ANEMIA

HEMOLITIK
dr. Ridhalul Ikhsan, Sp.PD
 Klasifikasi Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik
herediter

Membrane Enzyme Hemoglobin

defect defect defect

Hereditary Hereditary Pyruvate- Abnormal - and -

Ovalocytosi G6PD
Spherocyto Elliptocytos
s Deficiency Kinase MetHbnemia
Hb (Hb S, thalassae
sis is deficiency mias
C, D, E,
etc.)
 Anemia
hemolitik
akuisita

Non
Immune immune

Autoimmune Alloimmune
(Warm type, (Transfusion Drug- Infection- Mechanical Miscelaneous
Cold type, Reaction, induced induced trauma causes
PCH) HDN)
PCH : Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
HDN : Hemolytic Disease of the Newborn
PNH,HUS,TTP,DIC
HUS : Hemolytic-Uremic Syndrome Thermal damage
Venom
TTP : Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Osmotic damage
Toxin
DIC : Diseminated Intravascular Coagulation External factor
Organ dysfunction
PNH : Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
Anemia Hemolitik non imun
Hemolisis tanpa keterlibatan Ig → faktor defek molekular, abnormalitas
struktur membran, kerusakan mekanik eritrosit (mikroangiopati dan
infeksi).
Patofisiologi
Hemolisis Intravaskular → destruksi eritrosit di sirkulasi darah.
◦ Misal: trauma mekanik

Hemolisis extravaskular → hemolisis terjadi di SRE (eritrosit mengalami

perubahan membran → tdk dapat melintasi SRE → fagosit oleh
makrofag.
Manifestasi Klinis
Penegakan diagnosis → anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.
Anamnesis : lemah, pusing, cepat capek, lemah, kuning, urin kecoklatan,
riw. pemakaian obat, riw. keluarga.
Pmx Fisik: kulit & mukosa kuning, Splenomegali, takikardi dan murmur
pada katup jantung (anemia berat).
Pemeriksaan Laboratorium
Hemolisis → Retikulositosis →hiperplasia eritroid di sumsum tulang.
Morfologi eritrosit → sferosit pada sferositosis herediter, eliptosit pada
eliptositosis.
↑ LDH → percepatan destruksi eritrosit.
↑ bilirubin unconjugated & hemoglobinuria (pada kasus berat).
ENZIMOPATI
Eritrosit → glikolisis anaerob → ATP.
ATP :
◦ Mempertahankan zeta potensial
◦ Transpor aktif, pompa ion.
◦ Mereduksi Fe3+ → Fe2+

Jalur embden meyerhof → enzim glukosa fosfat isomerase, piruvat

kinase → ATP
Jalur HMP → enzim G6PD → NADPH → mereduksi
 EMP juga
menghasilkan NADH Embden-Meyerhof
yg diperlukan oleh Pathway (EMP)
enzim Methemoglobin Hexose Monophosphate Shunt
reduktase utk (HMP)/ Pentose Phosphat
G-6-PD
mereduksi MetHb
Glukosa fosfat isomerase GSSG

