S
OF THE JAW
Angkatan 31
ORAL MAXILLOFACIAL
SURGERY RESIDENT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEFINISI
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Faktor Predisposisi
Mekanisme kondisi sistemik yang menunjang diabetes, penyakit autoimun,
agranulocytosis, leukemia, severe anemia, malnutrisi, sifilis, kemoterapi
kanker, pengguaan obat steroid, sickle cell disease, perokok dan alcohol use
(Topazian, 2009).
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS
Pus, organism
Acute Inflammation
extension
(Edema, pembentukan pus)
Haversian system/nutrient
canal involvement
Increased Intramedullary Pressure
Elevation of periosteum
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Mikrobiologi dari Osteomyeltis
Osteomielitis rahang saat ini diakui sebagai penyakit yang terutama disebabkan oleh
streptokokus (alfa hemolitic) dan anaerob oral, terutama peptostretococcus,
fusobacterium, dan prevotella (bacteroides), organisme yang bertanggung jawab atas
infeksi odontogenik.
Oleh karena itu, terapi antibiotik harus diarahkan pada streptokokus dan bakteri
anaerob. Streptokokus hemolitic, pneumokokus, typhoid dan acid-fast bacilli, Escherichia
colli dan organisme actinomyces menyumbang infeksi yang tersisa.
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
PREDILEKSI
Lebih sering terjadi pada mandibula dibandingkan maksila:
• Suplai darah pada maksila lebih banyak
• Pelat kortikal yang tipis dan jaringan meduler yang relatif sedikit di rahang atas
memungkinkan pembuangan edema dan pus ke dalam jaringan lunak dan sinus
paranasal
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
STRUKTUR ANATOMI TULANG
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Haversian Canal
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Struktur mandibula menyerupai tulang panjang; memiliki kavitas medulla, plate
kortikal yang padat, dan periosteum yang terdefinisi dengan baik.
Gangguan suplai darah Faktor Penting penyebab terjadinya osteomyelitis.
Mandibula menerima suplai darah dari arteri alveolaris inferior, kecuali bagian
processus coronoideus (disuplai M. temporalis).
Sumber sekunder adalah suplai periosteal, yang berjalan parallel dengan permukaan
kortikal tulang, memberikan vaskulariasi yang berpenetrasi ke tulang kortikal dan
beranastomosis dengan cabang arteri alveolaris inferior.
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Tulang mandibula, memiliki kavitas
medulla, dense cortical plate dan
well-defined periosteum.
Volkmann’s canal merupakan
interconnecting complex vascular
yang memerikan supply nutrisi, dan
membantu terjadinya rapia,
regenrasi dan fungsi dari tulang
mandibula.
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
KLASIFIKASI Berdasarkan Waktu
(Hjorting-Hansen W)
ACUTE
01 OSTEOMYELITIS
CHRONIC
02 OSTEOMYELITIS
KLASIFIKASI
Berdasarkan Supprative (Topazian)
Suppurative Non Suppurative
ACUTE
GARRE’S
01 SUPPURATIVE 01 OSTEOMYELITIS
OSTEOMYELITIS
CHRONIC CHRONIC
02 SUPPURATIVE 02 SCLEROSING
OSTEOMYELITIS OSTEOMYELITIS
PRIMARY CHRONIC
03 OSTEOMYELITIS
01
ACUTE
SUPPURATI
VEOSTEOM
YELITIS
Clinical Findings:
Acute Suppurative
Hasil pemeriksaan darah dari kondisi ini, didapati
slightly leucocytosis
Karena material untuk kultur jarang sekali ada di stage
ini, maka penggunaan antibiotic empiris diperlukan
Jika kondisi ini tidak terkontrol dalam 10-14 hari, maka
dapat terjadi subacute suppurative osteomyeltis
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
PUS FISTULA
Nanah dapat keluar di sekitar sulkus gingiva dan melalui mukosa dan, mungkin kulit,
fistula
Baltensperger, et.al. 2009. Osteomyeitis of the jaws. Switzerland: Springer .
GAMBARAN RADIOGRAFI
• Gambaran radiografi panoramik menunjukan radiolusensi pada struktur
tulang trabekula yang berbatas diffuse
• Terdapat pelebaran space medulla tulang
• CT Scans pada hari ke-14 setelah kunjungan pertama menunjukan
absorpsi tulang yang signifikan pada tulang kortikal
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Clinical Findings: Chronic
Osteomyelitis
Nyeri minimal
Drainase Fistula intra oral dan ekstra oral
Karakter Tulang “Wooden”
Pembesaran mandibula karena deposisi subperiosteal dari tulang
baru
Gigi pada area terlibat, menjadi loose dan sensitive terhadap
palpasi dan perkusi
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
GAMBARAN KLINIS
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
05
CHRONIC
DIFFUSE
SCLEROSIN
G
OSTEOMYE
TREATMENT
Osetomyelitis rahang biasanya memerlukan perawatan medis dan bedah meskipun kadang terapi
AB saja berhasil.
Prinsip perawatannya:
1. Evaluasi dan koreksi system pertahanan host yang terganggu
2. Tes gram staining dan kultur dan sensitivitas
3. Gambaran Ro regio untuk menentukan perluasan lesi dan menyingkirkan kemungkinan tumor
4. Pemberian antibiotic empiris
5. Mencabut gigi yang goyang dan menghilangkan sekuestra
6. Pemberian antibiotic terapi dan kultur ulang
7. Possible placement dari drain irigasi atau Polymethylmetacrilate antiobiotics beads
8. Sekuestrektomi, debridemen, dekortikasi, reseksi, atau rekonstruksi seperti yang
diindikasikan.
• Prosedur ini harus selalu dikombinasikan dengan biopsi untuk kultur mikrobiologi
dan histologi. Durasi pengobatan adalah 4−6 minggu
Memerlukan Tindakan bedah sekuestrektomi dan penghilangan foreign body seperti kawat,
bone plates, screws, dan culturing berulang dan perbaikan system pertahanan host.
Perawatan dimulai dengan terapi IV dan berlanjut hingga pasien rawat jalan dengan terapi IV
rumahan (biasanya dengan Unasyn). Terapi IV biasanya berlanjut selama 2 minggu atau hingga
pasien memperlihatkan perbaikan selama 48-72 jam/
Terapi oral harus dilanjutkan hingga 4-6 minggu setelah pasien tidak menunjukkan gejala atau
dari tanggal terakhir debridemen.
Kekurangan HBO
Jika tekanan yang diberikan belebihi 100-300kPa dapat
menyebabkan central nervous toxicity
Sesi yang harus dijalani oleh pasien sekitara 5-10x
Kontraindikasi HBO :
Penumothorax
Hipertensi tidak terkontrol
Diebetes Mellitus
1. HBOT meningkatkan pembentukan radikal bebas oksigen (ROS) yang mengokisdasi protein dan lipid
membrane termasuk merusak DNA dan menghambat fungsi metabolisme bakteri.
2. HBOT meningkatkan tension oksigen di jaringan hypoxic yang dibutuhkan untuk membunuh bakteri oleh
neutrophil. Tension oksigen juga mempengaruhi farmakokinetik dari agen antimikroba
3. HBOT menyebabkan darah menyerap oksigen lebih banyak akibat peningkatan tekanan oksigen dalam paru
4. Tubuh dengan konsentrasi oksigen lebih tinggi dari normal, akan memicu tubuh untuk memperbaiki jaringan
yang rusak lebih cepat daripada biasanya.
5. Mekanisme bakteriostatik dari HBOT melalui terjadi pada proses sintesis protein, sehingga efek metabolic
bakteri terganggu.
Pada fase akut, bedah seharusnya dibatasi pada penghilangan gigi yang goyang parah dan
fragmen tulang dan insisi dan drainage area yang fluktuasi dan jika diperlukan, dapat dilakukan
sekuestrektomi dengan atau tanpa saucerizasi, dekortikasi, atau reseksi, kemudian rekonstruksi.
Kecuali jika abses meluas atau pus terlokalisir sangat dalam, drainage awal dan debridemen
dapat dilakukan dengan local anestesi atau sedasi.
Jika abses meluas atau pus terlokalisir sangat dalam, harus menggunakan GA.
Perawatan sistemik dan suportif terdiri dari diet tinggi protein dan vitamin dengan hidrasi
adekuat.
Sekuestra biasanya kortikal tapi dapat juga cancellous atau campuran keduanya dan biasanya
tidak terlihat hingga setidaknya 2 minggu setelah onset infeksi.
