Osteomyelitis Rahang

Atikah
14710203
Kholidah Firdaussina 14710203

BAB I
PENDAHULUAN
Kata osteomyelitis berasal dari bahasa Yunani kuni osteon
(tulang) dan muelinos (sumsum) dan bermakna infeksi pada
bagian sumsum tulang.
Walaupun osteomyelitis mempunyai
banyak
faktor
penyebab seperti luka trauma, radiasi, dan beberapa
substansi kimia, istilah osteomyelitis banyak digunakan
untuk mendeskripsikan infeksi tulang yang diinduksi oleh
mikroorganisme pyogenik (Marx, Baltensperger, and Eyrich,
2009)
Walaupun organisme yang dikultur berbed-beda, organisme
terisolasi
yang
paling
umum
ditemukan
adalah
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus serta
streptococci lain (Ongole and Praveen, 2007).

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Menurut Archer, Osteomyelitis adalah suatu peradangan tulang
terutama meliputi bagian lunak tulang.
Istilah osteomielitis secara literatur berarti inflamasi pada
sumsum tulang. Secara klinis, osteomielitis merupakan suatu
infeksi pada tulang yang berawal dari kavitas medulla, lalu
melibatkan tulang kanselous dan meluas serta menyebar ke
tulang kortikal bahkan terkadang mencapai periosteum
(Peterson, 2003)

 Walaupun maksila juga dapat mengalami osteomielitis,

namun kasusnya lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan
region mandibula. Penyebab utamanya adalah suplai darah
daerah maksila lebih banyak dan berasal dari beberapa
arteri, sehingga menghasilkan jaringan pembuluh darah
yang kompleks.

B. Etiologi
Berbagai faktor yang dapat menyebaban osteomyelitis :
infeksi odontogenik langsung dari pulpa ke rahang,
infeksi tulang dari infeksi odontogenik supuratif yang sebelumnya
sudah terjadi, seperti :

abses periapikal,
poket periodontal pada tulang rahang yang mengalami fraktur,
granuloma atau kista periapikal terinfeksi,
gingivitis ulseratif nekrosis akut, abses periodontal,
perikoronitis, dan
gigi fraktur atau ujung akar gigi yang tertinggal

Selain itu infeksi dapat terjadi sebagai akibat dari laserasi dan infeksi
kelenjar getah bening dimana infeksi menyebar secara hematogen.

C. Patogenesis

Dari sumber infeksi dapat mencapai tulang melalui beberapa

jalan, antara lain :
Secara langsung melalui perluasan penyakit,
Secara hematogen,
Dari fraktur tulang yang terbuka kemudian terkontaminasi.
Karena proses peradangan ini, fragmen-fragmen trabekula pada spongiosa
menjadi nekrosis. Sementara itu pus yang terkumpul di bawah periosteum
mendesak sehingga periosteum terangkat dari tulang, akibatnya aliran ke daerah
ini menjadi terputus. Tulang menjadi iskemia, sebagian kecil atau besar menjadi
nekrosis yang disebut sequester. Bila sequester telah terbentuk disebut sebagai
osteomyelitis kronik.

D. Gambaran klinis
.Osteomyelitis akut ditandai gejala rasa nyeri dan pembengkakan,
sedangkan
pada kasus kronis gejala tidak tampak atau sakit terasa samar, namun terdapat
peristiwa eksaserbasi.

Pada kasus tertentu dapat ditemukan limfadenopati regional dan demam. Selain itu
juga terdapat gambaran tulang terkalsifikasi pada tulang terinfeksi dan aliran pus
serta paresthesia pada bibir bawah yang dipersarafi saraf mentalis.
Pada pemeriksaan oral, gigi pada area terinfeksi sensitif terhadap perkusi dan
terjadi pembesaran mandibula atau rahang yang asimetris. Bila infeksi sudah
mencapai otot pengunyahan maka akan terjadi trismus

E. Klasifikasi
.Terdapat suatu penggolongan dari osteomyelitis rahang
khususnya yang aspesifik dan umum dipakai dalam
kepustakaan :

Osteomyelitis supuratis akut

Osteomyelitis supuratif kronik
Osteomyelitis sclerosis fokal kronik
Osteomyelitis kronik dengan periostitis proliferatif

F. Faktor Predileksi
Kaneda et al. menyebutkan bahwa bagian molar dan premolar
rahang bawah lebih sering terinfeksi osteomyelitis bila
dibandingkan dengan regio lain, karena regio posterior merupakan
bagian yang paling umum mengalami infeksi odontogenik. (Kaneda
et al., 1989; Prasad et al., 2007)

