AKSES VL

Accelerating Demand MaKing and

Supply-side Strengthening for Optimal
AccESs  to HIV  VL testing
 PRINSIP PEMERIKSAAN VL HIV
Dr. dr. Francisca Srioetami Tanoerahardjo, SpPK., MSi

LOKAKARYA VIRAL LOAD HIV BAGI TENAGA LABORATORIUM VL HIV

10 - 27 Oktober 2022
 OUTLINE

Pemeriksaan VL HIV

Indikator Keberhasilan
Pengobatan HIV

Kualitas Pemeriksaan VL HIV

PEMERIKSAAN VL HIVTUJUAN
• Persyaratan Laboratorium Pemeriksa VL HIV
• Ruangan
• SDM
• Peralatan
• Reagen dan Bahan Habis Pakai
• Proses Pemeriksaan
• Pre-analitik 
• Analitik
• Pasca-Analitik
• Jejaring Laboratorium Pemeriksa HIV
 TUJUAN PEMERIKSA VL HIV
PERSYARATAN LABORATORIUM

• Infrastruktur Laboratorium
• Infeksius
• Pemeriksaan molekuler - 3 ruangan (modifikasi?)
• SDM
• Kompeten dan terlatih, “update” pengetahuan
• Peralatan (saat ini yang tersedia)
• Alat “high through-put” dan Alat “Point of Care”
• Pemeliharaan berkala dan kalibrasi
• Reagen, Bahan pendukung lainnya dan Bahan Habis Pakai
• Ketersediaan, waktu kadaluwarsa, penyimpanan
 TUJUAN
PROSES PEMERIKSA VL HIV

• Pra-Analitik
• Sampel
• Transportasi
• Penyimpanan
• Analitik
• SOP
• Penggunaan Bahan Kontrol
• Pemantapan Mutu Internal (PMI)
• Pasca-Analitik
• Verifikasi Hasil Pemeriksaan
• Validasi HAsil Pemeriksaan
• Pengeluaran/Pelaporan Hasil Pemeriksaan
 TUJUAN
PRA-ANALITIK PEMERIKSA VL HIV

• Sampel pemeriksaan VL HIV: PLASMA EDTA

• Cara flebotomi darah vena

• Pengelolaan sampel whole blood menjadi plasma

• Persyaratan penyimpanan
Identifikasi Pasien TUJUAN
• SESUAIKAN IDENTITAS PASIEN: minimal 2
• Nama LENGKAP pasien Bila
dapa pasien ti
• Tanggal lahir t KO
MUN dak
• Alamat I KA S
I
Haru
• Bila identitas tidak sesuai  TIDAK BOLEH diambil darah pend s ada
am p
ing
• Kenalkan diri:
• Siapa anda, dari bagian apa, akan melakukan apa…..
• Cek apakah PUASA:
• Kapan makan/minum terakhir? Apa yang dimakan/minum?
• Cek kemungkinan alergi
• Sensitif Latex
• Alergi lainnya: seafood?
Persiapan Flebotomi TUJUAN
PERALATAN

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

POSISI PASIEN
Posisi Pasien TUJUAN

Posisi nyaman
Letakkan tangan menghadap ke posisi “supine”
Area antecubiti dapat dijangkau
Beri ganjal pada lengan bawah
Posisi jangan hiperekstensi
 TUJUAN
Lokasi Penambilan Darah Vena

Lokasi yang TIDAK BOLEH:

• Pergelangan tangan
• Ekstremitas bawah: kaki, tumit
• Sisi mastektomi
Lakukan Desinfeksi TUJUAN
Ambil kapas alcohol/alcohol swab
Oleskan pada fossa cubiti dengan gerakan melingkar dari sentral ke perifer
Biarkan kering (30 detik)
Jangan dikeringkan dengan menyapu/mengusap
 Hindari hemolisis
 Mencegah rasa panas
 Beri kesempatan antiseptic bekerja

