Laporan Kasus

dr. Arwan Firmansyah

Pembimbing
dr. Aprilia Maya Putri S
PENDAHULUAN

• Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang

termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi
pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya
dicari penyebabnya.
• Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara
berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik
dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada
permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.
ANAMNESIS (Autoanamnesis)

• IDENTIFIKASI
Nama : Tn. Anas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Alamat : Kalibaru
Pekerjaan : Kru Pelayaran
Status perkawinan : Menikah
Keluhan Utama : Sesak nafas menghebat sejak + 3 hari
SMRS

Keluhan Tambahan : Nafsu makan menurun sejak + 1 bulan

SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 bulan SMRS
• Batuk berdahak, putih, darah 1
sendok teh
• Keringat malam tidak ada
• nyeri dada tidak ada
• nyeri ulu hati tidak ada
• demam tidak ada
• mual tidak ada
• muntah tidak ada
• nafsu makan menurun
• BAB biasa BAK biasa
+ 1 minggu SMRS
• sesak nafas saat melakukan
aktifitas berat
• Sesak nafas tidak dipengaruhi
cuaca, emosi, dan debu.
• Os tidur menggunakan 1 bantal
• Batuk ada disertai dahak kental
warna putih kekuningan.
• Dahak campur darah terkadang
ada banyaknya + 1 sendok teh
• Keringat malam ada
• nafsu makan menurun dan
berat badan menurun.
• Sakit kepala ada
• demam ada
+ 3 hari SMRS
• sesak nafas saat melakukan
aktifitas biasa
• sesak nafas menghebat
• tidak dapat berjalan lebih dari
50 meter
• tidak dipengaruhi cuaca, emosi,
dan debu
• lebih merasa nyaman tidur
dengan posisi menghadap
kanan
• Batuk ada disertai dahak kental
warna putih kekuningan
• Keringat malam ada, mual ada,
muntah tidak ada
• nyeri dada tidak ada, nafsu
makan menurun
RIWAYAT PENYAKIT/KEBIASAAN DAHULU

• Riwayat sakit asma disangkal.

• Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.
• Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
• Riwayat merokok ada selama 10 tahun, os mengaku berhenti 6 bulan
yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

• Riwayat penyakit keganasan disangkal
STATUS GIZI

• Diet sebelum sakit : 3 x sehari, teratur, porsi sedang

Variasi Diet
• Karbohidrat : Nasi 1/2 piring 3 x 1 hari, kadang-kadang Pempek
gandum
• Protein : Telur setiap hari, tahu dan tempe setiap hari.
• Lemak : Daging ayam 1 potong, 3 x 1 minggu.
Daging sapi jarang, 1x 6 bulan.
• Sayur : Setiap hari, sayur bayam
• Buah : 1 x 1 minggu
• Susu : jarang 1x/minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit
• Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Gizi : (BB : 45 kg, TB : 160cm)
RBW = (45/160 - 100) x 100% = 75 %
• Kesan : Status gizi kurang
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 76 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup.
• Pernapasan : 29 kali/menit, regular, thoracoabdominal
• Temperatur : 36.7 ºC
• Berat badan : 45 Kg
• Panjang badan :160 cm
KEADAAN SPESIFIK

Kulit KGB
• Warna kuning langsat • Kelenjar getah bening di
• eflorosensi (-) submandibula, leher, axilla,
• scar (+) inguinal tidak teraba Mata
• pigmentasi normal • Eksophtalmus (-)
• ikterus(-) • endophtalmus (-)
• sianosis (-) • edem palpebra (-),
• konjungtiva palpebra pucat (-)
• spider nevi (-)
• sklera ikterik (-)
• temperatur kulit dingin Kepala
• pupil isokor
• keadaan kulit lembab • reflek cahaya (+)
• Bentuk oval, simetris
• pertumbuhan rambut normal • pergerakan mata ke segala arah baik.
• ekspresi tampak sakit
• telapak tangan dan kaki pucat(-)
• warna rambut hitam
Leher
• rambut mudah rontok (-)
• deformitas (-). • Pembesaran KGB (-)
Hidung
Mulut • pembesaran kelenjar tyroid
• Bagian luar hidung tidak ada
• Sariawan (-) • JVP (5-2) cm H2O
kelainan
• septum dan tulang-tulang • pembesaran tonsil (-) • hipertrofi musculus
dalam perabaan baik • gusi berdarah (-) sternocleidomastoideus (-)
Telinga • kaku kuduk (-)
• selaput lendir dalam batas • • lidah pucat (-)
Kedua meatus acusticus
normal externus normal • lidah kotor (-)
• epistaksis (-). • pendengaran baik • atrofi papil (-)
• bau pernafasan khas(-)
• gusi bengkak (-)
 • Inspeksi
• statis : simetris kanan dan kiri
• dinamis : kanan tertinggal dari pada kiri
• retraksi : (-)
• Palpasi
• fremitus kanan kurang daripada kiri
PARU Anterior
• Perkusi
• kanan redup mulai ICS 5 redup sampai ICS 8
dan kiri sonor.
• Auskultasi
• vesikuler kanan menurun, kiri normal. Ronki
basah nyaring sedang, wheezing (-).
 • Inspeksi
• statis : simetris kanan dan kiri
• dinamis : kanan tertinggal dari pada kiri
• retraksi : (-)
• Palpasi
• fremitus kanan kurang daripada kiri
PARU Posterior
• Perkusi
• kanan redup mulai ICS 5 redup sampai ICS 8
dan kiri sonor.
• Auskultasi
• vesikuler kanan menurun, kiri normal. Ronki
basah nyaring sedang (+) kanan, wheezing (-).
 • Inspeksi
• Iktus kordis terlihat
• Palpasi
• Iktus kordis teraba
• Perkusi
jantung • Batas kanan linea sternalis dextra
• Batas kiri line midclavikula sinistra ics 5
• Batas atas ics 2
• Auskultasi
• HR = 76x/menit, mumur(-),gallop(-)

• Inspeksi
• datar, venektasi (-)
• Palpasi
• Lemas, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Abdomen • Perkusi
• Tympani, shifting dullness (-), batas paru hepar tidak dapat dinilai,
peranjakan paru tidak dapat dinilai. Nyeri ketok tidak ada.
• Auskultasi
• Bising usus normal
 Genital • Tidak di Periksa

• Ekstremitas atas
• Palmar eritem (-), nyeri sendi (-), gerakan
bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ektremitas • Ekstremitas bawah
• Nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-),
jaringan parut (-), pigmentasi (-), telapak
kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Pemeriksaan Penunjang
• DIAGNOSIS SEMENTARA
Suspek Efusi Pleura e.c TB Paru + anemia

• DIAGNOSIS BANDING
Suspek Efusi Pleura e.c pneumonia
Suspek Efusi Pleura e.c Keganasan
Suspek Efusi Pleura e.c CHF
RENCANA TERAPI di anjurkan
• Non Farmakologi
Istirahat
Konsultasi gizi

• Farmakologi
Ambroxol Tablet 3 x 30mg
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
RENCANA EDUKASI
• Berhenti merokok

RENCANA PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan Rontgen Thoraks A/P (rujuk RS)
• Pemeriksaan Rontgen Thoraks Lateral (rujuk RS)
• Pemeriksaan Patologi Anatomi Cairan Efusi (rujuk RS)
• PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functional : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH