1. Etiopatogenesa
1.1. Gangguan pembentukan eritrosit dalam SST
1. Defisiensi besi, folat, vit B 12
2. Ggn penggunaan besi : penyakit kronik, sideroblastik.
3. Kerusakan SST: - aplastik
- mieloptisikk
- keganasan hematologik
- diseritropoietik
- sindroma mielodiplastik
- anemia peny. ginjal/kekurangan eritropoietin
1.2. anemia akibat hemoragi : akut & kronik
1.3. Anemia hemolitik : intrakorpuskular & ekstrakorpuskuler
1.4. Idiopatik
2. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi “Wintrobe”
2.1. Anemia hipokromik mikrositer MCV < 80 fl, MCH < 27 g.
2.2. Anemia normokromik normositer MCV 80 – 95 fl, MCH 27-34 g
2.3. Anemia Makrositer:megaloblastik & non megaloblastik MCV > 95 fl
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi
I. Anemia hipokromik mikrositer : a. Anemia def. besi,
b. Thalassemia major,
c. Anemia akibat peny. Kronik
d. anemia sideroblastik
II. Anemia normokronik normositer : a. anemia pasca perdarahan akut
b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia pada gagal ginjal kronik
f. Anemia pd sindrom mielodisplastik
g. Anemia pd keganasan hematologik
III.Anemia makrositer
a. Bentuk megaloblastik (a.def besi asam folat,a.def B12 termasuk a pernisiosa)
b. Bentuk non megaloblastik ( a.pada peny. hati kronik, a. pada
hipotiroidisme, a. pada sindrom meiolodisplastik )
1. Klinik / gejala anemia :
- Gejala umum anemia : simtomatik Hb < 7 gr % : 1. anoksia organ,
2. mekanisme kompensasi (akibat kurangnya daya
angkut O2). Takikardi, RR
Berat ringannya : Hb, kecepatan penurunan Hb, usia,
kel. jantung dan paru sebelumnya.
”Sindroma anemia”: lemah, lesu, cepat lelah, tinitus, berkunang
(Tidak spesifik kunang, kaki dingin, sesak nafas, dispepsia
bisa peny. Lain) pemeriksaan:pucat (conjungtiva pal inferior,telapak
tangan,jaringan dibawah kuku,mukosa mulut.
Gejala khas : - anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah,
stomatitis angularis, kuku sendok (koilonychia).
- a. megalobalstika : glositis, ggn neurologik (vit B 12)
- a. hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali
- a. aplastik : perdarahan dgn tanda infeksi.
1. Anemia aplastik
a. anemia aplastik (hipoplastik, refrakter), kegagalan
hemopoiesis jarang ditemukan bisa berpotensi mengancam, jiwa
!
- Pansitopenia, hipoplasia berat / aplasia SST tanpa ada
penyebab primer yang menginfiltrasi SST: - Akusita
- Herediter
Jenis keluhan %
Perdarahan 83
Badan lemah 30
Pusing 69
Jantung berdebar 36
Demam 33
Nafsu makan berkurang 29
Pucat 26
Sesak nafas 23
Penglihatan kabur 19
Telinga berdengung 13
Pemeriksaan fisik pada pasien a.aplastik (N=70) (salonder 1983)
Jenis pemeriksaan %
Pucat 100
- Perdarahan 63
Kulit 34
Gusi 26
Retina 20
Hidung 7
Saluran cerna 6
Vagina 3
- Demam 16
- Hepatomegali 7
- Splenomegali 0
Laboratorium: Pansitopenia stadium awal tidak selalu dijumpai.
Jenis anemia = “normokrom normositer”, makrositosis,
anisositosis, poikolositosis. Bila dijumpai eritrosit dan
lekosit muda darah tepi menandakan bukan anemia
aplastik.
LED, faal hemostatis memanjang, retraksi bekuan
buruk (trombositopenia, SST a. aplastik)
Usia < 35 thn dengan Usia > 35 thn atau tidak ada
HLA matched sibling HLA matched sibling
Etiologi :
Lab :
Kadar Hb : klinik 6-8-10 gr % berat/sedang/ ringan. WHO 13 gr %
MCV dan MCH . “Hipokromia mikrositosis. Darah tepi anisositosis
tanda awal dan poikilositosis tanda lanjutan MCV < 78 fl.
Konsentrasi besi : SI , TIBC SI < 50 gr / dl
TIBC > 350 gr/dl
saturasi transferin<16-18%(SI/TIBC)
SST hiperplasi normoblastik ringan sampai sedang normoblast kecil2
pengecatan SST – cadangan besi negatif
Diagnosa ADB : anamnese + fisik.
1. Tahap I : Pemeriksaan Hb + Ht ( klinis 10gr%. WHO < 13 gr%)
2. Tahap II : Memastikan adanya defisiensi besi SI, TIBC, Saturasi feritin
3. Tahap III : Menentukan penyebab ADB (cacing tambang, mentruasi)
MODIFIKASI KRITERIA KERLIN ET AL :
Gambaran anemia :
Terapi :
- Penyakit dasar / infkesi (tidak ada terapi efektif)
- Transfusi bila ada ggn hemodinamik WB,PRC TD,Nadi,Takikardi,Hb, Ht.
Transfusi agak lebih proaktif bila mengancam jiwa penderita (MCI,
kanker ) menurunkan angka kematian secara bermakna
- Praparat besi (kontroversial) pendukung pemberian : mencegah
pembentukan TNF belum direkomendasi eritropoetin (kanker, GGK,
mieloma multiple, HIV, AR) eritropoetin (,) dan darbopoetin)
menghindaridari transfusi menekan inflamasi (TNF alfa,interferon
gamma)
ES : proliferasi sel sel kanker ginjal, serta meningkatkan rekurensi
kanker kepala dan leher Hati 2 !. Hb 10-11 gr %
4. ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia ditandai sel megaloblastik “defisiensi vit B12 & asam folat “ ggn
sintese DNA dan ggn hemopoietik. Selularitas SST produksi sel darah
merah “eritropoitik tidak efektip”.
Peny.usus halus + hati (ggn sirkulasi enterohepatik) gangguan absorbsi
asam folat
Klasifikasi :
Defisiensi Kobalamin
- Asupan kurang “ vegeatrian “ (jarang )
- Malabsorbsi
- Achlorhidria gaster, gastrektomi
- Anemia pernisiosa / gastrektomi total
- Ggn ileum terminalie
- Obat PAS, kolkisin, neomicin
- Lain2 : NO anesthesia > 6 jam terutama berulang-ulang
Defisiensi asam folat
- Asupan tidak adekuat ( peminum alkohol, usia muda / bayi)
- Keperluan meningkat malabsorbsi dan metabolisme terganggu.
- Obat 2an : mengganggu metabolisme DNA 5 FU merkatopurin,
azatioprin, acyclovir
- Malabsorbsi sprue tropical dan non tropical
obat : phenytoin, ethanol, barbiturat, terapi 8 minggu
1/ kebutuhan meningkat hamil, bayi, keganasan
- Idiopatik
Diagnosis :
Fisik + Lab (Hb, Ht, retikulosit, lekosit, trombosit, hitung jenis , LED) + SST+
Vit B 12, serum folat , MCV > 100 fl.
Resiko Transfusi
KONTRA INDIKASI :
- cacar air 2 minggu setelah timbul imun lesi bekas suntikan mereda
- campak Jerman 2 bulan setelah imunisasi terakhir
Malaria : 6 bulan setelah kembali dari daerah endemik tanpa
menunjukkan gejala / tanpa makan obat anti
malaria. Penderita malaria setelah 3 tahun penyakit
asimtomatik.
