PERDARAHAN

PADA HAMIL MUDA

Dr. H. Triono Eddy, SpOG, MMKes
Disampaikan pd
PKB Penanganan Terkini Kedaruratan Medik I
di RS. Prasetya BundaTasikmalaya
tgl 18 Februari 2012
PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA
Definisi : Perdarahan yang terjadi pada kehamilan usia
kurang dari 20 minggu

Terdiri dari :
I. Abortus
II. Mola Hidatidosa
III. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
 Emergensi Obstetri

Antepartum Intrapartum Postpartum

Perdarahan Atonia Uteri
Tali Pusat Menumbung
Abortus
Laserasi Jalan Lahir
Ruptur Uteri
KET
Distosia Bahu Retensi atau sisa
Mola Hidatidosa plasenta

Plasenta Previa Eklampsi

Solusio Plasenta Infeksi Puerperalis

Eklampsi/ Preeklampsi
3
I. ABORTUS
Perdarahan pada kehamilan muda atau abortus per
definisi adalah perdarahan yang terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 20 minggu (5 bulan ) atau janin
kurang dari 500 gram.
Angka kejadian : 25 %
Secara garis besar menurut usia kehamilan, terdiri atas:
 Perdarahan pada usia kehamilan 0 - 12 minggu (trimester
I).
 Perdarahan pada kehamilan 12 - 20 minggu (trimester II).
Penyebab
 Gangguan kromosom.
 Gangguan hormonal.
 Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC
(Toksoplasma,Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes virus tipe 1 atau
2), penyakit akibat hubungan seksual, penyakit infeksi umum seperti
malaria dll.
 Kelainan alat genitalia seperti terdapat tumor kandungan (mioma
uteri), kelainan padaaa mulut rahim (cervical incompetence).
 Terdapat antibodi antikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan
darah di belakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin
karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut.
 Cacat bawaan berat pada janin.
 Penyakit metabolk- endokrin seperti kencing manis.
 Gejala Klinis
Usia Kehamilan < 20 minggu

Klinis Perdarahan Nyeri/mules Pembukaan

Abortus ostium
Imminens Sedikit Tidak Ada Tertutup
Insipiens Sedikit Ringan Terbuka/ teraba
ketuban
Inkomplit Banyak Berat/ hebat Terbuka teraba
jaringan
Komplit Sedikit Tidak ada Tertutup

6
PENATALAKSANAAN
Tanpa komplikasi : Puskesmas / DTP
Dg komplikasi : RS
Prinsip Pengelolaan :
- Lihat kondisi umum
- Tingkat klinis abortus
- Ada tidaknya kpenyulit
Tindakan :
- Teruskan kehamilan
- Terminasi kehamilan :
> Langsung kuretase
> Pengobatan penyulit dulu, baru kuretase
II. MOLA HIDATIDOSA
Definisi :
PU mengalami pengeluaran spontan sebelum kehamilan
20 minggu ( molar abortion )
Pemeriksaan USG : “Snow storm” “Theca luteincyst”
yang dapat menyebabkan pembesaran ovarium bilateral.
Perdarahan pervaginam yang terjadi sering
memperlihatkan adanya gelembung mola (gelembung
mola adalah villi chorialis yang mengalami degenerasi
hidropik)
Dx pasti MH.
Definisi
 Kehml abnormal berupa tumor jinak yang terbentuk akibat
kegagalan pembentukan janin
 Istilah hamil anggur digunakan karena bentuk bakal janin tersebut
mirip dengan gerombolan buah anggur
 Penyakit yang berasal dari kelainan pertumbuhan calon
plasenta(trofoblas plasenta) dan diserai dengan degenerasi kistik
villi serta perubahan hidropik
 Trofoblas adalah sel pada bagian tepi ovum (sel telur) yang telah
dibuahi dan nantinya akan melekat di dinding rahim hingga
berkembang menjadi plasenta serta membran yang memberi
makan hasil pembuahan
 Penyebab penyakit ini belum diketahui pasti, namun diduga karena
kekurangan gizi dan gangguan peredaran darah rahim.
Definisi
 Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh
berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak
cairan sehingga menyerupai buah anggur
 Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus
korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal
akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan
tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah
anggur.
 Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi
kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik.
Mola hidatidosa adalah kelainan villi chorialis yang terdiri dari berbagai
tingkat proliferasi tropoblast dan edema stroma villi.
Mola hidatidosa adalah pembengkakan kistik, hidropik, daripada villi
choriales, sdisertai proliperasi hiperplastik dan anaplastik epitel chorion.
Tidak terbentuk fetus
Etiologi
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara
pasti, namun faktor penyebabnya adalah :
a.Faktor ovum : ovum memang sudah patologik
sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.
b.Imunoselektif dari tropoblast
c.Keadaan sosio-ekonomi yang rendah
d.Paritas tinggi
e.Kekurangan protein
f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
Patofisiologi
 Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi :
a. Komplet (klasik)  janin (-)
b. Inkomplit / Parsial  disertai janin atau bagian janin.

