6.

JENIS-JENIS INFEKSI PADA SPASIA

Bila infeksi gigi menyebar sangat dalam ke jaringan lunak, ruang spasia dapat terkena infeksi (tabel 1).
Penyebaran infeksi melalui ruang spasia yang dalam ditentukan oleh adanya pola jaringan ikat yang hilang. Spasia
terbentuk pada bidang jaringan ikat untuk pergerakan dan kontraksi otot. Spasia dan bidang spasia terdapat
disekitar atau melingkupi otot dan memisahkan otot, juga menjadi jalan penyebaran infeksi dari superficial ke
bagian dalam daerah wajah dan leher.
Gigi adalah penyebab infeksi yang paling umum, dan terapi tidak akan lengkap tanpa perawatan definitif pada
gigi. Infeksi spasia yang dalam pada leher dapat terjadi akibat infeksi pharyngeal dan tonsilar, trauma, operasi
rekonstruksi, operasi kanker, dan sialadenitis kelenjar ludah mayor(Topazian, 2002).

Tabel 1. Pembagian spasia secara klinis(Topazian, 2002).

Wajah
Bukal
Kaninus
Mastikator
Kompartemen Masseter
Kompartemen Pterigoid
Kompartemen Zygomatikotemporal
Suprahyoid
Sublingual
Submandibula Submaksila
Submental
Lateral pharingeal
Peritonsilar
Infrahyoid
Anterovisceral (pretracheal)
Ruang pada leher
Retropharingeal Danger space
Ruang karotis

FASIALIS
1. Spasium fasialis primer
a. Spasium maksilaris primer
i. Spasium kaninus
ii. Spasium bukalis
iii. Infratemporalis
b. Spasium mandibulais primer
i. Spasium submental
ii. Spasium sublingual
iii. Spasium submandibular
2. Spasium fasialis sekunder
i. Spasium masseter
ii. Spasium pterigomandibular
iii. Spasium temporal
3. Spatium fasialis servikalis
a. Spasium faringeal lateral
b. Spasium retrofaringeal
c. Spasium prevertebra

FASIA PADA DAERAH OROMAKSILOFASIAL (Topazian, 2002)

I. Superficial fascia (connective tissue → subcutaneous space)
II. Deep cervical fascia
A. Anterior layer
Investing fascia (over the neck)
Parotideomasseteric
Temporal
B. Middle layer
Sternohyoid-omohyoid division
Sternothyroid-thyrohyoid division
Viseral devision
i. Bucopharyngeal
ii. Pretracheal
iii. Retropharyngeal
C. Posterior layer
a. Alar division
b. Prevertebral division

Terapi infeksi pada spasia selain terapi bedah, juga perlu diperhatikan hal-hal berikut:
1. Difusi antibiotik ke dalam spasia yang tertutup terbatas oleh karena vaskularisasi yang sedikit. Penetrasi
antibiotik melalui dinding abses yang tebal adalah minimal. Dosis antibiotik rata-rata tidak cukup untuk
infeksi pada spasia.
2. Terapi infeksi spasia bergantung pada drainase yang adekuat, terbuka, dan dependen
3. Insisi bedah yang besar diperlukan untuk memperoleh pembukaan yang adekuat dari kompartemen dalam.
4. Ruang spasia adalah berdekatan dan infeksi menyebar dari satu spasia ke spasia yang lain. Insisi yang
banyak mungkin diperlukan sebab biasanya spasia yang terkena infeksi lebih dari satu.
5. Spasia primer dan sekunder yang terkena infeksi harus didrainase.
6. Anatomi wajah atau leher dapat distorsi/mengalami perubahan karena pembengkakan akibat proses infeksi.
7. Mungkin diperlukan pengulangan insisi.
8. Ruang spasia yang paling umum terlibat infeksi berbahaya adalah spasia submandibular, submental dan
bukal. Berikutnya adalah kompartemen spasia mastikator, lateral pharyngeal, dan spasia temporal. Dan yang
jarang adalah spasia retropharyngeal dan kaninus.
Meskipun dengan observasi dan palpasi kita dapat mengetahui adanya infeksi pada superficial dentoalveolar dan
ruang spasia seperti spasia bukal, kaninus dan submental, tetapi harus juga dicurigai adanya infeksi yang dalam.
Adanya dysphagia, dyspnea, jumlah sel darah putih yang memanjang dan meningkatnya temperatur, dan trismus
memerlukan pemeriksaan imaging spasia yang dalam seperti CT scan dan MRI untuk mengetahui adanya infeksi
superficial atau untuk drainase bedah, juga untuk mengetahui apakah ada keterlibatan spasia sekunder.
(Topazian, 2002, Peterson, 2003).