Informed Concern (resiko transfusi darah harus diuji terhadap hepatitis
sifilis dan HIV)
Kelemahan autologus :
1. Tidak meghilangkan kontaminasi bakteri dan overload volume
2. Tidak mengurangi resiko kesalahan administratif / inkompatibilitas
ABO
3. Biaya lebih tinggi dari transfusi homolog / allogenik
4. Ada sisa darah yang terbuang
5. Menimbulkan anemia perioperatif & meningkatkan kebutuhan
transfusi
Indikasi autologus :
1. Penderita yg menunjukkan reaksi transfusi dgn pemberian semua
darah homolog
2. Punya gol. darah sangat jarang dgn antibodi yg tdk diharapkan
3. Menolak transfusi dari donor lain dengan alasan kepercayaan
“UJI COCOK SILANG” / CROSS MATCH / UJI KOMPATIBILITAS
Prosedur yang harus dilakukan sebelum TD untuk memastikan seleksi
darah yg tepat untuk seorang pasien dan mendeteksi antibodi ireguler
serum resipien yg mengurangi atau mempengaruhi ketahanan hidup
SDM donor paska TD
Mayor : menguji reaksi antara sel darah merah donor dgn serum
resipien. Tes Pratransfusi ! Menunjukkan antibodi aglutinasi,
sensititasi, hemolisis, tes anti globulin.
Minor : menguji reaksi antara serum donor dgn sel darah merah
resipien . Tes rutin darah donor setelah pengumpulan darah
bukan protransfusi.
1. Kelebihan cairan
Transfusi pada anemia waktu 6 jam gagal jantung kelebihan cairan
“oedem paru” transfusi pada orang tua 2 cc darah / Kg/BB / jam ).
2. Transfusi masif.
Metabolik :
a. Darah simpanan ditransfusikan dgn cepat – ion K pada GGK, syok
dgn asidosis, hemolisis komplikasi TD !
b. Hipotermia : darah dingin diinfuskan : asidosis, hipoksemia,
hipotermia, hipokalsemi. Hipo & hiperkalemia dapat terjadi dgn resiko
aritmia jantung.
c. Pengenceran : pemberian transfusi darah menyebabkan pengenceran
darah resipien (trombosit, faktor koagulasi yang labil).
Bila pasien sepsis renjatan dan koagulasi intravaskuler penyakit
bertambah berat.
d. - Emboli udara : terutama wadah darah gelas bila plastik tidak
dijumpai reaksi ini
- Flastik dari bahan PVC / dijumpai reaksi ini – phthalate lifolitik
keracunan !
- Hemosiderosis : TD berulang
180. TROMBOSIS
Defenisi : proses pembentukan trombus atau adanya trombus / bekuan
darah (fibrin dan sel darah) dalam 1. pembuluh darah
arteri/putih (“fibrin” + trombus), 2. “vena”/merah (fibrin + sel
darah merah), 3. ruang jantung atau 4. mikrosirkulasi dgn
komplikasi obstruksi atau emboli. Trombosis pada organ paru,
jantung dan otak.
Harus dipahami “dasar hemostasis“. Penyebab kematian di USA
2 juta kematian / thn akibat trombosis arteri, vena dan komplikasi
60.000 emboli paru. (1 per 2000 atau lansia 1 per 500).
- Darah bentuk cair (sel darah + plasma darah) oleh pengaruh faktor
hemostatis primer / sekunder / tersier. Bila timbul ggn pembuluh darah
atau darah terjadi perdarahan / keluar darah dari pembuluh darah atau
pembekuan darah / trombosis.
Primer : (trombosit & pembuluh darah) vasokontriksi pembuluh
darah dan pembentukan trombosit plak menutup luka
sementara perdarahan berhenti.
Sekunder : faktor pembekuan dan anti pembekuan, aktifasi
koagulasi melalui jalur ekstrinsik & intrinsik / jaringan terlepas
terikat pada FV IIFV a FX – FXa + FV + PF3 kompleks
protrombinase( protrombin trombin memecah fibrinogen
fibrin ! perbaikan luka.
ENDOTEL
PATOGENESA TROMBOSIS
MEKANISME PROTEKSI
STIMULASI TROMBOGENIK
TROMBOSIS
Mekanisme stimulasi trombogenik
1. Stimulasi berlebihan disertai mekanisme Proteksi N Trombus!
2. Stimulasi trombogenik N disertai mekanisme proteksi Trombus
Trombus arteri: - umur & obesitas - inflamasi, CRP
- genetik, kelamin - Kondisi sistemik,
- merokok,diet,kurang OR hipertensi,hiperlipidemia
- Faktor lokal, DM
Trombosis a serebral : TIA dan stroke iskemik
a. coronari : AP, MCI
a. perifer : nekrosis / ganggren dan klaudikasio intermiten
MEKANISME PROTEKSI / mencegah trombosis
- Endotel utuh anti trombotik
- Trombosit normal !