Bila tidak berhasil mengamati lokasi penusukan, perlu dipegang / disentuh 

Ulangi desinfeksi lagi
 Pemasangan TouniquetTUJUAN
Gunakan bandage atau blood pressure cuff
Lokasi pemasangan tourniquet:
 2-4 inci atau 3 jari di atas fossa cubiti
Bila memakai blood pressure cuff:
 Tekanan < 40 mmHg
 Pompa sekali atau 2 kali
 Tidak boleh berulang-ulang
Manfaat pemasangan tourniquet:
• Meningkatkan tekanan intravaskuler
• Membantu pada palpasi vena
• Membantu pengisian tabung
PERINGATAN
• Analit berubah pada 20 detik setelah
pemasangan tourniquet
• Maksimum terpasang 1 menit
• Bila akan pasang lagi  tunggu 2
menit
 Lakukan Penusukan TUJUAN
 Pegang lengan pasien
 Tusuk dengan sudut 30 derajat
 Gunakan urutan tabung yang
benar:
  ORDER OF DRAW
 Order of Draw TUJUAN

VL – HIV
 Plasma EDTA

Bolak balik tabung dengan segera:

Clot activator: 5 X Na Citrat : 3-4 X Heparin: 8 X
EDTA: 8 X NaF: 8 X
 TUJUAN
Setelah Mencabut Jarum

 Tekan pada lokasi penusukan

dan instruksikan kepada pasien
untuk menekan selama 3 menit
 Lakukan pemasangan label pada
tabung
 Lihat Kembali apakah masih
keluar darah
 Pasang plester
 Buang jarum bekas pada waste
disposal
 TUJUAN
PENGENALAN FLEBOTOMI “CLOSE SYSTEM”

Open system  CLOSE system

 Aman
 Tidak ada kontaminasi
 Jumlah antikoagulan tepat
 PENGOLAHAN SAMPELTUJUAN
DARAH VENA --> PLASMA

Whole blood: Lakukan sentrifugasi

dengan kecepatan 1500-
 Plasma (air, protein, lipid) 3000 rpm selama 5-10
menit
 Eleman lain (sel darah merah, sel darah
putih, keeping darah
HEMOLISIS TUJUAN

Hemolisis Penyebab Hemolisis

• Hemolisis terjadi karena sel darah
merah pecah, sehingga hemoglobin
campur dengan plasma
• Spesimen hemolisis diketahui setelah
dilakukan sentrifugasi
• Jarum yang digunakan terlalu kecil
• Menekan syringe plugger terlalu cepat
dan kuat
• Tabung darah terkocok pada saat
transport
Pengumpulan dan Penyimpanan Spesimen Plasma
 TUJUAN
JEJARING LABORATORIUM PEMERIKSA VL HIV

• Tentukan Laboratorium Rujukan Pemeriksa VL HIV di setiap Provinsi

• Per Provinsi minimal terdapat 1 LabRujukan yang mampu menampung

kiriman dari PDP di tiap Kab/Kota

• Pilih Rujukan Laboratorium terdekat

• Koordinasi dalam masing-masing jejaring sangat penting untuk

menjadikan mandiri dalam pelayanan HIV
 TUJUAN
JEJARING LABORATORIUM PEMERIKSA VL HIV
 TUJUAN
Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Virus penyebab AIDS, yang merupakan

stadium paling lanjut dari infeksi HIV.
HIV adalah retrovirus, yang terdiri dari
dua jenis: HIV-1 dan HIV-2.
Kedua jenis tersebut ditularkan melalui
kontak langsung dengan cairan tubuh
yang terinfeksi HIV, seperti darah, air
mani, dan cairan vagina (penularan
horizontal), atau dari ibu yang terinfeksi
HIV kepada anaknya selama kehamilan,
persalinan dan persalinan, atau menyusui
(melalui ASI) (transmisi vertikal)
SIKLUS HIDUP HIV TUJUAN
• Serangkaian langkah yang diikuti
HIV untuk berkembang biak di
dalam tubuh. Prosesnya dimulai
ketika HIV bertemu dengan sel
CD4.
• Tujuh langkah dalam siklus hidup
HIV adalah:
• 1) pengikatan (binding);
• 2) fusi (fusion);
• 3) transkripsi terbalik (reverse
transcription);
• 4) integrasi (integration);
• 5) replikasi (replication);
• 6) perakitan (pembentukan); dan
• 7) pembentukan/pemula (budding).
 Binding

