka kejadian
11. Angka infeksi luka operasi
penundaan operasi elektif
5. Waktu tunggu rawat jalan
12. Kelengkapan informed
consent
6. Ketepatan jam visit
dokter spesialis

07/08/2023 41
 INDIKATOR MUTU NASIONAL DI SISMADAK
1. Kepatuhan identifikasi 7. Kepatuhan penggunaan
pasien formularium nasional (hanya
2. Emergency respon time utk RS provider BPJS)
(EMT 8. Kepatuhan cuci tangan
3. Waktu tunggu rawat jalan 9. Kepatuhan upaya pencegahan
risiko cedera akibat pasien
4. Penundaan operasi jatuh
elektif
10. Kepatuhan terhadap clinical
5. Kepatuhan jam visit pathway
dokter 11. Kepuasan pasien dan keluarga
6. Waktu lapor hasil test 12. Kecepatan respon terhadap
kritis laboratorium komplain

07/08/2023 42