LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. P DENGAN KASUS ABSES PERITONSIL

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Daring
Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Ria Anggraini S.Kep.,Ners.,M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : RETNO PUSPITORINI

NIM : A2R18036

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG
2020/2021

ASKEP KMB
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN NY. P
DENGAN KASUS ABSES PERITONSIL

I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher
dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti
gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal, telinga tengah dan leher
tergantung ruang mana yang terlibat. Abses peritonsil (quinsy ) mrupakan
salah satu dari abses leher dalam dimana selain itu abses leher dalam dpat
juga abses retrofiring, abses parafaring, abses submandibular, dan angina
ludovici ( Ludwig Angina ). (Adams, G.L. 2015)
Peritnsillar abscess ( PTA ) merupakan kumpulan / timbunan
( accumulation ) pus ( nanah ) yang terokalisir / terbatas ( localized ) pada
jaringan peritonsiller yang terbetuk sebagai hasil dari suppurative
tonsilitis. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N. 2011)
Ruang submandibula dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid.
Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang
submaksila ( lateral ) oleh otot digastricus anterior. (Snell, S Richard. 201)
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibular
dan membagi ruang submandubulla atas ruang submental dan ruang
submaksila saja. Abses dapat terbentuk di ruang submandibulla atau salah
satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.
(Darnila. 2013)

B. ETIOLOGI
Infiltrasi kelenjar submandibular terjadi sebagai akibat komplikasi
tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus weber di
kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman
penyebab tonsilitis. Proses ini terjadi karena komplikasi tonsilitis akut atau
infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus weber di kutub atas tonsil.
Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat
ditemukan kuman aerob dan anaerob. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N. 2011)
Organisme aerob yang paling sering menyebabkan abses adalah
Sreptococcus pyogenes ( Group A Beta-hemolitik streptoccus),
Straphylococcus aureus, dan Haemophilus influenzae. Sedangkan
organisme anaerob yang berperan adalah Fusobacterium. Pravotella,
Porphyromonas, Fusobacterium, dan Peptostreptococcus spp. Untuk
kebanyakan abses peritonsil diduga disebabkan karena kombinasi antara
organisme aerobic dan anaerobic. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)

ASKEP KMB
C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi dari abses perionsil belum diketahui dengan jelas. Ada
beberapa teori yang mendukung, diantaranya teori mengenai progresivitas
episode eksudatif tonsilitas yang menjadi peritinsil lalu terjadi
pembentukan abses. Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan
jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial
tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole
membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian inferior,
namun jarang. Pada stadiumpermulaan, (stadium infiltrate), selain
pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. Bila proses
berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuningan. Tonsil
terdorong ke tengan, depan, dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke
sisi kontra lateral. Bila proses terus berlanjut, peradangan jaringan di
sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga
timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga dapat terjadi aspirasi
ke paru. (Darnila. 2013)
Perluasan proses inflamasi dapat terjadi baik pada pasien tonsilitis yang
diobati maupun yang tidak diobati. Abses peritonsil juga terjadi secara de
novu tanpa adanya riwayat tonsiliis kronis atau tonsilitis berulang. Abses
peritonsil juga dapat terjadi akibat infeksi mononucleosis, virus Epstein-
barr. Teori lain menyatakan hubungan abses peritonsil dengan glandula
weber. Kelenjar – kelenjar ludah minor ini ditemukan pada daerah
peritonsil dan diperkirakan membantu membersihkan debris dari tonsil.
Jika terjadi obstruksi akibat adanya infeksi tonsil, jaringan nekrosis, dan
terjadi pembentukan abses maka terjadilah abses peritonsil.(Soepardi,E.A
Iskandar, H.N.2011)

D. PATHWAY

Bakteri ( aerob : Sreptococcus pyogenes,

Straphylococcus aureus, dan Haemophilus
influenzae. Anaerob : Fusobacterium.
Pravotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, dan Peptostreptococcus spp

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan

enzim koagulase

Merusak jembatan antar sel

ASKEP KMB
 Transfer nutris antar sel
terganggu

Jaringan rusak / mati /

nekrosis

Media baketi yang baik

Jaringan terinfeksi

peradangan
Sel darah putih mati

Demam
Jaringan menjadi abses
dan berisi pus ( abses
Hipertermi peritonsil )
Pembedahan

Pecah
Reaksi peradangan
( rubor, kalor, tumor,
dolor, Resiko penyebaran
Luka insisi
fungsionalaesea infksi ( pre dan post
op )
Nyeri ( post op )

Nyeri akut ( pre op )

ASKEP KMB
E. MANIFESTASI KLINIS
Pasien umunya datang dengan riwayat faringitis akut Bersama tonsilitis dan nyeri
faring unilateral yang semakin bertambah. Pasien juga mengalami malaise, lemah
dan sakit kepala. Mereka juga mengalai demam dan rasa penuh pada Sebagian
tenggorokan. Nyeri bertambah sesuai dengan perluasan timbunan pus. Otot
pengunyah diselusupi oleh abses sehingga pasien sulit untuk membuka mulut
yang cukup lebar (trismus) untuk pemeriksaan tenggorokan. Menelan mejadi
sukar dan nyeri. Penyakit ini biasanya hanya pada satu sisi. Air ludah menetes
dari mulut dan ini merupakan salah satu penampakan yang khas. Pergerakan
kepala ke lateral menimbulkan nyeri, akibat ifiltrasi ke jaringan leher di regio
tonsil. Selain gejala dan tanda tonsilitis akut dengan odinofagia ((nyeri menelan)
yang lebih hebat biasanya pada satu sis, juga terdapat nyeri telinga (otalgia),
muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex ore), banyak ludah (hipersalivasi),
suara sengau (rinolalia) dan pembengkakkan kelenjar submandibuladenga nyeri
tekan..(Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Prosedur diagnosis dengan melakukan aspirasi jarum (needle aspiration). Tempat
aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan
jarum besar (berukuran 16-18) yang biasa menempe pada syringe berukuran
10cc. aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan
material dapat dikirim untuk dibiakkan. (Engram, Barbra. 2011)
Pemeriksaan penunjang lainnya :
1. Hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran kadar elektrolit
(electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood cultures).
2. Tes monospot (antibody heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan
tonsilitis dan bilateral cervical lymphadenopathy. Jika hasilnya positif,
penderita memerlukan evaluasi/penilaian hepatosplenomegaly. Liver function
test perlu dilakukan pada penderita dengan hepatomegaly.
3. “Trhoat culture” atau “throat swab and culture” : diperlukan untuk
identifikasi organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan untuk
pemilihan antibiotic yang tepat dan efektif, untuk mencegah timbulnya
resistesi antibiotic.
4. Plain radiographs : pandangnan jaringan lunak lateral ( lateral soft tissue
views) dari nasopharynx dan oropharynx dapat membantu dokter dalam
menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal.
5. Computerized tomography (CT Scan) : biasanya tampak kumpulan cairan
hypodense di apex tonsil yang terinfeksi (the affected tonsil), dengan
“peripheral rim enchancement.”
6. Ultrasound, contohnya : intraoral ultrasonography

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtimatik.
Juga perlu kumur – kumur dengan air hangat dan kopres dingin pada leher

ASKEP KMB
 antibiotic yang diberikan ialah penisilin 600.000 – 1.200.000 unit atau ampisilin /
amoksilin 3-4 x 250-5—mg atau sefalosporin 3-4 x 250.000 mg, metronidazole
3-4 x 250-500 mg2. Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah
abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi adalah daerah
yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang paling
menonjol atau lunak diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat inisisi ialah
daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang
menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Intraoral incision dan
drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan
di lipatan supratinsillaar. Drainase atau aspirate yang sukses menyebabkan
perbaikan segera gejala – gejala pasien. ( Adrianto, Petrus. 2014)
Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia local di
ganglion sfenopalatum. Kemudian pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi
“a” chaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3 – 4 hari setelah drainase abses disebut
tonsilektomi “a” tiede, dan bila tonsilektomi 4 – 6 minggu sesudah drainase abses
disebut tonsilektomi “a” froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah
infeksi tenang, yaitu 2 -3 minggu sesudah drainase abses. (Engram, Barbra.
2011)
Tonsilektomi merupakan indikasi abosolut pada orang yang menderita abses
peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya.
Abses peritosil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh. Sampai saat ini
belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil.
Sebagian penulis menhanjurkan tonsilektomi 6 – 8 minggu kemudian mengingat
kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi
menganjurkan tonsilektomi segera. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)
Penggunaan steroids masih kontroversial. Penelitian tebaru yang dilakukan
Ozbek mengungkapkan bahwa penambahan dosis tunggal intravenous
dexamethasone pada antibiotic parenteral telah terbukti secara signifikan
mengurangi waktu opname rumah sakit ( hours hospitalized ), nyeri tenggorokan
( throat pain ), demam, dan trismus dibandingkan dengan kelompok yanh hanya
diberi antibiotic parental. (Adams, G.L. 2015)

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi menurut (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)
adalah :
1. Abses pecah spontan, megakibatkan aspirasi paru, atau piema.
2. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses
parafaring. Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan
mediastinitis.
3. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrcarnial dapat mengakibatkan thrombus
sinus kavernosus, mengingitis, dan abses otak.

ASKEP KMB
 Sejumlah komplikasi klinis lainnya dapat terjadi ika diagnosis diabaikan.
Beratnya kompliksi tergantung dari kecepatan progress penyakit. Untuk
itulah diperlukan penaganan dan intervensi sejak dini.

I. PROGNOSIS
Abses peritonsil hampir selalu berulang bilatidak diikuti dengan tonsilektomi.
Tonsilektomi ditunda sampai 6 minggu setelah dilakukan insisi, pada saat
tersebut peradangan telah mereda, biasanya terdapat jaringan fibrosa dan
granulasi pada saat operasi. (Soepardi,E.A Iskandar, H.N.2011)

II. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI PADA PASIEN

ABSES PERITONSILAR
A. PENGKAJIAN
Informasi dari pasien ( anamnesis ) sangat diperlukan untuk menegakkan
diagnosis abses peritonsiler. Adanya riwayat pasien mengalami nyeri pada
tenggorokan adalah salah satu yang mendukung terjadinya abses
peritonsil. Riwayat adanya faringitis akut yang disertai tonsilitis dan rasa
kurang nyaman pada pharyngeal unilateral. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan tonslitis akut dengan asimetri faring sampai dehidrasi dan
sepsis. Didapatkan pembesaran dan nyeri tekan paada kelenjar regional.
Pada pemeriksaan kavum oral terdapat eritema, asimetri palatum mole,
eksudasitonsil, dan pergeseran uvula kontralateral. Pada palpasi palatum
mole teraba fluktuasi. Nasofaringoskopi dan laringoskopi fleksibel
direkomendasikan pada pasien yang mengalami kesulitan bernapas, untuk
melihat ada tidaknya epiglitits dan supraglotis. (Soepardi,E.A Iskandar,
H.N.2011)
1. Keluhan mengalami malaise, lemah, dan sakit kepala
2. Demam
3. Rasa penuh pada sebagian tenggorokan
4. Nyeri bertambah sesuai dengan perluasan timbunan pus
5. Suit untuk membuka mulut yang cukup lebar (trismus)
6. Susah menelan
7. Pergerakkan kepala ke lateral menimbulkan nyeri
8. Keungkinan juga terdapat nyeri telinga ( otalgia )
9. Muntah ( regurgitasi )
10. Mulut berbau ( foetor e ore )
11. Banyak ludah ( hipersalivasi )
12. Suara sengau ( rinolalia )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

ASKEP KMB
 Beberapa diagnose yang mungkin dapat ditegakkan dari data yang ada
menurut PPNI (2016) antara lain :
1. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( abses )
3. Hipertermia berhubungan dengan infeksi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan menelan berhubungaj dengan gangguan neuromuskuler
Luaran utama : status menelan (L.06053)
Intervesi utama : dukungan perawatan diri : makan / minum
 Observasi :
- Monitor kemampuan menelan
 Terapeutik :
- Atur posisi yang nyaman untuk makan / minum
- Berikan bantuan saat makan / minum sesuai tingkat
kemandirian
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai indikasi
2. Nyeri akut berhubunga dengan agen pencedera fisik (abses)
Luaran utama : tingkat nyeri (L.08066)
Intervensi utama : manajemen nyeri
 Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
 Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri ( kompres hangat / dingin )
 Edukasi :
- Jelaskan penyebab nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetic
3. Hipertermia berhubungan dengan infeksi
Luaran utama : termoregulasi (L.14134
Intervesi itama : manajemen hipertermia
 Observasi :
- Identifikasi penyebab hipertermia ( proses infeksi )
- Monitor suhu tubuh

ASKEP KMB
 Terapeutik :
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal ( kompres dingin pada
dahi, dada, leher, abdomen, aksila )
 Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

ASKEP KMB
 DAFTAR PUSTAKA

Adams, G.L. 2015. Penyakit-Penyakit Nasofaring Dan Orofaring. Dalam:

Boies, Buku Ajar Penyakit THT, hal.333. EGC, Jakarta.
Adrianto, Petrus. 2014. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. EGC,
Jakarta.
Engram, Barbra. 2011. Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah,
Vol. 1 Fachruddin.
Darnila. 2013. Abses Leher Dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan,
Telinga-Hidung-Tenggorokan. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Snell, S Richard. 2011. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedoktean. EGC;
Jakarta.
Soepardi,E.A Iskandar, H.N, Abses Peritonsiler, Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Jakarta: FKUI, 2011.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

ASKEP KMB
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 2 Agustus 2021 Jam : 09.00

Tanggal Masuk : 2 Agustus 2021 No. reg : 123456789
Ruangan / Kelas : minna / 3
No. Kamar : B2
Diagnosa Masuk : abses peritonsil
Diagnosa Medis : abses peritonsil

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. P
2. Umur : 18 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : mahasiswi
9. Alamat : Sekaran Ponorogo
10. Alamat yg mudah dihubungi : Jalan Pilangsari Sekaran Ponorogo
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS /
Sendiri

ASKEP KMB
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
 Ny. P mengeluh merasakan nyeri pada tenggorokan sejak 1
minggu yang lalu, merasakan seluruh badannya panas. Pada
tanggal 01 agustus malam, keluhan Ny. P bertambah parah. Ny.
P mengatakan demam tidak kunjung reda dan nyeri semakin
menjadi. Kemudian pada tanggal 2 agustus pagi ibu dari Ny. P
membawanya ke RSU AISYIYAH
b. Keluhan Utama :
 Klien mengatakan nyeri pada daerah tenggorokan

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

 Ny. P mengeluh tenggorokannya nyeri sejak 1 minggu yang
lalu, serta seluruh badannya terasa panas, kulit tampak
memerah. Pada 1 Agustu keluhan Ny. P bertambah parah, Ny.
S mengatakan tenggorokannya semakin nyeri tepatnya pada
daerah luka setelah dilakukan pengangkatan amandel, sehingga
pasien sulit untuk tidur. Kemudian ibu Ny. P membawanya ke
RSU aisyiyah .
Hasil pemeriksaan didapati : TD : 120/80 mmHg, N : 100
x/menit, RR : 18 x/menit, S: 39,5º C, skala nyeri : 6 nyeri
sangat kuat dan dalam , menusuk sehingga mempengaruhi
nafsu makan karena proses menelan terganggu. Pasien terlihat
lemah, akral hangat, pasien terlihat meringis sambil memegang
leher, pasien nampak gelisah.
Kemudian Ny. P dipindahkan dari IGD ke ruang minna
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
 Sekitar I bulan yang lalu dilakukan operasi pengangkatan
amandel pada Ny. P
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

ASKEP KMB
  Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular /
menahun
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur Siang tidak pernah tidur, dan Sering tertidur
malam tidur mulai jam 22.00 Terbangun sebentar la
2. Waktu Bangun Tidak menentu tertidur lagi

3. Masalah Tidur Tidur tidak nyenyak karena Nyeri tenggorokan, demam

merasa nyeri sulit untuk tertidur jik
4. Hal-hal yang Mendengarkan lagu tidur sedang merasakan nyeri
mempermudah tidur
Efek obat
5. Hal-hal yang Mendengar suara bising, dan
mempermudah pasien teringat tugas kuliah yang belum
terbangun dikerjakan Pengunjung ramai, nye
tenggorokan

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning khas feses -
- Bau Khas feses -
- Konsistensi Lembek -
- Jumlah Tidak terkaji -
- Frekwensi 2-3 hari sekali -
- Kesulitan BAB Tidak ada masalah Selama MRS belum BAB
- Upaya mengatasi - Banyak minum air putih

2. B A K
- Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 3-4 kali sehari 5 kali sehari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi - -

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan

ASKEP KMB
 - Frekwensi 2 x sehari 3x sehari (tidak habis)
- Jenis Nasi lemas, lauk pauk Bubur (makanan halus)
- Diit - -
- Pantangan Pedas, gorengan Pedas, makanan berminya
- Yang Disukai - -
- Yang Tdk disukai - -
- Alergi - -
- Masalah makan Nyeri Ketika menelan Nyeri Ketika menelan
- Upaya mengatasi Makan makanan yang lembut Makanan halus

2. Minum
- Frekwensi Tidak terkaji Minum jika dipaksa
- Jenis Air putih, minuman manis Air putih, susu
- Diit - -
- Pantangan - Air es (minuman dingin)
- Yang Disukai Susu, minuman manis -
- Yang Tdk disukai - -
- Alergi - -
- Masalah minum - Sakit untuk menelan
- Upaya mengatasi - Minum sedikit sedikit tapi
sering

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2 x sehari Hanya sibin
2. Keramas 3 hari sekali -
3. Pemeliharaan gigi dan 3 x sehari 1 x sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1 minggu sekali -
5. Ganti pakaian Setelah mandi Saat kotor

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien dapat beraktifitas sendiri Tirah baring dengan
Lain aktifitas dibantu

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : komunikasi efektif
B. Orang yang paling dekat dengan klien : ibu

ASKEP KMB
 C. Rekreasi : pergi berwisata setiap ada
hari libur
Hobby : bernyanyi
Penggunaan Waktu Senggang : waktu senggang
digunakan untuk membantu ibu
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : berbaring di tempat tidur
karena merasa nyeri
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : dapat
berinteraksi dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : ibu

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
 Pasien menerima keadaannya dengan sabar
B. Harga Diri
 Pasien tetap percaya diri dengan keadaanya
C. Ideal Diri
 Pasien ingin segera sembuh dan beraktivitas kembali
D. Identitas Diri
 Pasien dapat menyebutkan nama, alamat lengkap, serta nama
keluarga
E. Peran
 Anak tunggal perempuan dalam keluarga
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
 Pasien selalu solat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
 Pasien yakin bahwa sakit adalah ujian dari allah SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien sangat yakin akan sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
K/U lemah
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 39,5º C Nadi : 100 x
menit
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Respirasi : 18 x /
menit

ASKEP KMB
 Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 50 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : oval, tidak ada benjolan
Ubun-ubun : normal
Kulit kepala : bersih, tidak ada luka
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata

Bau : tidak berbau

Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : kuning langsat
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara
mata kanan dan kiri

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : tidak ada edema

c. Konjuctiva dan sklera : konjungtiva merah muda, putij

d. Pupil : miosis terhadap cahaya

e. Kornea dan iris : tidak ada peradangan

f. Ketajaman penglihatan / visus : baik

g. Tekanan bola mata : lunak

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris, tidak ada
pembengkakan

b. Lubang Hidung: tidak terdapat secret

ASKEP KMB
 c. Cuping hidung : tidak terdapat pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
Ukuran telinga : normal
Ketenggangan telinga : normal

b. Lubang telinga : bersih tidak terapat serumen

c. Ketajaman pendengaran : normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : kering, sianosis

b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tampak anemis, tidak terdapat

caries gigi

c. Keadaan lidah : anemis, sedikit kotor

d. Orofarings : tampak kemerahan, terdapat luka bekas

operasi, terdapat benjolan berisi pus

6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : serak
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesara
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran
:
f. Denyut nadi coratis : teraba
:
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : panas
c. Warna : nampak kemerahan

ASKEP KMB
 d. Turgor : baik
e. Tekstur : kering
f. Kelembaban : cukup
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
:
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
simetris antara kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola :
payudara kuning langsat, aerola coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula :
tidak terdapat benjolan

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 18 x / menit
Irama :
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak terdapat tanda
tanda kesulitan bernapas

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : normal
terdengar simetris

b. Perkusi : sonor

c. Auskultasi
Suara Nafas : normal / vesikuler

Suara Ucapan : normal

Suara Tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung

ASKEP KMB
 a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : teraba denyutan di ICS V midclav
sinistra
- Ictus cordis : teraba di ICS V midclav sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung : - batas kiri atas : ICS II sternalis
sinistra, batas kiri bawag : ICS V midclav sinistra, batas kanan
atas : ICS II stwrnlis dextra, batas kanan bawah : ICS III sternalis
dextra

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 100 x / menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 15x / menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa: tidak ada benjolan / massa
- Tanda-tanda ascites : tidak terdapat tanda tanda ascites
- Hepar : normal, tidak ada pembengkakan
- Lien : normal, tidak ada pembengkakan
- Titik Mc. Burne : normal, tidak ada nyeri
d. Perkusi
- Suara Abdomen
tympani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia

ASKEP KMB
 a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah
inguinal
tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : normal

b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : simetris

b. Pemeriksaan Oedem : tidak ada

c. Kekuatan Otot : 4 : dapat bergerak dan dapat

menahan hambatan ringan, terpasang infus di tangan kiri

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : GSC 4,5,6 /
composmentis

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :

normal

3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) : normal

4. Fungsi Motorik : pasien dapat bergerak

5. Fungsi Sensorik : pasien dapat merasakan panas

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : normal
- Reflek biseps : ++/++
- Refleks triseps : ++/++
- KPR : ++/++
- APR : ++/++

b. Refleks Patologis : normal, tidak ada reflek patologis

ASKEP KMB
 K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan
Pasien gelisah
b. Orientasi
mengerti akan tempat waktu dan lingkungan
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
memiliki ingatan baik
d. Motivasi ( Kemauan )
kemauan untuksembuh sangat tinggi
e. Persepsi
mengenali lingkungan
f. Bahasa
Menggunakan Bahasa dengan baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : abses peritonsil
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Senin, 2 Agustus 2021 / 11.00 WIB

- Infuse D1/4 NS 16tts/mt

- Ampicillin 3x500 mg
- Kalmethason 3x1/2 amp
- Nolvalgin 3x1/2 amp

ASKEP KMB
 Mahasiswa

RETNO PUSPITORINI
NIM. A2R18036

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. P
Umur : 18 Tahun
No. Register : 123456789

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

ASKEP KMB
1 Data mayor Riwayat tonsilitis Nyeri akut
. S:
Pasien mengatakan ↓
merasa nyeri pada
tenggorokannya Bakteri

O: ↓
-Pasien tampak
meringis Jaringan terinfeksi
-Pasien tampak
↓
gelisah
-Sulit untuk tidur
Sel darah putih mati
Data minor ↓
S:-
O: Jaringan menjadi
-Tekanan darah abses berisi pus
meningkat ( abses peritonsil )
-TD : 120 / 80 mmHg
-Nafsu makan beubah ↓
karena merasakan
nyeri ketika menelan Resiko terinfeksi
-Skala nyeri 6
↓

Nyeri akut

ASKEP KMB
2 Data mayor Riwayat tonsilitis Hipertermi
. S:
Pasien mengeluh ↓
badannya panas
Bakteri
O:
-Suhu tubuh diatas ↓
nilai normal
-S : 39,5º C Jaringan infeksi

Data minor ↓
S: -
Peradangan
O:
-Kulit tampak
↓
memerah
-Kulit teraba hangat
Reaksi peradangan

Hipertermi

ASKEP KMB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P

Umur : 18 tahun
No. Register : 123456789

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

ASKEP KMB
1 2 AGUSTUS - Nyeri akut berhubungan dengan
. 2021 agen pencedera (abses) dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi nadi
2 2 AGUSTUS meningkat, gelisah
. 2021 - Hipertermi berhubungan dengan
infeksi dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal,
kulit memerah, teraba hangat

ASKEP KMB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. P
Umur : 18 Tahun
No. Register : 123456789
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN

ASKEP KMB
1 Nyeri akut TINGKAT NYERI Intervensi utama :
. berhubungan dengan (L.08066) manajemen nyeri
abses dibuktikan Setelah dilakukan Observasi :
dengan pasien asuhan
Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri, keperawatan selama
karakteristik, durasi,
tampak meringis, 2x24 jam
frekuensi nadi diharapakan tingkat frekuensi, kualitas,
meningkat, gelisah nyeri menurun intensitas nyeri
dengan kriteria R : untuk menegetahui
hasil : lokasi nyeri
Keluhan nyeri Identifikasi skala nyeri
menurun R : untuk mengetahui
Meringis menurun tingkat keparahan nyeri
Gelisah menurun
Terapeutik :
Kesulitan tidur
Berikan teknik
menurun
TD membaik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( kompres hangat / dingin )
R : untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi :
Jelaskan penyebab nyeri
R : supaya px tau penyebab
dari nyeri yang dirasakan
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
R : untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetic
R : untuk mengatasi nyeri

Intervesi utama :

ASKEP KMB
 manajemen hipertermia
2 Hipertermia Observasi :
. berhubungan dengan TERMORGULASI Identifikasi penyebab
infeksi dibuktikan (L.14131)
hipertermia ( proses infeksi
dengan suhu tubuh Setelah dilakukan
Monitor suhu tubuH
diatas normal, kulit asuhan
memerah, teraba keperawatan selama Terapeutik :
hangat 2x24 jam Berikan cairan oral
diharapkan Lakukan pendinginan
termoregulasi eksternal ( kompres dingin
membaik dengan pada dahi, dada, leher,
kriteria hasil : abdomen, aksila )
Suhu tubuh Anjurkan tirah baring
membaik
Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN
PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.P Umur : 18 Tahun. No. Register : 123456789 Kasus : abses
peritonsil

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM

ASKEP KMB
1. 1 2 agustus 2021 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri RETNO
10.00 T : mengidentifikasi lokasi nyeri di leher
dengan karakteristik nyeri snagat kuat dan
dalam terasa menusuk hingga mengganggu
proses menelan.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
T : mengidentifikasi skala nyeri 6
3. memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
T : mengompres dengan air hangat / dingin
4. menjelaskan penyebab nyeri
T : menjelaskan kepada pasien bahwa nyeri
yang dirasakan adalah efek dari proses
infeksi pada luka bekas pegangkatan
amandel
5. menjelaskan strategi meredakan nyeri
T : menjelaskan kepada pasien cara
meredakan nyeri dengan cara teknik ditrajsi
relaksasi, kompres hangat / dingin, lalu
menganjurkan untuk istirahat tidur
6. berkolaborasi pemberian analgetik
T : berkolaborasi dengan tim medis
pemberian analgetik novalgin 3x1/2 amp.
3 AGUSTUS S :
2021 pasien masih mengeluh nyeri pada ten
10.00
O:
- pasien tam
- pasien tam
- sulit untu
- TD : 120
- Skala nye
- Nafsu ma
A:
- Masalah b
P:
- intervensi
dilanjutkan
ASKEP KMB
2. 2 2 agustus 2021 1. mengidentifiksasi penyebab hipertermi RETNO 3 AGUSTUS S :
10.00 T : mengidentifikasi penyebab hipertermi 2021 - pasien masih mengeluh badan
adalah proses dari infeksi 10.00 O:
2. memonitor suhu tubuh - S : 37,5ºC
T : mengecek suhu dengan menggunakan - Kulit nampak memerah
termometer - Kulit teraba hangat
H : 37,5º C A:
3. memberikan cairan oral - Masalah belum teratasi
T : menganjurkan untuk sering minum air P:
putih - Intervensi 1-6 dilanjutkan
4. melakukan pendinginan eksternal
T : kompres dingin pada dahi, dada, leher,
abdomen, aksila
5. menganjurkan tirah baring
T : menganjurkan pasien untuk tirah baring
dengan tujuan untuk mengurangi aktivitas
pasien
6. berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
T : berkolaborasi dengan tim medis
pemberian cairan infuse D1/4 NS 16 tts/mt

ASKEP KMB
3. 1 3 AGUSTUS 1. mengidentifikasi skala nyeri RETNO 4 AGUSTUS S :
2021 T : mengidentifikasi skala nyeri, hasil 2021 - pasien mengatakan rasa nyeri
O9.00 pemeriksaan skala nyeri 6 09.00 berkurang banyak
2. memberikan teknik nonfarmakologis untuk O:
mengurangi rasa nyeri - Keluhan nyeri menurun, deng
T : mengompres dengan air hangat / dingin - Meringis menurun
3. berkolaborasi pemberian analgetik - Gelisah menurun
T : berkolaborasi dengan tim medis - Kesulitan tidur menurun
pemberian analgetik novalgin 3x1/2 amp - Tekanan darah membaik 110/
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

4, 2 3 AGUSTUS RETNO 4 AGUSTUS S :

2021 1. memonitor suhu 2021 - Pasien mengatakan sudah tida
09.00 tubuh 09.00
T : memeriksa suhu tubuh dengan P:
- S : 36,5ºC
menggunakan termometer. Hasil - Suhu tubuh membaik
pemeriksaan 36,8º C A:
2. memberikan - Masalah teratasi
cairan oral P:
T : menganjurkan untuk sering minum - Intervensi dihentikan
air putih
3. berkolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit
intravena

ASKEP KMB
T : berkolaborasi dengan tim medis
pemberian cairan infuse D1/4 NS 16
tts / mt

ASKEP KMB