• SINONIM(S): pengikatan
• Yang pertama dari tujuh
langkah dalam siklus hidup HIV.
Ketika HIV menyerang sel CD4,
virus mengikat (menempelkan
dirinya sendiri) pada molekul di
permukaan sel CD4: pertama
reseptor CD4 dan kemudian
koreseptor CCR5 atau CXCR4.
 Fusion

• Yang kedua dari tujuh langkah

dalam siklus hidup HIV.
Setelah HIV menempel pada
sel CD4 inang, amplop virus
HIV bergabung dengan
membran sel CD4. Fusi
memungkinkan HIV memasuki
sel CD4. Begitu berada di
dalam sel CD4, virus
melepaskan RNA HIV dan
enzim HIV, seperti reverse
transcriptase dan integrase
 Reverse Transcription

• Ketiga dari tujuh langkah dalam

siklus hidup HIV. Begitu berada di
dalam sel CD4, HIV melepaskan
dan menggunakan reverse
transcriptase (enzim HIV) untuk
mengubah materi genetiknya—
HIV RNA—menjadi DNA HIV.
Konversi RNA HIV menjadi DNA
HIV memungkinkan HIV
memasuki inti sel CD4 dan
bergabung dengan materi
genetik sel—DNA sel.
 Integration

• Keempat dari tujuh langkah

dalam siklus hidup HIV.
• Begitu berada di dalam inti sel
CD4 inang, HIV melepaskan
integrase, suatu enzim HIV. HIV
menggunakan integrase untuk
memasukkan
(mengintegrasikan) DNA
virusnya ke dalam DNA sel
inang.
 Replication

• SYNONYM(S): Transkripsi dan

Terjemahan
• Kelima dari tujuh langkah
dalam siklus hidup HIV.
Setelah HIV diintegrasikan ke
dalam DNA sel CD4 inang,
virus mulai menggunakan
mesin sel CD4 untuk membuat
rantai panjang protein HIV.
Rantai protein adalah blok
bangunan untuk lebih banyak
HIV.
 Assembly

• Keenam dari tujuh langkah

dalam siklus hidup HIV.
• Selama perakitan, RNA HIV
dan protein HIV baru yang
dibuat oleh sel CD4 inang
bergerak ke permukaan sel
dan berkumpul menjadi HIV
yang belum matang (tidak
menular).
 Budding

• Langkah terakhir dari tujuh langkah

dalam siklus hidup HIV.
• Selama tunas, HIV yang belum matang
(tidak menular) mendorong dirinya
keluar dari sel CD4 inang. (HIV tidak
menular tidak dapat menginfeksi sel
CD4 lain.) Begitu berada di luar sel CD4,
HIV baru melepaskan protease, suatu
enzim HIV. Protease bertindak untuk
memecah rantai protein panjang yang
membentuk virus tidak menular. Protein
HIV yang lebih kecil bergabung untuk
membentuk HIV yang matang dan
menular
Immunity
• Perlindungan terhadap
penyakit yang disebabkan
oleh mikroorganisme
menular atau zat asing
lainnya. Kekebalan dapat
diperoleh melalui
vaksinasi, dengan tertular
penyakit, atau dengan
transfer antibodi yang
dihasilkan oleh orang atau
hewan lain. Kekebalan juga
mencakup penghalang
pelindung yang dimiliki
seseorang sejak lahir,
seperti kulit dan selaput
lendir.
 PLHIV = ODHIV