- Anti pembekuan cukup / penghambat koagulasi fibrin (-)
- klirens faktor pembekuan aktip yang adekuat - menghambat koagulasi
fibrin (-)
- “Fibrinolisis” yg adekuat-menghancurkan fibrin
- Aliran darah yang baik bercampur faktor koagulasi - anti koagulasi tidak
terjadi koagulasi.
Faktor resiko aterotrombosis dapat digolongkan sebagai :
- Umum yaitu umur dan obesitas
- Genetik, jenis kelamin, dan PIA
- Gaya hidup, roko, diet dan kurang olahraga
- inflamasi,CRP & ligan CD40,IL-6 ,faktor protrombotik dan fibrinogen
- Kondisi sistemik, hipertensi, hiperlipidemia, Lpa , homosisteinemia,
estrogen, diabetes, trombofilia, sindrom hiperviskpsitas,sindrom leukositosis
dan polisitemia
- Faktor lokal, pola aliran darah, shear stress, diameter pembuluh darah,
struktur dinding arteri dan persentase stenosis arteri.
Trombosis arterial serebral : TIA / stroke
coroner : angina pektoris / MCI
Perifer : kalau dikasih intermiten ganggren
3. Anti Platelet Agregasi trombus dimulai oleh agregasi trombosit, oleh karena
itu obat anti agregasi trombosit pilihan utama :
aspirin menghambat pembentukan prostasiklin dan tromboksan A2
“ Agregasi trombosit”
iritasi lambung : ADP reseptor antagonist “Klopidogrel”
- ticlopidin
Efek sama
- dipiridamol
- sulfin pirazon
Indikasi : iskemik kronik, TIA,AP, Vaskular perifer
- dosis aspirin 80 mg
- klopidogrel 75 mg /hr
- ticlopidin 2 x 250 mg
- dipiridamol 2 x 25 mg
4. Trombektomi: fistula arteriovena sementara –vena iliofemoral akut
kurang dari 7 hari dengan harapan hidup > 15 tahun
Pasien kanker stadium lanjut rawat jalan tdk dianjurkan pemberian rutin
LMWH atau UFH tapi direkomendasikan bila dirawat dengan penyakit akut
lainnya.
Terapi :VTE dgn anti koagulan pasien kanker dan non kanker sama
Pemberian LMEH subkutan /IV UFH hasil sama efektifnya.
LMWH (enoksaparin, reviparin) berdasarkan BB, 2xsehari lebih efektif
dari pada 1x sehari – rawat jalan !
Pencegahan Sekunder : UFH/LMWH untuk mencapai INR 2-3,0 kanker
kekambuhan 8 %, non kanker 2-3 x lebih tinggi pasien
kanker .
Sulit memelihara tingkat terapeutik INR pada kanker
akibat kondisi inheren yg kompleks.
Lama Terapi : belum ada kesepakatan berapa lama pengobatan anti koagulan
harus diberikan pada pasien kanker => selama resiko VTE meningkat dgn
faktor “predisposing” dan “exposing” atau pasien kanker dgn metastase atau
non metastase dgn penyakit aktif => rekomendasi antikoagulan !.
KESIMPULAN
Indikasi kanker :
Sel induk asal disimpan dalam nitrogen cair (-196 drjt C) => hidup
berbulan/tahun proses kriopreserpasi DMSO 10% suhu diturunkan
bertahap -120 C simpan nitrogen cair dilakukan penilaian kualitas
secara periodik. Pemantauan rutin kerja tangki penyimpan dan
pengisian periodik nitrogen cair.
Kegiatan Pencairan Konsentrasi Sel Asal/Induk Darah
Bila ingin sebelum digunakan harus dicairkan dulu sesuai prosedur
baku.