 INFEKSI RUANG KANINUS

Ruang kaninus jarang terlibat karena infeksi odontogenik. Infeksi pada gigi kaninus maksila biasanya timbul
pembengkakan pada sulkus labial dan jarang terdapat pembengkakan pada palatal. Otot levator bibir atas
berada diatas puncak akar gigi kaninus. Origo otot ini tinggi terletak dalam fossa kanina pada dinding maksila,
sementara insersi otot ini pada sudut mulut, bercampur dengan serabut otot orbicularis oris dan otot
zygomatikus. Bila infeksi kaninus menyebabkan perforasi pada tulang kortek lateral maksila pada superior origo
otot, ruang kaninus dapat terinfeksi. Infeksi ruang kaninus dapat menyebabkan selulitis pada pelupuk mata.
Pemeriksaan radiographi dental memperlihatkan gambaran radiolusen tulang pada akar gigi kaninus.
Insisi pada sulkus labial untuk drainase pus dilakukan pada pasien dengan anastesi umum. Dilakukan diseksi
tumpul kearah superior dengan klem kecil untuk membuat jalan pus abses nasal lateral atau abses ruang spasia
kanina. Setelah drainase pus, dilakukan pemasangan drain dan jaringan granulasi purulen dikuret dari fossa
tulang diatas akar gigi kaninus. Juga dilakukan ekstraksi gigi kaninus sebagai gigi penyebab (Topazian, 2002,
Peterson, 2003)..
Canine space
 Infection maxillary canine labial sulcus swelling
If canine infection perforate lateral cortex of maxillary bone superior to the origin muscle canine
space infected
Canine space infection cause cellulitis of the eyelids
Treatment: drainage intraoral approuch, high in maxillary labial vestibule

Gambar 4. Infeksi spasia caninus

 INFEKSI CAVERNOUS SINUS THROMBOSIS

Infeksi yang menarik atau venous sinus thrombosis bukanlah suatu infeksi ruang spasia, tetapi infeksi tersebut
dapat berasal dari odontogenik. Infeksi sinus cavernous meluas dari gigi maksila, bibir atas, hidung, atau orbita
melalui valveless anterior and posterior fascial veins, dapat menyebabkan tingkat kematian yang tinggi. Pada
pasien yang mempunyai tanda proptosis, demam, status kesadaran yang obtunded, ophthalmoplegia, atau paresis
nervus oculomotor, trochlear, dan abducens terutama setelah infeksi maksila dan eksodonsia, maka pasien ini
harus segera dikonsultasikan ke dokter bedah syaraf untuk penanganan kedaruratan(Topazian, 2002).