• Perawatan terus
menerus, seumur
hidup
• ARV, sekarang
• reaksi merugikan
minimal
• sederhana
• Viral Load tidak
terdeteksi = tidak
dapat ditransmisikan
• Indikator keberhasilan pengobatan:
• Life expectancy: sama
• Klinis
dengan orang sehat
• Virologis: Viral Load HIV (VL HIV)
• Imunologis: CD4
 HIV PROGRESSION

• Perjalanan infeksi HIV. HIV adalah infeksi yang berkembang dalam tiga
tahap: infeksi HIV akut, infeksi HIV kronis, dan AIDS.
• Selama infeksi akut, HIV berkembang biak dengan cepat. Sebagai
infeksi HIV akut berkembang menjadi infeksi HIV kronis, HIV
berkembang biak kurang cepat dan tingkat HIV turun.
• Namun, seiring kemajuan infeksi HIV kronis, tingkat HIV meningkat
dan jumlah sel CD4 menurun. Penurunan tingkat sel CD4
menunjukkan peningkatan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh.
Terapi antiretroviral (ART) dapat mencegah HIV dari menghancurkan
sistem kekebalan tubuh dan berkembang menjadi AIDS.
VIRAL REBOUND

• Ketika seseorang yang

menjalani terapi
antiretroviral (ART)
memiliki tingkat HIV
yang persisten dan
terdeteksi dalam darah
setelah periode tingkat
yang tidak terdeteksi.
• Penyebab peningkatan
virus dapat mencakup
resistensi obat atau
kepatuhan yang buruk
terhadap rejimen
pengobatan HIV
UNDETECTABLE VIRAL LOAD

• Ketika jumlah HIV dalam darah terlalu

rendah untuk dideteksi dengan tes viral
load (HIV RNA).
• Viral load seseorang dianggap “tidak
terdeteksi secara permanen” ketika tetap
tidak terdeteksi selama setidaknya 6
bulan setelah hasil tes pertama yang
tidak terdeteksi.
• Obat antiretroviral (ARV) dapat
mengurangi viral load seseorang ke
tingkat yang tidak terdeteksi; Namun, itu
tidak berarti orang tersebut sembuh.
Beberapa HIV, dalam bentuk reservoir
HIV laten, tetap berada di dalam sel dan
jaringan tubuh.
 KEGAGALAN PENGOBATAN

• Ketika rejimen antiretroviral (ARV) tidak dapat

mengendalikan infeksi HIV.
• Faktor-faktor yang dapat berkontribusi pada kegagalan
pengobatan HIV meliputi:
• resistensi obat,
• keracunan obat, atau
• kepatuhan yang buruk terhadap terapi antiretroviral (ART)
 VIRAL LOAD

Viral Load (VL)

Jumlah HIV dalam sampel darah. Viral load (VL) dilaporkan sebagai jumlah salinan RNA
HIV per mililiter darah. Tujuan penting dari terapi antiretroviral (ART) adalah untuk
menekan VL seseorang ke tingkat yang tidak terdeteksi—tingkat yang terlalu rendah
untuk virus dapat dideteksi dengan tes VL.

Tes Viral Load

• Tes laboratorium yang mengukur jumlah HIV dalam sampel darah.
• Hasil dilaporkan sebagai jumlah salinan RNA HIV per mililiter darah. Contoh tes viral
load termasuk DNA bercabang kuantitatif (bDNA), reverse transcriptase-polymerase
chain reaction (RT-PCR), dan amplifikasi yang dimediasi transkripsi kualitatif.
• Tes viral load digunakan untuk mendiagnosis infeksi HIV akut, memandu pilihan
pengobatan, dan memantau respons terhadap terapi antiretroviral (ART).
 TUJUAN
PRINSIP PEMERIKSAAN VIRAL LOAD

• Deteksi asam nukleat spesifik menggunakan RT-PCR (Reverse

Transcription - Polymerase Chain Reaction), dengan tahapan:
• preparasi sampel,

• ekstraksi asam nukleat dan amplifikasi,

• deteksi dari sekuens target dalam sampel (bisa simpel atau kompleks)
Prinsip Pemeriksaan VL HIV menggunakan Abbott m2000