Komplikasi infeksi:
1. Granulositopenia dini
2. Aspergilus fumigatus =>paru dan otak
3. Nasokomial akibat aspergilus
Sistem ventilasi/renovasi gedung terkontaminsasi aspergilus
Studi terbaru sel asal dewasa yang diambil dari SST atau darah tepi
dapat berdiferensiasi menjadi sel yg berbeda dgn sel 2 darah menjadi sel
jaringan atau organ padat. (berbeda dgn sel asal). Kemampuan ini
dinamakan developmental plasticity Telah diuji coba penggunaan
transplantasi sel asal SST pada pengobatan MCI,PJK, osteogenesis
inferfekta, penyakit ginjal glomerular neuro degenarif dan stroke.
174. LH (LIMFOMA HODGKIN)
Limfoma Maligna :LH dan LNH, LH mempunyai Sel Reed Stenberg
(sel raksasa) folikel sel T limfosit B (ggn struktur Ig faktor transkripsi
inti sel NFkB) ggn apoptosis.
Epidemiology dan faktor resiko : USA : 7500 kasus baru LH/thn,
♂/♀ 1,3 / 1,usia 15-34 & > 55 thn
Faktor resiko : 1. infeksi virus onkogenik “gen asing ke sel target”
EBV, CMV,HIV, Herpez virus (HV-6)
2. def. imun-paska transplantasi organ + imunosupresi
BMT
3. Familiar
Riwayat penyakit : pembesaran LN / getah bening tanpa nyeri
sistemik : demam (tipe Pel Ebstein) berkeringat
malam hari, BB , lemah, pruritus /
nodular sklerosis, nyeri abdomen
splenomegali / pembesaran kelainan
masif , nyeri tulang / metastase.
Klinis: - limfadenopati dgn kosistensi rubbery tanpa nyeri
- demam tipe Pel Ebstein
- hepatosplenomegali
Pemeriksaan Penunjang :
- lab darah rutin, anemia, eosinifilia, LED , “flow cytometri”
limfosit abnormal
limfositosis sirkulasi
- faal hati : ikterus, SAP paraneoplastik tanpa keterlibatan hati,
obstruksi biliaris extra hepatic pembesaran LN porto hepatis
Faal ginjal : kreatinin,ureumobstruksi–sindrom paraneoplastik !
- Biopsi hati SST : stadium lanjut staging metastasis SST sulit
dgn aspirin SST
- Radiologi : foto torax – limfeadenopati hilar / mediastirnum, pleura
efusi / lesi parenkim paru
USG abdomen : kurang sensitif LN
CT Scan thorax abnormalitis parenkim paru mediasternum
CT scan abdomen : LN retro peritoeneal, mesenteric, portal
hepatosplenomegali atau lesi ginjal
Pentahapan :
Staging – terapi dan prognosis
Cotswald Annarbor 1 regio kel. LN atau struktur jaringan
Stadium I limfoid (limpa, timus cincin Weldyeir atau keterlibatan 1
organ extra limfatik)
Stadium II : a. > 2 regio LN pada 1 sisi diafragma yang sama
(kelainan Hilus (+) st II)
Stadium III kedua sesi diafragma LN + limpa III S / 1 organ extra
nodal, III E atau keduanya III SE
III 1 dengan atau tanpa LN splenik, hilar, seliak atau portal
III 2 dengan keterlibatan LN paraaorta, iliaka dan mesenteric
Klasifikasi LH:biopsi eksisi lebih baik gambaran histopatologik dari
pada FNAB
Klasifikasi Rye : - limfosit predominan
- Nodular sklerosis
- Mixed selulariti
- Limfosit deplesi
Klasifikasi WHO : - nodular limfosit predominant Hodgkin Limfoma
/ nodular LPHL).
indolent B cell Non Hodgkin Lymphoma bukan
True Hodgkin disease.
Sel limfosit dan histiosit CD 20 positif tidak
memberikan gambaran sel Reed Stenberg
- Classic Hodgkin Limfoma : limfocyte rich nodular
sclerosis, mixed selularity, Lymphocyte
depletion.
USA: 1996 15.5 / 100.000 penduduk ♂>♀, usia puncak 80-84 thn
meningkat 5-10% / thn urutan ke – 5.