 INFEKSI RUANG BUKAL

Gigi geligi molar dan premolar maksila dan mandibula cenderung untuk mempunyai saluran ke arah lateral dan
bukal. Relasi akar gigi ke origo otot buccinator (pada permukaan luar prosessus alveolar maksila dan mandibula),
yang akan menentukan apakah infeksi akan keluar kearah intra oral pada vestibulum bukal atau meluas ke dalam
ke ruang bukal.
Ruang bukal mengandung buccal fat pad, duktus kelenjar parotis atau duktus stensen, dan arteri fasialis atau
arteri maksilaris eksterna. Infeksi pada ruang ini dapat dengan mudah didiagnosa karena adanya pembengkakan
pada pipi akibat penyakit pada gigi molar atau premolar. Bila pada pembengkakan terdapat fluktuasi, harus
segera didrainase percutaneously. Coba arahkan fluktuasi ke arah intra oral dengan kumur air hangat, dan
drainase intra oral melalui mukosa, submukosa dan otot buccinator, tetapi biasanya tindakan ini sulit dilakukan.
Drainase cutaneous dilakukan pada titik inferior atau terendah fluktuasi dengan diseksi tumpul kearah dalam
pada batas-batas ruang. Pus dapat menyebar ke spasia-spasia (gambar 3). Percabangan nervus fasialis harus
dihindari. Lokasi insisi dan drainase harus lebih inferior atau lebih rendah dari duktus Stensen.
Pada kasus khusus dan jarang, infeksi ruang bukal non odontogenik atau selulitis bukal disebabkan oleh
Haemophilus influenzae. Infeksi ini biasanya terlihat pada bayi atau anak berumur kurang dari 3 tahun dan
infeksi ini dapat juga timbul pada anak yang lebih besar. Ditandai dengan panas tinggi selama lebih kurang 24
jam sebelum timbul tanda klinis berupa serangan cepat pembengkakan berwarna merah gelap yang dapat
didiagnosa banding dengan infeksi odontogenik atau erysipelas. Abses ruang bukal yang rekuren dapat timbul
akibat komplikasi dari Crohn's disease, yang mana penyakit segmental transmural intestinal ini gambaran
klinisnya termasuk rasa sakit abdominal yang intermitten, demam, berkurangnya berat badan dan diare dengan
karakteristik granuloma yang terinflamasi yang dapat timbul disepanjang traktus gastrointestinal, dari mulut ke
anus(Topazian, 2002, Peterson, 2003)..
 Gambar 3. Anatomi abses spasia bukal(Topazian, 2002).

 INFEKSI SPASIA MASTIKATOR

Ruang masticator yaitu masseteric, pterygoid, and temporal, berbatas jelas tetapi berhubungan satu sama
lainnya dan berhubungan juga dengan ruang bukal, submandibular dan spasia parapharyngeal. Infeksi dapat
terbatas pada masing-masing kompartemen ini atau menyebar dari satu ruang ke lainnya.
Otot mastikasi yang ditutupi oleh spasia yang sebenarnya hanya pada permukaan luar maseter dan permukaan
dalam medial atau internal pterygoid.
Ruang masticator adalah sebagai unit yang dikelilingi oleh spasia, yang mengandung otot-otot mastikasi, arteri
maksilari internal dan nervus mandibula. Bila dibagi-bagi, batas-batas kompartemen maseter adalah otot
maseter lateral, ramus ascendens mandibula medial, yang mana kompartemen pterygoid dibatasi bagian medial
oleh otot pterygoid dan dibagian lateral oleh mandibula. Kedua kompartemen ini berhubungan langsung dengan
pouch superficial dan pouch temporal yang dalam bagian superior, ruang bukal bagian anterior dan ruang
pharyngeal lateral bagian posterior. Dapat terjadi perluasan infeksi ke ruang submandibular dan parotis.
Infeksi pada ruang mastikator paling sering terjadi dari gigi molar, dan penyebab yang paling sering adalah
infeksi gigi molar tiga. Perikoronitis flap gingiva dari gigi molar tiga atau karies yang menyebabkan abses dental
biasanya menjadi salah satu penyebab infeksi ruang mastikator.
Infeksi pada ruang ini juga dapat karena hasil injeksi anastesi blok mandibula yang terkontaminasi, atau infeksi
dapat menyebar ke ruang ini dari ruang yang berdekatan dekat, juga dapat diakibatkan oleh trauma langsung
melalui otot mastikasi atau pembedahan pada daerah mastikator (misalnya setelah membuat flap temporokranial
pada operasi neurosurgery), infeksi ini juga dapat diakibatkan komplikasi sirkumzigomatik wiring pada trauma
wajah bagian tengah.
Infeksi pada ruang infratemporal dapat terjadi akibat hasil operasi temporomandibular joint atau arthroscopy.
Secara klinis trismus adalah tanda dari infeksi spasia mastikator, bila tidak ada trismus, spasia ini tidak
terlibat pada proses infeksi. Kecuali infeksi pada pasien yang imunosupresi tidak menunjukkan tanda radang
atau tanda spesifik adanya infeksi spasia yang dalam.
Pembengkakan bukan tanda utama adanya infeksi ruang mastikator, terutama pada kompartemen masseter. Pada
daerah ini proses infeksi menyebar ke dalam massa otot yang dapat mengaburkan adanya pembengkakan.
Akses bedah ke berbagai kompartemen dari ruang mastikator sulit karena proses infeksi ditahan oleh massa
otot. Drainase keseluruhan ruang mastikator dapat dilakukan dari intraoral tetapi akses dari insisi ekstra
secara teknik lebih mudah dan lebih hati-hati. Pada beberapa pasien pendekatan dari mulut dapat
membahayakan airway post operasi karena adanya perdarahan atau keluarnya nanah dan drain intraoral sulit
dipertahankan dan dapat teraspirasi jika fiksasinya tidak baik.
Kompartemen maseter dan pterygoid dapat dimasuki dengan melakukan insisi pada permukaan superfisial lalu
diseksi tumpul yang dalam dari sudut luar mandibula, hindari percabangan nervus fasialis pada mandibula.
Ruang temporal dapat didrainase secara percutaneous melalui insisi yang sedikit ke posterior ke arkus
zygomatikus. Insisi dilakukan sejajar dengan arkus zygomatikus dan juga sejajar dengan percabangan nervus
fasial pada zygomatikus. Insisi pada spasia temporal ini dapat juga dilakukan dengan insisi Sicher's intraoral.
(Topazian, 2002, Peterson, 2003).