Menghas NADPH  utk

aktifitas Glutathion reduktase
(reduksi GSSG mjd GSH) 
GSH utk dekomposisi H2O2
MetHb
(H2O2 >>  pbtk MetHb)
reductase
pathway ** NADPH juga diperlukan oleh
MetHb reduktase utk
NADH mempertahankan besi tetap
Hb(Fe3+) Hb(Fe2+) dalam keadaan tereduksi
MetHb Luebering-Rapoport Shunt
reductas
e Pyruvate-Kinase Jalur Luebering – Rapoport
menghasilkan 2,3-DPG (2,3-
Diphosphoglycerate)  mbtk
** komplek dg Hb (1 : 1) 
mengatur afinitas Hb thd O2
G-6-PD = Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase
Defek Jalur HMP (Heksosa
Monofosfat)
Pada pajanan obat & toksin → oksidan → ↑ metabolisme jalur HMP →
↑ NADPH → GSSG → GSH.
Jalur HMP memerlukan enzim G6PD & glutathion reduktase.
Defek enzim G6PD & glutathion reduktase → Heinz bodies →
hemolisis eritrosit.
Defisiensi G6PD
Etiologi & Epidemiologi:
◦ Enzim G6PD dikode oleh kromosom X → sering pada laki-laki → pada wanita
asimptomatik & sebagai carrier.
◦ Ada ± 400 varian enzim G6PD di seluruh dunia.
◦ G6PD tipe B → orang normal.
◦ G6PD tipe A → orang Afrika → anemia hemolitik.
◦ G6PD tipe Mediterania → orang Mediterania → anemia hemolitik > tipe A.
Manifestasi Klinis
Eritrosit umur 120 hari → G6PD ↓ 50% → orang normal (G6PD tipe B).
G6PD tipe A & Mediterania ↓ 50% → eritrosit umur < 120 hari.
Diagnosis
Hemolisis akut : paling sering laki-laki keturuna Afrika & mediterania.
Anamnesis : pajanan oksidan.
Diagnosis pasti : pemeriksaan aktivitas enzim G6PD.
Terapi
Defisiensi G6PD tipe A → self limited → tidak perlu terapi khusus,
hindari oksidan pemicu.

Hemolisis berat (sering pada tipe Mediterania) → transfusi darah.

Defek Jalur Embden
Meyerhof
Etiologi dan epidemiologi:
◦ Enzim piruvat kinase & glukosa fosfat isomerase → defek enzim diwariskan
secara autosom resesif.
◦ Defek enzim piruvat kinase & glukosa fosfat isomerase → ↓ ATP → eritrosit
menjadi kaku (ion kalium keluar sel) → eritrosit di fagosit makrofag di SRE.
Manifestasi Klinis
Hemolisis berat terjadi pada masa awal kanak-kanak →anemia, ikterus,
splenomegali.

Defisiensi piruvat kinase → eritrosit bizar, prickle cell → terutama

setelah splenektomi.
Diagnosis
Penegakkan diagnosis → pemeriksaan enzimatik khusus →konsentrasi
substrat yang sesuai → varian berafinitas rendah terhadap substrat.
Terapi
Sebagian besar pasien hemolisis ringan tidak membutuhkan terapi
khusus → kecuali pasien hemolisis berat → asam folat 1mg/hari.
Pasien defisiensi piruvat kinase & glukosa fosfat isomerase →
splenektomi → retikulosit di sirkulasi meningkat.
Hemolisis Mikroangiopati
Kerusakan membran eritrosit secara mekanik dalam sirkulasi darah →
fibrin atau mikrotrombus trombosit yang tertimbun di arteriol.
Eritrosit “terperangkap” dalam jala fibrin → fragmentasi eritrosit.
Terjadi pada abnormalitas dinding pembuluh darah.
◦ Misal: mikroangiopati trombotik (TTP & HUS), Koagulasi Intravaskuler
Diseminata.
Trombotic Trombocytopenia
Purpura (TTP)
Agregasi trombosit pada arteriol berbagai organ → trombositopenia dan
kerusakan eritrosit terfragmentasi ( schistosit atau sel helmet).
Agregasi trombosit → oklusi parsial ataupun total →disfungsi organ
terutama ginjal dan sistem saraf.
Oklusi → iskemik jaringan / nekrotik → ↑ LDH
Fragmentasi eritrosit → aliran darah melalui area turbulen dari
mikrosirkulasi yang oklusi (agregasi trombosit).
Patogenesis
Trombus trombosit mengandung banyak faktor von Wilebrand besar
abnormal → defek enzim metaloprotease (memecah faktor von
Wilebrand) → mutasi gen atau antibodi yang menghambat enzim tsb.
Ada 2 tipe : TTP familial dan TTP didapat.
Manifestasi Klinis
Ada 5 manifestasi klinis klasik (pentad) TTP :
◦ Anemia hemolitik dgn fragmentasi eritrosit
◦ Trombositopenia
◦ Kelainan neurologis
◦ Penurunan fungsi ginjal
◦ demam

Trias TTP berupa : trombositopenia, skistositosis, dan ↑ LDH → cukup

untuk mengarah ke TTP.
Klasifikasi
Ada 2 tipe TTP:
1. Familial
◦ Muncul pada masa bayi dan kanak-kanak.