G. Penatalaksanaan
Kebanyakan mikroorganisme penyebab osteomyelitis pada
rahang saat ini resisten terhadap golongan penisilin, Sehingga
penambahan metronidazole dianjurkan pada penisilin, sebagai
contoh kombinasi :
. penisilin dan metronidazole
. amoxicillin dan metronidazole,
.amoxicillin klavulanat dan ampicillin / sulbactam sodium
(secara intravena).
.Golongan antibiotic lain yang ampuh melawan osteomyelitis
adalah :
klindamisin saja,
klindamisin dan metronidazole,
serta sefalosporin

 Intervensi bedah sebagai penunjang terapi medical

terkadang diperlukan.
Pada tahap akut, tindakan bedah hanya di tujukan untuk
pengambilan gigi yang goyang beserta fragmen tulang nya
(debridement).
Apabila di jumpai abses yang luas dan pus terletak jauh di
dalam, maka tindakan insisi dan drainase di lakukan dengan
anastesi umum, sedangkan jika abses telah terlokalisir dapat
dilakukan insisi dan drainase dengan anastesi lokal dan
sedasi

H. Prognosis
Prognosa osteomyelitis tergantung dari diagnosa yang tepat, daya
tahan tubuh penderita, pemberian antibiotik yang tepat, perawatan
yang sempurnya serta luasnya penjalaran penyakit.

I. Komplikasi
.Beberapa komplikasi yang dapat terjadi karena osteomyelitis
rahang bawah antara lain :
Parestesi bibir bawah unilateral karena penyebaran infeksi pada nervus
alveolaris inferior
Fraktur patologis, karena kerusakan tuang sudah sedemikian besarnya.
Bila penyakit mengenai ramus ascendens dan melibatkan kondilus, akan
terjadi deviasi kea rah sisi yang terkena.
Komplikasi yang lebih parah adalah terbentuknya thrombus yang sepsis,
sehingga dapat mengakibatkan septicemia, dan penderita dapat meninggal.

BAB 3
LAPORAN KASUS
Kasus Pertama
Osteomyelitis Lokal Dari Mandibular Pada Perawatan Gigi
Pasien laki-laki 24 tahun tanpa ada penyakit sistemik menunjuk
departemen bedah mulut dan maksillofasial, Tarbriz University of medical
Sciences, Tabriz, Iran, pada desember 2008 karena rahang sebelah kiri
sakit dan bengkak. Pasien tidak memiliki riwayat yang tidak relevan kecuali
merokok selama 5 tahun. Molar pertama rahang kiri telah di ekstraksi 5
minggu sebelum pemeriksaan. Tiga hari sebelum pemeriksaan, gigi telah
di lakukan pulpotomy menggunakan arsenik berdasarkan devitalizer pulpa
Pemeriksaan klinis menunjukan adanya nyeri yang spontan pada rahang,
nyeri tekan dan penyembuhan poket yang buruk dengan terlihat tulang
alveolar. Tidak tampak adanya fistula pada mukosa ataupun kulit yang
berdekatan. Ekstraksi soket dan tulang di sekitarnya memiliki bentuk
seperti dimakan ngengat dan tampak pembentukan sequestrum pada x-ray
konvensional dalam CT-scan.

 Osteomyelitis yang terlihat pada kasus ini di sebabkan

setelah kondensasi dari trioksi arsenic dalam ruang pulpa
dank anal gigi. Kemungkinan material melewati apeks gigi
mengikuti kondensasi berat atau mungkin penetrasi material
ke dalam jaringan peridental karena lepas atau inapropiat
sementara. Pengobatan osteomyelitis pada rahang termasuk
mengeliminasi penyebabnya, insisi dan drainase,
sequestrectomy, saucerization, dekortikasi, reseksi dari
rahang, antibiotic dan oksigen hiperbarik.

Kasus Kedua
Osteomyelitis Supuratif Kronis Pada Mandibula
seorang pria berusia 75 tahun di rujuk ke departemen
dengan riwayat lima bulan bengkak yang membesar yang
bernanah dari sinus kulit di batas kanan inferior mandibula.
Pada pemeriksaan, pasien tidak memiliki gejala, tidak panas,
dengan tekanan darah dan nadi normal dan tidak di
dapatkan lymphadenopathy regional. Tidak ada hambatan
saat membuka mulut , dan pada pemeriksaaan khusus tidak
di dapatkan parastesia di bibir bawah kanan.