• Amplifikasi RNA HIV1 dengan RT-PCR

Prinsip Pemeriksaan VL HIV menggunakan Abbott m2000
Prinsip Pemeriksaan VL HIV menggunakan Abbott m2000
Prinsip Pemeriksaan VL HIV menggunakan Abbott m2000
Prinsip Pemeriksaan VL HIV menggunakan GeneXpert

• Sistem Instrumen GeneXpert mengotomatiskan dan mengintegrasikan preparasi

sampel, ekstraksi dan amplifikasi asam nukleat, dan deteksi urutan target dalam
sampel sederhana atau kompleks menggunakan PCR transkriptase balik waktu
nyata (RT-PCR). Sistem terdiri dari instrumen, komputer pribadi, dan perangkat
lunak yang dimuat sebelumnya untuk menjalankan tes dan melihat hasilnya.
Sistem ini memerlukan penggunaan kartrid GeneXpert sekali pakai sekali pakai
yang menampung reagen RT-PCR dan menampung proses RT-PCR.
• Karena kartrid mandiri, kontaminasi silang antar sampel diminimalkan.
• HIV-1 VL Assay mencakup reagen untuk mendeteksi RNA HIV-1 dalam spesimen
dan dua kontrol internal yang digunakan untuk kuantisasi RNA HIV-1. Kontrol
internal juga digunakan untuk memantau keberadaan inhibitor dalam reaksi RT
dan PCR. Kontrol Pemeriksaan Probe (PCC) memverifikasi rehidrasi reagen,
pengisian tabung PCR di dalam kartrid, integritas probe, dan stabilitas pewarna.
 TUJUANSystems
Laboratory Quality Management

Definisi kualitas:
Kualitas laboratorium dapat
didefinisikan sebagai akurasi,
keandalan, dan ketepatan waktu dari
hasil pengujian yang dilaporkan.
Hasil laboratorium harus seakurat
mungkin, semua aspek operasi
laboratorium harus dapat diandalkan,
dan pelaporan harus tepat waktu
agar berguna dalam pengaturan
klinis atau kesehatan masyarakat.
 TUJUAN
KUALITAS PEMERIKSAAN VL HIV

Tingkat akurasi yang dibutuhkan

Saat melakukan pengukuran, selalu ada beberapa tingkat
ketidakakuratan. Tantangannya adalah untuk mengurangi tingkat
ketidakakuratan sebanyak mungkin, mengingat keterbatasan
sistem pengujian kami. Tingkat akurasi 99% mungkin pada
pandangan pertama tampak dapat diterima, tetapi kesalahan 1%
yang dihasilkan dapat menjadi sangat besar dalam sistem di mana
banyak peristiwa terjadi, seperti pengujian laboratorium
 TUJUAN
KUALITAS PEMERIKSAAN VL HIV

Konsekuensi negatif dari kesalahan laboratorium

• Laboratorium menghasilkan hasil tes yang banyak digunakan dalam
pengaturan klinis dan kesehatan masyarakat, dan hasil kesehatan
bergantung pada keakuratan pengujian dan pelaporan. Jika hasil yang
diberikan tidak akurat, konsekuensinya bisa sangat signifikan, termasuk:
• perawatan yang tidak perlu
• komplikasi pengobatan
• kegagalan untuk memberikan pengobatan yang tepat
• keterlambatan dalam diagnosis yang benar
• tes diagnostik tambahan dan tidak perlu.
• Konsekuensi ini mengakibatkan peningkatan biaya dalam waktu dan upaya
personel, dan seringkali pada hasil pasien yang buruk.
 TUJUAN
KUALITAS PEMERIKSAAN VL HIV