 Teori missed abortion.

Mudigah mati pada keh 3 – 5 mgg  gg pered drh  terjadi penimbunan cairan
masenkim dari villi  Tbt gelembung-gelembung.
 Teori neoplasma dari Park.
Sel-sel trofoblast abnorm & berfungsi abnorm  terjadi reabsorbsi cairan yang
berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung.
 Studi dari Hertig
Mola hidatidosa semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai
degenerasi awal atau tdk adanya embrio komplit pada minggu ke 3-5  Adanya
sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan
trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan
Gambaran Klinis
a. Amenore dan tanda-tanda kehamilan
b. Perdarahan pervaginam berulang 
Drh wrn coklat / kdg keluar gelembung mola.
c. Pembesaran uterus lbh besar dari usia kehml
d. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak
terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar
e. setinggi pusat atau lebih.
Diagnostik
a. Lab : beta hCG : kadar beta hCG drh/urin meningkat
b. Uji Sonde : Test Acosta Sison
- sonde dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke kanalis
servikalis dan kavum uteri
- Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik
sedikit, bila tetap tidak ada tahanan  mgk mola
c. Foto rontgen abdomen : tidak terlihat tilang-tulang janini
(pada kehamilan 3 – 4 bulan
d. USG : gb badai salju (snow flake pattern) dan janin (-)
e. Foto thoraks : gb emboli udara
f. Pem T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis
Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

1. Evakuasi Jaringan Mola

2. Perbaikan Keadaan Umum  Transfusi, Anti hipertensi, Anti
konvulsi
a. Vakum Kuret
b. Histerektomi Total
3. Profilaksis
a. Histerektomi Total
b. Kemoterapi
4. Follow Up 
1. Tidak boleh hamil, minimal ! Tahun
2. Monitoring : Lab. B-HCG
3. Perhatikan : Tanda-tanda HBES (History – Bleeding –
Elargement – Sickness)

15
III. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Definisi : keh ektopik adalah kehml yg tempat
implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehml di luar
tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim
Kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan
ektopik yang mengalami abortus / ruptur pada
dinding tuba
Pembagian menurut lokasi
a. Kehamilan ektopik tuba  pars interstisialis (2%),
isthmus (12%), ampulla (80%), infundibulum +
fimbria.(%)
b. Kehamilan ektopik uterus: kanalis servikalis,
divertikulum, kornu, tanduk rudimenter.
c. Kehamilan ektopik ovarium
d. Kehamilan ektopik intraligamenter
e. Kehamilan ektopik abdominal
f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus
Kehamilan Tuba
Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah
di tuba  ok adanya hambatan perjalanan ovum yang
telah dibuahi ke kavum uteri
Penyebab :
a) Adanya sikatrik pada tuba
b) Kelainan bawaan pada tuba
c) Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh
hormonal
Faktor Risiko
 Faktor tuba : Risiko meningkat 5 – 10 x lipat pada :
- Riwayat salfingitis - Perlekatan lumen tuba
- Kelainan anatomi tuba - Pasca rekonstruksi tuba
- R/operasi pada tuba falopii termasuk pasca tubektomi
- Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik
 Kelainan zygote
 Faktor ovarium
- Migrasi Eksterna Hormon eksogen
Keh yg terj pd px dg kontrasepsi oral yang hanya mgd
progestin (Progestin-only pill)  efek relaksasi otot polos
progesteron
- Faktor AKDR - Riwayat abortus yang sering terjadi
Gejala
Nyeri panggul atau abdomen
- Nyeri unilateral atau bilateral
- Terlokalisir atau menyebar
- Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu
Perdarahan
- Perdarahan uterus abnormal (berupa bercak perdarahan )
terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya
sebagian desidua.
Amenorea
 “Desidual cast”─ 5 – 10% kasus kehamilan ektopik
mengeluarkan ”desidual cast” yang sangat menyerupai hasil
konsepsi.
Tanda
Abdomen tegang ─ Rasa tegang abdomen yang
“generalized” atau “localized” terdapat pada 80% kasus
KET
Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa)
terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.
Masa adneksa ─ Masa unilateral pada adneksa dapat
diraba pada ⅓ sampai ½ kasus KE. Kadang-kadang
dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi
(hematocele)
Perubahan pada uterus ─ Terdapat perubahan-
perubahan seperti pada kehamilan normal.
Pemeriksaan Penunjang
Lab : Hematokrit Tergantung pada populasi dan derajat
perdarahan abdominal yang terjadi. Sel darah putih
Sangat bervariasi dan sering terlihat adanya leukositosis.
Tes kehamilan Pada kehamilan ektopik hampir 100%
menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif. Pada
kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG
meningkat 2 kali lipat setiap dua hari. 2/3 kasus
kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan
titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya
menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang
normal.
Pemeriksaan Khusus
D & C ─ Dilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada kasus
dimana pasien tak menghendaki kehamilan. Bila hasil
kuretase hanya menunjukkan desidua, maka kemungkinan
adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.
Laparotomi ─ Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik
terganggu dengan gangguan hemostasis (tindakan diagnostik
dan definitif).
Kuldosintesis ─ Memasukkan jarum kedalam cavum
Douglassi transvaginal untuk menentukan ada atau tidak
adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak perlu
dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal
sudah dapat ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.
USG
Kantung kehamilan (gestational sac) intrauterine terlihat
sebagai “double-ring” yang menggambarkan desidua dan
selaput amnion.
Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya penebalan
dan reaksi desidua pada endometrium.
Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua
sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter
sehingga disebut sebagai “pseudogestational sac” yang
kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung
kehamilan yang sebenarnya.
Patofisiologi
 Pada sebagian besar kasus, kehamilan ektopik berakhir pada kehamilan 6
– 10 minggu melalui beberapa cara : Abortus Tuba atau Ruptura Tuba