2. didapat
◦ Pada dewasa muda
◦ Kehamilan didapat atau postpartum
Diagnosis
Penegakan diagnosis:
◦ Anemia hemolitik dengan eritrosit terfragmentasi, demam, kelainan
neurologi dan gangguan fungsi ginjal, tes koagulasi normal.
Diagnosis Banding
Idiopatic Trombocytopenia Purpura (ITP)
◦ Fragmentasi eritrosit tetapi bukan sferositosis eritrosit.
◦ Tes Coombs (+)
Terapi
TTP familial : fresh frozen plasma (FFP) tiap 3 minggu.
TTP idiopatik : plasma exchange (plasma tukar) → kombinasi
plasmaferesis & infus FFP.
Plasmaferesis → mengeluarkan faktor von Willebrand.
Hemolytic Uremic Syndrome
(HUS)
Etiologi, epidemiologi dan Patogenesis:
◦ HUS terjadi 9-30% anak-anak.
◦ Diawali diare berdarah (±1 minggu sebelum HUS) → Eschericia Coli (toksin
Shiga 1 dan 2), Shigela Dysentriae( toksin shiga)→ kontaminasi daging,
susu, keju yang tidak dimasak dengan matang.
◦ Toksin shiga → sirkulasi intestinal → plasma → berikatan dengan molekul
endotel kapiler glomerolus →merusak endotel sel (pembentukan faktor von
Wilebrand besar abnormal.
 5-10% familial.
 HUS familial 5-10% familial → defek faktor komplemen H(mencegah
kerusakan sel melalui jalur alternatif komplemen) → mutasi gen faktor H →
diwariskan scr resesif (HUS pd dewasa muda) dan dominan (HUS pd
kehamilan)
Manifestasi Klinis
Hampir sama dengan TTP, tetapi lesi arteriol HUS hanya terjadi di ginjal
→ tidak menimbulkan kelainan neurologis.
Sebagian besar penderita mengalami hemoglobinuria.
Temuan laboratoris = TTP
Terapi
HUS ringan pada anak dengan oligoanuria < 24 jam → pemberian cairan
infus dan elektrolit.
Dewasa sering terjadi gagal ginjal akut berat → transfusi dan dialisis.
Pemberian FFP yang mengandung faktor H → tidak mencegak
kekambuhan maupun progresivitas penyakit ginjal
Koagulasi Intravaskuler
Diseminata (KID)
Jarang menimbulkan anemia → derajat hemolisis lebih sedikit
dibanding TTP & HUS.
Aktivasi sistem koagulasi tidak sesuai → dipicu deposisi fibrin pada
dinding pembuluh darah kecil.
Sferositosis Herediter
Kelainan eritrosit dengan gambaran eritrosit bulat seperti donat dengan
fragilitas osmotik yang meningkat.
Etiologi : defek spectrin dan ankyrin.
Diwariskan melalui autosom dominan.
Insiden 1:1000 s/d 1: 4500 penduduk.
Etiologi
Etiologi : defek protein pembentuk membran eritrosit → spectrin &
ankyrin → ↑ fragilitas osmotik eritrosit
Manifestasi Klinis dan
Laboratoris
Gejala klinis mayor:
◦ Anemia
◦ Splenomegali
◦ ikterus