Meminimalkan kesalahan laboratorium

Untuk mencapai tingkat akurasi dan keandalan tertinggi, penting untuk
melakukan semua proses dan prosedur di laboratorium dengan cara terbaik.
Laboratorium adalah sistem yang kompleks, melibatkan banyak langkah
kegiatan dan banyak orang. Kompleksitas sistem mengharuskan banyak
proses dan prosedur dilakukan dengan benar. Oleh karena itu, model sistem
manajemen mutu, yang melihat keseluruhan sistem, sangat penting untuk
mencapai kinerja laboratorium yang baik
 TUJUAN
KUALITAS PEMERIKSAAN VL HIV

Overview of the quality

management system

• Quality Control Testing

(Pemantapan Mutu):
• Pemantapan Mutu
Internal (PMI)

• Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
 TUJUAN
KUALITAS PEMERIKSAAN VL HIV

• Konsep jalur alur kerja adalah kunci

model kualitas atau sistem
manajemen mutu, dan harus
dipertimbangkan saat
mengembangkan praktik kualitas.
• Misalnya, sampel yang rusak atau
diubah akibat pengumpulan atau
pengangkutan yang tidak tepat tidak
dapat memberikan hasil yang dapat
diandalkan. Laporan medis yang
tertunda atau hilang, atau ditulis
dengan buruk, dapat meniadakan
semua upaya untuk melakukan tes
dengan baik
 TUJUAN
KUALITAS PROSES PEMERIKSAAN VL HIV

• Pemantapan Mutu Internal (PMI) • Dibuat catatan dalam log book

• Dilakukan pada semua tahapan oleh
laboratorium, sesuaikan dengan SOP
• Pada pemeriksaan VL HIV (GeneXpert
sudah termasuk dalam cartridge)
• Indikator:
• Adanya ketidaksesuaian terhadap kriteria
sampel yang baik (volume, hemolisis, ikterik,
keruh)
• Apakah pernah beku cair lebih dari 3 kali
• Kondisi penyimpanan, termasuk kondisi
selama pengiriman
• Berapa lama tersimpan
• Error, invalid, no respon
• Kondisi cartridge
 TUJUAN
KUALITAS PEMERIKSAAN VL HIV

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) • Penyelenggara Uji Profisiensi (PUP)

• Uji Profisiensi • saat ini merupakan masa peralihan
agar nantinya ada PUP yang sesuai
• Tahun 2022: NRL Australia dengan kriteria.
• 2 siklus (Sep/Okt dan Nop/Des) • Pelaksanaan PME VL HIV 2022:
• Tes panel (bahan Uji Profisiensi): • penyedia Bahan Uji : NRL
• terdiri 5 tabung tes • pemesan/koordinator kegiatan: YKI
• berupa bubuk yang perlu diencerkan • penyimpanan dan pengiriman Bahan Uji:
• larutan pengencer tersedia BBLK
• Hasil akan di submit secara online • Hasil dikirimkan ke NRL/One World
• Evaluasi dilakukan secara sistem, Accuracy
dibandingkan dengan hasil • Analisis hasil dibandingkan diantara peer
pemeriksaan pada peer group nya group: NRL
• Penerbitan sertifikat keikutsertaan: BBLK
• Pembinaan: Dit Mutu Yankes Kemkes
 TUJUAN VL HIV
PERENCANAAN PEMERIKSAAN
Resume
• Tujuan pemeriksaan VL HIV:
• pemantauan keberhasilan pengobatan
• deteksi HIV pada bayi
• Pada ODHIV, pemantauan adanya virus HIV per mL plasma. Batasan
ini berhubungan dengan tindakan klinis, sesuai alur penanganan
ODHIV (WHO dan PNPK)
• Akurasi dan presisi pemeriksaan VL HIV sangat penting.... oleh karena
itu perlu pemantauan kualitas pemeriksaan secara komprehensif.
• Penyampaian hasil pemeriksaan perlu dilaksanakan dengan baik
• Pembinaan untuk meningkatkan kualitas laboratorium harus
dilaksanakan secara berkesinambungan.
TERIMA KASIH