 INFEKSI RUANG SUBMANDIBULA DAN SUBLINGUAL

Ruang submandibula dan sublingual meskipun berbeda secara anatomi tetapi harus dipertimbangkan sebagai satu
kesatuan unit bedah karena dekatnya dan sering terlibat infeksi odontogenik.
Otot mylohyoid, yang membentuk dasar rongga mulut, merupakan kunci diagnosa dan penanganan bedah dari
infeksi pada spasia ini. Otot mylohyoid aalah otot yang memisahkan ruang sublingual diatas dan ruang
submandibula dibawah, yang mana berikatan dengan permukaan lingual mandibula dengan arah garis obliq
kebawah dari posterior ke anterior. Akar gigi premolar dan molar pertama biasanya berada superior dari
perlekatan ini. Akibatnya infeksi gigi ini akan menyebabkan perforasi lingual dan berpenetrasi kearah bagian
yang lebih superior atau kompartemen sublingual. Jaringan ikat longgar memisahkan satu sisi rongga mulut dari
sisi lainnya, sehingga memudahkan infeksi menyebar secara bilateral (gambar 4).

Dibagian anterior ruang sublingual berhubungan dengan ruang submental, yang mana ruang sublingual dapat
terinfeksi dari gigi insisivus pada bagian ini terutama dari infeksi periodontal. Dibagian posterior ruang
sublingual berhubungan dengan ruang pharyngeal lateral, berdekatan dengan tepi posterior otot mylohyoid dan
tulang hyoid.

Gambar 4. Infeksi spasia sublingual(Topazian, 2002).

Secara klinis infeksi pada ruang sublingual tampak eritematus, adanya pembengkakan pada dasar mulut, keras,
infeksi dimulai dekat ke mandibula dan menyebar ke garis tengah atau ke arah luar. Pada kasus yang berat lidah
dapat terangkat. Infeksi harus dibedakan dari selulitis yang terdapat pada impaksi sialolit pada duktus
Wharton. Untuk menunjang diagnosa sebaiknya dilakukan gambaran radiographi gigi geligi dan foto oklusal dasar
mulut.
Drainase bedah ruang sublingual harus dilakukan intra oral dengan melakukan insisi melalui mukosa yang sejajar
dengan duktus Wharton secara bilateral. Bila ruang submandibular akan didrainase, dapat dilakukan pendekatan
dari submandibular maka kedua ruang yaitu ruang submandibula dan sublingual akan tercapai.