 Abortus Tuba :
- Terjadi pada 65% kasus
- Lokasi fimbriae dan ampula
- Perdarahan kecil berulang pada tuba menyebabkan lepasnya dan
yang diikuti dengan kematian hasil konsepsi.
- Perjalanan selanjutnya adalah : Absorbsi lengkap secara spontan.
- Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menuju
cavum peritoneum.
- Absorbsi sebagian  shg tdp konsepsi yang terbungkus bekuan darah
yg menyebabkan distensi tuba  Pembentukan “tubal blood mole”.
 RUPTURA TUBA
- Terjadi pada 35% kasus
- Sering terjadi di Pars isthmika & pars ampularis
- Terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu
- Ruptura pars isthmica dpt terjadi pd usia kehamilan yg lebih awal.
- Ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual
- Bila ruptur pd sisi mesenterik tuba, mk dpt terj hematoma lig latum.
- Pada pars interstitisialis, ruptura dpt terj pd usia keh yg lbh “tua” dan
menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.

 Kehamilan Abdominal Sekunder

- Suatu keadaan yang sangat jarang terjadi
- Ovum yang keluar dpt terus berkembang
- Trofoblas melekat pada organ abdomen.
- Kehamilan dapat mencapai aterm atau mati dan menjadi litopedion.
Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik

1. Perbaikan keadaan umum

1. Airway
2. Transfusi
2. Terapi Definitif :
1. Operatif 
1. Laparoskopi
2. Laparotomi 
Salpingostomi, Salpingotomi,
Salpingektomi
2. Medikal  Methotrexate

27
Penanganan
Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung
kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi
longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan
pemencetan agar kantung kehamilan keluar dari luka
insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali.
Laparoskop : untuk mengamati tuba falopii dan bila
mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan
kantung kehamilan dihisap keluar tuba.
Injeksi methrotexate
Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan
kecil serta kadar β-hCG rendah maka dapat diberikan
injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan
harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau
diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.
Syarat pemberian MTX : Ukuran kantung kehamilan < 4
cm Keadaan umum baik (“hemodynamically stabil”)
Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baik
Keberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik
bila : Masa tuba < 3.5 cm Usia kehamilan < 6 minggu
Janin mati Kadar β-hCG < 1500 mIU/ml
Kontraindikasi pemberian Methrotexate :
- Laktasi
- Status Imunodefisiensi
- Alkoholisme
- Penyakit ginjal dan hepar
- Diskrasia darah
- Penyakit paru aktif
- Ulkus peptikum
Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan
pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif.
Bila perlu lakukan “second look operation”.
Prognosis
PROGNOSIS 60% pasien pasca kehamilan ektopik
akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko
berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita
normal 1%).
Pada mereka yang menjadi hamil lakukan
pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan
intrauterin dengan TVS pada minggu ke 6 – 8.
TERIMA KASIH