Prinsip-prinsip Dasar

ANEMIA
dr. Ridhalul Ikhsan, Sp.PD
 ANEMIA → gejala-2 / sindroma
 Hb↓
 PCV ↓ Hipoksia :
 Juml.Eri ↓ Otak - konsentrasi↓,lesu
Otot - letih,lelah
Kompensasi :
-heart rate↑→kardiomegali
-payah jantung
-prioritas flow (acral dingin)
Pendekatan pada pend.Anemia :
 Anamnesis :
onset gejala,tanda2 perdarahan,
obat2(rutin/tradisional),pekerjaan,hobby, riwayat
perjalanan, riwayat keluarga, diet, keluhan
gastrointestinal,pola haid,riwayat
kehamilan/partus, alkohol, dll

 Pemeriksaan fisik :
kepucatan konjungtiva, bibir/ mulut/ lidah /
gusi,kuku,rambut,ikterus, petekhiae, hepar /
lien,kelenjar limfe,rectal/vaginal toucher,
kaki(ulkus,arthritis)
 Pemeriksaan Laboratorium&Penunjang:

- Full blood count →bukti adanya anemia (Hb,

PCV, Eri) & kelas anemia (MCV/ MCH/
MCHC)
- Hitung retikulosit → refleksi respons sum.
tulang
- Status besi (Besi Serum,TIBC,% saturasi
transferrin, cadangan besi)
- Kimia darah (bilirubin
direk/total),Urine dan Tinja .
 -Pemeriksaan radiologik (X-foto, USG,
MRI)
-Pemeriksaan kardiologi (EKG, Treadmill,
Echokardiografi)

Penting ! :

- Buktikan adanya Anemia (Hb,PCV,Eri)

- Tentukan jenis anemianya
- Tentukan kausa anemianya
 ANEMIA HEMOLITIK
 Umur eritrosit normal = 110-120 hari →
destruksi oleh makrofag di sum.tulang &
lien .
Bila umur eri memendek → produksi
eritropoitin dipacu (kompensasi) → kadar
Hb dipertahankan → anemia – .
 Bila destruksi akut atau kronis dgn umur
eritrosit yg sangat memendek →
kompensasi – → anemia .
 - Definisi Anemia Hemolitik :

 Yaitu
anemia krn umur eritrosit yg
memendek akibat destruksi yg ↑ dan tak
dapat dikompensasi oleh sum.tulang .

 Peristiwa hemolisis = setiap proses

destruksi eritrosit tapi masih dapat
dikompensasi oleh sum.tulang → tidak
terjadi anemia .
 - Daya Kompensasi sum.tulang :

 Yaitu kemampuan me↑ produksi eritrosit , yaitu

sampai 6-8 x normal :
- umur memendek ½ → produksi ↑ 2x
- umur memendek ¼ → produksi ↑ 4x
- umur memendek 1/6 → produksi ↑ 6x
- umur memendek 1/8 → produksi ↑ 8x

pe↑ produksi 6-8 x adalah maksimal .

 Bila umur eritrosit hanya 20 hari → anemia +.

10
 - Pendekatan diagnosis Anemia Hemolitik :

1. Buktikan adanya anemia (Hb/PCV/Eri)

Bila akut umumnya dapatan, bila
kronis karena kelainan herediter .
2. Buktikan adanya hemolisis .
3. Ekstra atau Intravaskular ?
4. Herediter atau dapatan ?
5. Tentukan kausa hemolisis nya .
 Bukti adanya Hemolisis :

1. Peningkatan destruksi
eritrosit :
- Unconjug.bilirubin serum ↑ → Ikterus
- Urobilinogenuria
- Hb-uria → pada hemolisis
intravaskular
- Nyeri lien →
splenomegali, infark lien
- Ulkus tungkai → kelainan intrinsik
eritrosit .
- Haptoglobin serum ↓↓/neg → hemolisis
intravaskular .
 2. Tanda Kerusakan Eritrosit :
- Mikrosferosit, Fragmentosit, Poikilosit
- Fragilitas Osmotik Eritrosit ↑
- Tes Otohemolisis positif
- Umur eritrosit memendek

3. Tanda Peningkatan Eritropoisis :

- Retikulositosis
- Normoblastosis
- Hiperplasia Eritropoitik sum.tulang
 - Klasifikasi Anemia Hemolitik :

1. Anemia Hemolitik Herediter (Intrakorpuskular)

- Kelainan membran (sferositosis herediter

, ovalositosis herediter)
- Kelainan rantai globin (Talasemia, Hb-
patia)
- Kelainan sistim ensim (defisiensi ensim
G-6PD, defisiensi ensim PK)
Sferositosis Herediter :
Ovalositosis Herediter :
2. Anemia Hemolitik Dapatan
(ekstrakorpuskular) :

- Karena bahan fisik, kimia

- Karena infeksi (bakteri, parasit, virus,
jamur)
- Karena trauma mekanik (katub jantung
buatan)
- Karena mekanisme imun (Alloimmune /
Autoimmune / Drug-Induced HA
 - Sferositosis Herediter :

 Diturunkan secara autosomal dominan

 Sferositosis, luas permukaan relatif < volume sel
→ tes fragilitas osmotik (OFT)↑ pada anggota
keluarga .
 Letak gangguan pada me↓nya spektrin dari
cytoskeleton (membran) .
 60% - anemia kronis, ikterus, splenomegali, 20%
jarang terjadi hemolisis / splenomegali .Sering
dgn batu empedu (USG) krn ekskresi bilirubin↑.
 Talasemia :

 Yaitu gangguan sintesis rantai-globin tertentu

(jumlahnya = kuantitatif) :

- defisiensi rantai-globin α → talasemia-α

- defisiensi rantai-globin β → talasemia-β
- defisiensi Rantai-globin δβ → talasemia-δβ

Pada Hb-patia kelainan pada susunan a.a rantai

globinnya (kualitatif)
 Talasemia-α :

 Talasemia-α = kelainan yg disebabkan karena

terganggunya produksi/sintesis dari rantai
globin-α .

 Sintesis rantai globin-α diatur oleh 2 pasang

gen-α (4 lokus gen-α) → tergantung dari jumlah
lokus yg defek → ada 3 macam Talasemia-α
(Tal-α trait , HbH Disease, dan HbBart’s
Hydrops Fetalis)
 - Pola gangguan pada Talasemia-α

 Defisiensi rantai-α → gangguan sejak

janin krn sintesis HbF sudah terganggu .
 Defek 1-2 Gen-α = α-trait (klinis baik)
 Defek 3 Gen-α = HbH disease (klinis
ringan, Hb 10-11 g/dl) → ekses rantai-β →
terbentuk tetramer-β4 (HbH) yg
membentuk inklusi dlm eritrosit → tampak
dgn pengecatan BCB .
- Inklusi HbH (β4) pada HbH Disease tampak dgn
pengecatan BCB (bedakan dengan retikulosit)
 Defek 4 Gen-α (HbBarts’hydrops fetalis)
→ klinis berat, bayi lahir-mati dgn hydrops
karena hipoksia berat .
HbBarts = tetramer γ4, karena ekses
rantai-γ yg tak mampu membentuk HbF .

 Inklusi HbBarts dan HbH mengendap dlm

eritrosit → menempel pada membran
eritrosit → destruksi di RES/lien →
hemolisis .
 - Talasemia-β :

 Pola gangguan pada Talasemia-β :

- In-utero tdk bermasalah karena HbF masih

terbentuk normal oleh rantai-α dan rantai-γ .

- masalah mulai timbul saat sintesis HbA (α2β2)

terganggu → ekses rantai-α → kompensasi
produksi rantai-δ dan γ ↑ → HbA2 ↑ (pada
Talasemia-β minor) dan HbF ↑ (pada
Talasemia-β mayor)
 Pada Talasemia-β mayor :

- anemia berat → perlu transfusi berulang

→ Fe↑↑ → hemochromatosis

- eritropoisis inefektif kronis → hipertrofi

sumsum tulang pada anak2 →
perubahan bentuk wajah :
* Frontal bossing
* Hipertrofi os maxillares
* Hipertelorism (mata mongoloid)
 - Bentuk delesi rantai-β :

 Talasemia-β0 : rantai-β tdk terbentuk.

 Talasemia-β+ : sintesis rantai-β <

Bila heterozigot : klinis tidak terlalu berat

Bila homozigot : berat (Cooley’s anemia)
 - Diagnosis Laboratorik Talasemia :

1. CBC, Hapusan Darah Tepi

2. Elektroforesis-Hb pada media Selulose-

Asetat (pH 8.4) sebagai penyaring pada
talasemia dan Hb-patia.
Dgn sampel hemolisat → terbentuk pita
(band), normal : pita A, F, dan A2 ,yg
dapat diukur kadarnya dgn densitometer
3. Penentuan HbA2 untuk diagnosis
Talasemia-β trait dgn metode anion-
exchange resin column chromatography

Dgn cara ELP-Hb dan kromatografi ,

adanya HbC, HbE dan HbO dapat
mengganggu karena terletak pada band
yg sama dgn HbA2 .
4. Penentuan HbF (Denaturasi Alkali) :

HbF lebih tahan terhadap denaturasi oleh

lar.alkali kuat daripada HbA . Hemolisat +
NaOH → denaturasi Hb-2 selain HbF →
reaksi distop dgn ammonium sulfat jenuh
→ pH↓ dan hancuran Hb mengendap →
filtrat yg mengandung HbF dibaca pada
spektrofotometer sbg % total Hb .
HbF dpt diukur dgn RID atau ELISA
atau Tes Elusi-Asam dari Kleihauer
5. Penentuan Benda Inklusi HbH :

- dilakukan dengan pengecatan Brilliant

Cresyl Blue (BCB)
- Inklusi HbH tampak sebagai granula
bulat biru-kehijauan merata dalam
eritrosit (bandingkan dgn retikulosit yg
berupa benang2 / filamen2)
- Pada HbH disease : inklusi HbH
+++
- Pada Talasemia-α-trait : inklusi HbH +
pada 1: 10000 eritrosit .
- Inklusi HbH (β4) pada HbH Disease tampak dgn
pengecatan BCB (bedakan dengan retikulosit)
 Defisiensi Enzim G-6PD :

- Oksidan → produksi H2O2 → oksidasi

gug.-SH bebas (sulfhydryl) dari Hb →
terbentuk Sulf-Hb → membentuk agregat
dan berpresipitasi sbg Heinz Bodies
→ destruksi di lien .

- Oksidan / Sulf-Hb dikontrol oleh Reduced

Glutathione (GSH)
- X-linked, dijumpai ± 300 varian .
Gen normal G-6PD : - type B (GdB)
- type A
(GdA)
- Tipe2 ensim abnormal :
1. GdA– (type A–)
2. Gd-Mediterranean (GdMed)
3. Gd-Canton : banyak di Asia

- Eritrosit yg defisien G-6PD resisten

terhadap Plasmodium Falciparum .
- Bahan2 penyebab lisis pada
defisiensi ensim G-6PD :

1. Antimalaria 6. Kacang2/Fava
2. Sulfonamide 7. Naftalene
3. Vit.K, Vit.C 8. Uremia
4.Infeksi paru 9. Antibiotika
(virus,bakteri) (Penisilin ,
5. Antipiretika streptomisin
 Aktivitas ensim G-6PD paling tinggi di
retikulosit .
 Tes Penyaring G-6PD :

Prinsip :
G-6PD
G-6P + NADP 6-PG + NADPH
UV
(fluoresensi)

50
 Anemia Hemolitik
Dapatan :
- Anemia Hemolitik Sekunder krn infeksi /
kelainan sistemik :

 Proses keganasan – hemolisis krn rx

otoimun , mikroangiopati atau
hipersplenisme , disertai gambaran
an.peny.kronis, perdarahan, supresi
sumsum tulang

51
 Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC):

aktivasi koagulasi intravaskular luas → deposisi

fibrin intravaskular / kerusakan endotel
(mikroangiopati) krn sepsis → destruksi Eritr.

 Peny.Hati Kronis : hemolisis krn

hipersplenisme

 Peny.Ginjal Kronis: hemolisis krn

mikroangiopati

52
Anemia Hemolitik Dapatan (Ekstrakorpuskular)
: Anemia Hemolitik Imun

 Yaituhemolisis krn melekatnya antibodi

pada membran eritrosit .
 Kecepatan & tempat terjadinya hemolisis
tergantung IgG atau IgM, dan
kemampuannya mengikat komplemen .
 Suhu optimal pengikatan Ab :
370C – Warm-IgG-Type
<300C – Cold-IgG-Type

53
 Sel+IgG→ destruksi oleh lien
Sel+IgM → memicu aktivasi kaskade
komplemen → hemolisis intravaskular

 Destruksi
imun sering menyebabkan
kerusakan minimal membran →
perubahan bentuk menjadi sferosit .

54
 Klasifikasi A.Hemolitik Imun :

1. Alloimmune : Rx transfusi, Hemolytic

Disease of the Newborn (HDN)

2. Autoimmune : Warm/Cold AIHA,

Paroxysmal Cold Hb-uria (PCH)

3. Drug-induced HA : tipe penisilin,

aldomet, dan stibophen .
55
Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) –
pada ibu Rh-neg , hamil dgn janin Rh-Pos , pada kehamilan-I dan ke-II

56
 Tes Antiglobulin (Coombs) :

 TesCoombs Direk (Direct Antiglobulin

Test/DAT) = uji deteksi Ab (IgG) dan atau
C3d (komplemen) yg terikat eritrosit .

Tes Coombs Indirek = untuk yg bebas

dalam serum .

 DAT sering positif pada AIHA .

57
 Drug-Induced hemolytic anemia :

 Tipe Penisilin : obat sbg hapten berikatan dgn

eritr. → antigenik → terbentuk Ab terhadap
Obat-Eritr.

 Tipe Fenasetin/Quinidin: Obat (hapten)

berikatan dgn protein → Ab berikatan dgn Obat-
protein → aktivasi komplemen → lisis eritrosit.

 Tipe Aldomet : Obat merubah struktur

membran eritr.→ asing → Otoantibodi .
58
59
TERIMA KASIH

60