Anemia → hiperplasia sel eritroid sumsum tulang

Splenomegali → hemolisis yang di fagosit makrofag.
Ikterus : ↑ destruksi eritrosit → bilirubin ↑ → ikterus
Diagnosis
Pemeriksaan mikroskopik → sferosit, dibedakan dgn sferosit pd anemia
hemolitik autoimun dengan Uji Coombs.
Uji Coombs (+) → pd anemia hemolitik autoimun
Uji Coombs (-) → pd sferositosis herediter
Pengobatan
Perbaikan KU : anemia ringan (transfusi), asam folat 1mg/hari.
Splenektomi → anemia hemolitik sedang dan berat.
Elipsitosis Herediter
Eritrosit bentuk elips.
Insidensi 1:1000 s/d 1:4500 penduduk.
Etiologi
Etiologi :
◦ Gangguan sintesis protein spectrin, protein band 4.1, protein band 4.2 → ↑
fragilitas osmotik membran eritrosit → diwariskan secara autosom dominan.
Gejala Klinis dan Laboratoris
Gejala klinis
◦ Bervariasi : ringan s/d berat.

Pemeriksaan Lab
◦ Ditemukan eritrosit berbentuk elips
Pengobatan
Ringan : pengobatantidak diperlukan.
Sedang : pemberian transfusi sel darah merah.
Berat : splenektomi → post splenektomi + pemberian asam folat
1mg/hari sbg profilaksis.
Paroxymal Nocturnal
Hemoglobinuria (PNH)
Penurunan jumlah eritrosit (anemia) serta terdapat darah dalam urin
(hemoglobinuria) dan hemoglobinemia yang terjadi setelah tidur.
PNH → resiko terjadi trombosis mayor, terutama trombosis pada aorta
abdominalis → ↑ resiko kematian.
Etiologi dan patogenesis
Defisiensi enzim PIG-A (phosphatidylinositol glycan class A) yang
diperlukan untuk sintesis protein pengikat sel (glikosilfosfatidilinositol)
→ fragilitas osmotik membran eritrosit → memudahkan penghancuran
eritrosit.
Manifestasi Klinis dan
Laboratoris
Trias klinis:
◦ Anemia hemolitik
◦ Trombosis vena
◦ Gangguan hematopoesis

Laboratoris : hemoglobinuria, hemosiderinuria, granulositopenia,

trombositopenia.
Diagnosis
Anemia hemolitik yang tidak diketahui sebabnya → disertai leukopenia dan
trombositopenia, tanda hemolisis intravaskuler (hemoglobinemia)
Pengobatan
Transfusi sel darah merah → terapi terbaik (meningkatkan kadar Hb,
menekan produksi eritrosit di sumsum tulang belakang)
Pemberian glukokortikoid (prednison 60mg/hari) dapat menurunkan
hemolisis.
Infeksi Mikroorganisme
Malaria
Bartonellosis
Babesiosis
Malaria
Fragilitas osmotik eritrosit ↑ → lisis eritrosit karena infeksi langsung
eritrosit yang mengandung parasit → terutama difagosit di limpa →
splenomegali (pada infeksi kronis)
Diagnosis dan terapi
Diagnosis:
◦ Parasit pada apusan darah tebal

Terapi:
◦ Eradikasi parasit penyebab
◦ Transfusi darah segera pada HB < 7g/dL
◦ Asam folat 1mg/hari
Bartonellosis
Infeksi yang disebabkan Bartonella baciliformis → menempel pd
permukaan eritrosit.
Eritrosit mengalami indentasi, invaginasi, terbentuk saluran →
dihancurkan di hepar dan splen.
Anemia hemolitik akut → demam “oroya” → eritrosit ↓ dgn cepat
sampai 750.000/uL
Diagnosis dan terapi
Bartonella baciliformis → pd sel eritrosit.
Pewarnaan Giemsa → batang berwarna merah jingga.
Pengobatan : penisilin, streptomisin, kloramfenikol, tetrasiklin.
Babesiosis
Protozoa intra eritrosit → gigitan kutu rambut → menginfeksi hewan
ternak maupun hewan liar.
Pada manusia, penularannya tidak hanya melalui gigitan kutu →
transfusi darah.
Diagnosis dan terapi
Apusan darah tebal dgn pewarnaan Giemsa.
Penegakkan diagnosis → Uji serologi (antibodi thd babesia), PCR .
Pengobatan : klindamisisn, kuinin
TERIMA KASIH