Ruang submandibula dipisahkan dari lapisan atas ruang sublingual oleh serabut otot mylohyoid. Infeksi
odontogenik pada ruang ini biasanya disebabkan gigi molar kedua dan ketiga mandibula, karena akar gigi ini
berada pada bagian inferior dari garis perlekatan otot mylohyoid, ruang ini berbatasan di bagian lateral oleh
kulit submandibula, spasia superficial, otot platysma, permukaan superficial dari spasia cervical yang dalam, dan
batas bawah mandibula. Ruang submandibula mengandung kelenjar ludah submandibula dan kelenjar limfenya,
arteri fasialis atau arteri maksilari eksternal, bagian proksimal dari duktus Wharton, nervus lingual atau
hypoglossal yang berada pada bagian dalam kelenjar submandibula dan permukaan inferior otot mylohyoid.

Diagnosa dari infeksi ruang submandibula yaitu adanya pembengkakan yang khas, keras atau lunak yang
berhubungan dengan adanya penyakit pada gigi molar mandibula. Infeksi juga dapat dihubungkan dengan adanya
sepsis pada ruang yang berdekatan seperti ruang sublingual, submental atau ruang mastikator . Sebaliknya
infeksi dapat menyebar ke spasia yang berdekatan termasuk ruang pharyngeal. Proses infeksi umumnya
menyebar menyeberangi garis tengah ke ruang submandibula kontralateral. Bila penyebaran terjadi secara
bilateral dan melibatkan kedua ruang submandibula, sublingual dan submental akan menyebabkan Ludwig's
angina.
Diagnosa bandingnya termasuk sialedinitis akut, trauma sublingual atau benda asing, dan limfadenitis
submandibula.
Terapi ruang submandibula yang disebabkan infeksi odontogenik termasuk drainase bedah, antibiotika, dan
perawatan definitif dari infeksi dental primer. Insisi dilakukan dibawah kulit dan sejajar mandibula. Dilakukan
diseksi tumpul dan pada abses yang dalam diprobing ke semua arah, hindari kerusakan pada kelenjar
submandibula, arteri fasialis, dan nervus lingualis.

 INFEKSI RUANG SUBMENTAL

Yaitu suatu ruang spasia yang potensial yang terdapat di dagu dan dapat terinfeksi langsung dari insisivus
mandibula atau tidak langsung dari ruang submandibula. Ruang submental ini berada dibawah dagu dan
berbatasan diatasnya dengan kulit dan otot mentalis, bagian lateral dengan otot digastricus belli anterior,
bagian dalam dengan otot mylohyoid dan bagian superior dengan spasia servikal yang dalam, otot platisma, spasia
superficial, dan kulit. Infeksi submental dapat menyebar dengan mudah pada ruang submental yang lainnya atau
kedua spasia terinfeksi.
Bila infeksi dari insisivus keluar kearah labial melalui tulang mandibula, bagian bawah perlekatan otot, maka
ruang submental dapat terlibat. Dagu terlihat membengkak, agak keras dan eritematus. Drainase bedah
perkutaneous merupakan pendekatan yang paling efektif. Terapi pada infeksi ruang submental ini dilakukan
insisi horizontal pada bagian yang paling inferior dagu, sejajar garis alami kulit untuk mencegah terbentuknya
jaringan parut yang tidak estetis. Ruang dapat didrainase dari intraoral melalui otot mentalis dan vestibulum
labial, tetapi dengan cara ini tidak bisa dilakukan drainase yang dependen.

DAFTAR PUSTAKA
1. Topazian et al, 2002, Oral and Maxillofacial Infection, 4th ed, WB Saunders Company, Philadelphia
2. Peterson et al, 2003, Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery , 4th ed, St Louis, Mosby Year Book
Inc
3. Pedlar et al, 2001, Oral and Maxillofacial Surgery, Edinburgh, Churchill Livingstone
4. Quinn,Jr etal, 2002, Deep Neck Spaces and Infections , http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Deep-
Neck-Spaces-2002-04/Deep-neck-spaces-2002-04.htm