Pada riwayat pengobatan pada dasarnya tidak banyak

menyokong. Pasien ini memiliki penyakit kardiovaskular
ringan, yaitu angina yang terkontrol dan hipertensi yang
dikendalikan dengan nitrolingual pumpspray (gliseril trinitrat)
dan atacand (candesartan cilexetil

Diskusi
Laporan kasus ini mendemonstrasikan jenis dari CSO,
langka namun berpotensi menyebabkan komplikasi infeksi
odontogenic kronik. Manajemen perawatan menganjurkan
kombinasi antibiotic dengan pembedahan debridement. Hal
ini sesuai dengan protocol yang di terbitkan Van Merkesteyn
et al. kim dan jang dan koorbusch.
Dalam kasus ini, pasien di berikan klondamisin per oral
selama empat minggu yang di kombinasikan dengan
debridement. Hasil nya adalah terapi pasien sukses.

Kasus Ketiga
Osteomyelitis Presenting In Two Patients : A Challenging Disease To
Manage
Kasus 1
Pada bulan Juni 2008 seorang wanita 47 tahun itu dirujuk ke departemen
Mulut dan Maksilofasial dengan rasa sakit dan bengkak berikut gigi yang
telah di ekstraksi gigi kedua kanan bawah molar oleh dokter gigi umum nya
pada bulan sebelumnya. Ekstraksi terbukti sulit dan diperlukan ulangi
suntikan anestesi lokal. Her medis sejarah adalah non-iuran dan dia telah
merokok sekitar 20 batang rokok hari untuk lima tahun terakhir dan tidak
meminum alkohol.
Scan MRI menunjukkan blush dalam rongga sumsum tulang indikatif
edema tetapi tidak memiliki bukti yang luas keterlibatan tulang. Pasien
menanggapi pengobatan dan menjadi bebas dari gejala selama enam
bulan. Pada titik ini dia lagi mengeluhkan rasa sakit dan malaise umum. A
Cone Beam CT (CBCT) menunjukkan cacat tulang di daerah LR7 / 8
kompatibel dengan kronis /berulang osteomyelitis.

 Kasus 2
Pada bulan April 2008 seorang wanita 67 tahun itu dimaksud mengeluh
dari rasa sakit di rahang bawahnya. Kondisi ini telah berlangsung selama
hampir empat bulan. Secara medis dia fi t dan baik. Sejarah
mengungkapkan bahwa pada bulan Januari 2008 ia menghadiri PDB-nya
di Norwegia untuk perawatan saluran akar dari kanan bawah pertama
molar (LR6. Dia berkonsultasi endodontist kedua yang mengira rasa sakit
itu pulpitis di berdekatan gigi (LR5) dan melanjutkan ke kedua perawatan
saluran akar. Kronis nyeri bertahan dan sebulan setelah presentasi ia
dikembangkan pembengkakan pada aspek lingual mandibula, di LR5 dan
daerah LR6 yang kemudian dikeringkan. Rasa sakit tetap buruk
dikendalikan meskipun jumlah liberal Oramorph dan MST.

 Sebuah CBCT melaporkan 'perforasi luas dari piring lingual

konsisten dengan sub-periosteal penyebaran infeksi dari
aslinya intra-osseus tempat suntikan di seluruh garis tengah
untuk mempengaruhi daerah premolar kiri. biopsi tulang
yang kompatibel dengan sclerosing kelas rendah
osteomyelitis kronis. Sebuah ulangi CBCT satu tahun
kemudian menunjukkan regenerasi mandibula dan
peningkatan dibandingkan dengan sebelumnya CBCT.

Diskusi
Osteomyelitis rahang adalah penyakit inflamasi yang jarang terjadi di
negara maju. Etiologi nya tidak di ketahui dan pada teori infeksi bakteri
(gigi), deficiency vascular (lokal endarteritis), autoimun disease atau
trauma. Kondisi yang dapat mengubah vaskularisasi tulang seperti
radiasi, keganasan, osteoporosis, osteopetrosis, dan penyakit paget
yang predisposisi untuk osteomyelitis. Penyakit sistemik seperti
diabetes, anemia dan kekurangan gizi yang menyebabkan perubahan
pertahanan terhadap osteomyelitis. Insiden penyakit ini telah menurun
secara dramatis dengan penggunaan antibiotic dan peningkatan akses
kesehatan umum untuk penduduk mendapatkan perawatan gigi. Gigi
menciptakan jalur untuk agen infeksius menyerang tulang dengan cara
karies dan penyakit periodontal. Tulang pada mulut tampak resisten
terhadap infeksi meskipun di lundungin flora mulut. Hal ini semakin
menegaskan kelangkaan mandibular mengalami osteomyelitis.