Mutasi gen sel limfosit tua sel limfoma ! (yang tengah berada
dalam proses tranformasi menjadi imunoblas )
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
- Anamnese :
umum : pembesaran KGB + malaise
BB 10% dalam 6 bulan
keluhan anemia
keluhan organ (lambung/nasofaring)
penggunaan obat (Diphantoine)
khusus : penyakit autoimun (SLE, Sjogren, nasofaring)
kelainan darah
peny. Infeksi (toksoplasma, mononukleosis, TBC luas)
- Pemeriksaan fisik : pembesaran KGB
kelainan / pembesaran organ
performance status : ECOG atau WHO / Karnofsky
- Pemeriksaan Diagnostik :
a. Laboratorium
rutin hematologi : - darah perifer lengkap,gambaran darah tepi
urinanalisis : - urin ruitn / lengkap
kimia klinik : SGOT,SGPT,LDH,Protein total, albumin,
asam urat,alkali fosfatase, gula darah puasa
dan 2 jam PP, elektrolitNa, K, Cl, Ca, P
khusus - gamma GT
- cholinesterase (CHE)
- LDH / Fraksi
- Serum protein elektroforesis (SPE)
- Imuno elektroforesis
- Tes Coomb
- B2 Mikroglobulin
b. Biopsi 1 kelenjar perifer, superfisial
Pemeriksaan : - rutin
histopatologis : REAL / WHO, WF
- khusus
Imunoglobulin permukaan
Histo/ sitokimia
Dx : histopatologis dan sitologi FNAB indikasi khusus
Tidak perlu stadium laparatomi
c. BMP dan biopsi SSTdari 2 sisi SIAS dgn hasli spesimen sepanjang 2 cm
d. Radiologi : - Rutin
- Toraks foto PA dan lateral
- CT scan Upper & Lower Abdomen
khusus :
- CT scan torax
- USG abdomen
- Limfografi, limfosintigrafi
e. Konsultasi THT : bila terkena cincin Waldeyer gastroskopi atau Ba.
Meal Double Contrast
f. Cairan plasma, asites, cerebrospinal, bila punksi sitologi
g. Immunophenotyping : parafin panel CD 20, CD 3
STADIUM PENYAKIT : sebelum pengobatan, didata, lokasi jangkitan,
ukuran, jumlah dan ukurannya
FAKTOR PROGNOSTIK
- Indolent Lymphoma - relatif baik, media survival 10 thn, stadium lanjut,
tidak dapat disembuhkan. Noduler atau folikuler
- Agresif Lymphoma : perjalanan ilmiah pendek, lebih dapat disembuhkan
dgn “intensif kemoterapi” secara signifikan.
Residenf : gambaran histologi “divergen” lebih
indolent / agresif
International Prognostik Index (IPI) memprediksi outcome pasien dgn
LNH agresif difus dgn terapi kombinasi Antrasiklin.
Faktor yang mempengaruhi prognosis :
1. Usia
2. Serum LDH
3. Status performans
4. Stadium anatomis
5. Jumlah lokasi ekstra nodal
Konversi Histologis
LNH indolen :bertranformasi agresif progresi jelek dan
melibatkan SSP / meningeal.
LNH Agresif :
- LNH intermediate / High Grade terlokalisir
- Stadium I – II ( Bulky) III, IV – CHOP minimal 8 siklus
- LNH intermediate / high grade yg refrakter / relaps
- Pasien gagal mencapai komplit respons – salvage dgn RT area
terkena tidak ekstensif
- Terapi pilihan : kemoterapi salvage diikuti transplantasi stem cell
autologus / PBSCT
- MCI (Mantle Cell Lymphoma ) agresif
- MTx dosis tinggi + sitarabin dosis tinggi (+Rituximab)
- < 65 transplantasi autologus/allogenik setelah 2-4 siklus
- siklus 21 hari
- Limfoblastik Limfoma= ALL – 4
- Dufuse Small Cleaved Cell/Burkitt’s Limfoma
- limfoma agresif std lanjut
regimen kombinasi agresif
- 20-30 % menyebar ke SSP metotreksat intratekal 4-6 kali
- transplantasi SST.