Tujuannnya untuk mencegah penyebaran dari infeksi dan meinimalisir terjadinya kehilangan
tulang, kehilangan gigi dan fraktur
Begitu terbentuk seutuhnya, sekuestra menetap selama beberapa bulan sebelum akhirnya
diresorpsi
Sequestra sifatnya avaskuler, sehingga antibiotic tidak dapat berpenetrasi dengan baik.
Begitu sequestrum terbentuk utuh, dapat dihilangkan dengan trauma bedah minimal. Metode ini
mencegah penyebaran infeksi dan meminimalkan kehilangan tulang dan gigi.
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Saucerizasi dan Sequestrectomy
Saucerizasi adalah “unroofing” atau membuka atap tulang untuk mengekspos kavitas
medulla agar bisa dilakukan debridemen secara menyeluruh.
Saucerizasi bermanfaat pada osteomyelitis kronis karena memungkinkan
pembuangan sekuestra yang sudah terbentuk dan sedang terbentuk.
Prosedur ini dapat dilakukan segera setelah infeksi akut sembuh dengan tujuan
dekompresi tulang untuk memungkinkan ekstrusi pus, debris, dan fragmen avascular
Indikasi : Pada kondisi osteomyelitis akut dan kronis sekunder
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Tatalaksana Saucerizasi dan Sequestrectomy
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Tatalaksana Saucerizasi dan Sequestrectomy
4. Seluruh jaringan granulasi dan fragmen tulang yang goyang dibuang dari bone bed
menggunakan kuret dan area tersebut diirigasi secara teliti, regio ini biasanya hiperemi
tetapi bleeding dapat dikontrol dengan packing.
5. Flap buccal dipotong dan medikasi seperti iodoform gauze yang ditutupi dengan triple
antibiotic ointment dimasukkan untuk hemostasis dan mempertahankan flap pada posisi
retraksi hingga initial healing terjadi. Pack ditempatkan tanpa tekanan. Pack dijahit
interrupted non-resorbable, meluas dari bukal ke lingual, selama 3-6 jari dan dapat
diganti beberapa kali hingga permukaan bed granulasi mengalami epitelisasi dan
marginnya sembuh.
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Tatalaksana Saucerizasi dan Sequestrectomy
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
DEKORTIKASI
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Langkah-Langkah Dekortikasi
1. Pembuatan flap bukal dengan insisi krestal yang meluas sepanjang leher
gigi
2. Refleksi mucoperiosteum ke tepi inferior
3. Penghilangan gigi di area yang terlibat
4. Melakukan pemotongan korteks bagian lateral dan tepi inferior tulang yang
terinfeksi dengan menggunakan chisel. Korteks lateral dapat dibagi
menjadi beberapa bagian dengan bur kemudian dilepas per bagian
dengan menggunakan osteotome. Pemotongan tulang diperluas hingga
area yang tidak terinfeksi, ditandai dengan adanya bleeding points pada
batas tulang yang sehat.
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Langkah-Langkah Dekortikasi
5. Debridement jaringan
6. Flap dijahit dengan dead space antara flap jaringan lunak dan tulang
didekatkan dengan menggunakan pressure bandage selama 24-48 jam
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Langkah-Langkah Dekortikasi
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4 th Edition. Philadelphia:Elsevier.
Surgical Ilustration
Odontogenic secondary
chronic osteomyelitis of the
left mandible: The infection
originated from the decayed
lower left second molar and
spread anteriorly to the
second left premolar;
posteriorly the affected bone
reaches the ascending
e buccal cortical bone and the inferior border are then removedwith a chisel, lane by lane,
until bleeding bone is encountered
Baltensperger, et.al. 2009. Osteomyeitis of the jaws. Switzerland: Springer .
Mobilization (neurolysis) of the interior alveolar nerve is performed to allow
access to the surrounding deeper areas of affected bone. The nerve may be
marked with a vessel loop
Baltensperger, et.al. 2009. Osteomyeitis of the jaws. Switzerland: Springer .
An intraoperative view after surgical debridement
(decortication) of the anterior mandible and perforations of
the lingual cortical bone
Baltensperger, et.al. 2009. Osteomyeitis of the jaws. Switzerland: Springer .
If extensive debridement was required and the remaining bone is suspected to be
prone to fracture, appropriate stabilization and reconstruction should be
performed. In this case stabilization of the left mandible was achieved by
osteosynthesis with a thick reconstruction plate.