Kasus Keempat
Chronic Recurent Multifocal Osteomyelitis involving the
mandible : case report and Review of the Literature
Kasus A
Seorang gadis 8 tahun dirujuk ke Queensland Diagnostik
Pencitraan untuk penyelidikan radiografi pembengkakan di
mandibula kiri. pemeriksaan klinis mengungkapkan
pembengkakan dari otot masseter kiri dan perluasan kiri ramus
mandibula. USG daerah itu dilakukan dan normal pergoresan otot
dan vaskularitas dilaporkan. Menonjol dari permukaan ramus dari
mandibula tercatat, menunjukkan adanya tulang patologi. Sebuah
orthopantomograph diperoleh, yang ekspansi menunjukkan ramus
kiri, hilangnya pola trabekular normal dengan radiolusen tambal
sulam dan tidak adanya garis kortikal dari kanal gigi rendah.
Pemeriksaan CT menggunakan CT multislice scanner dilakukan.
ekspansi ditandai, tambal sulam sclerosis dan daerah lisis yang
jelas dalam ramus kiri, memperpanjang superior dalam proses
koronoid dan inferior ke dalam tubuh kiri ke molar pertama

 Kasus B
Seorang anak 14 tahun. orthopantomogram yang
menunjukkan penampilan yang tidak biasa di kondilus kiri.
SEBUAH multislice CT pemeriksaan kemudian dilakukan
dan mengungkapkan ditandai perluasan ramus mandibula
kiri membentang dari sudut ke kondilus dan koronoid proses.
Erosi korteks dan tulang-on-tulang reaksi periosteal terlihat
(Gambar 2b). MRI dan tulang scan mengungkapkan lesi
lebih lanjut dalam acetabulum yang tepat.

 Kasus C
Seorang gadis 12 tahun dengan nyeri rahang dan kiri nyeri
kaki. orthopantomogram menunjukkan luas perubahan
sklerotik pada mandibula anterior memperluas dari wilayah
anjing kanan ke kiri daerah molar pertama. pembentukan
tulang baru periosteal tercatat. Sebuah multislice
Pemeriksaan CT daerah menunjukkan tulang meningkat
density, perluasan bukal dan lingual kortikal piring dan
penampilan tulang-on-tulang (Gambar 2c). Sebuah bone
scan dikonfirmasi lesi lebih lanjut dalam metatarsal kaki kiri
dan kanan, acetabulum kiri dan kedelapan ruas.

 Kasus D
Seorang gadis 7 tahun. CT scan mandibula menunjukkan
peningkatan umum dalam dimensi dan tulang kerapatan
hemimandible tepat membentang dari wilayah anjing yang
tepat untuk kondilus kanan. Tulang kortikal tidak bisa
dibedakan dari tulang kanselus dan penampilan tulang-ontulang ditunjukan.

 Diskusi
CRMO di tandai dengan onset nyeri berbahaya, ekspansi tulang
lokal dan temuan radiologi sugestif osteomyelitis di beberapa
bagian dan kejadian ini terdapat pada anak kecil dan remaja.
Perjalanan penyakit melibatkan periode intermiten eksaserbasi
dan perbaika di lokasi yang berbeda selama beberapa bulan ke
tahun. Hal ini juga dapat di sertai dengan demam dan lesi kulit.
Palmoplantar pustulosis (PPP) di kaitkan dengan CRMO dalam
beberapa kasus, dan juga penyakit radang usus kronis juga
merupakan kejadian umum.
CRMO pada anak-anak mempengaruhi metaphyses dari tulang
panjang, di partikel femoral distal metaphyses. Keterlibatan satu
sisi lebi sering danketerlibatan dua sisi lebih jarang, dengan hanya
beberapa kasus yang dilaporkan. Lesi pada mandibula jarang
terjadi.
Penyebab dari CRMO masi belum di ketahui, walaupun
pemeriksaan histopatologi mengarah pada proses inflamasi, agen
penyebab infeksi. Di laporkan terdapat bakteri yang terisolasidari
lesi tunggal CRMO. Namun itu disimpulkan secara umum pada
sebuah laporan kasus yang melakukan sebuah biopsy. Tidak ada
agen infeksi yang di temukan dari kultur atau polymerase chain
reaction di penelitian besar.

TERIMAKASIH